Предупреждение декомпенсации кровообращения у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой существенную и во многом не решенную клиническую проблему. Среди всех пациентов, госпитализированных в кардиологические или кардиореанимационные отделения по неотложным показаниям в связи с симптомами выраженной сердечной недостаточности (СН), лица с ранее диагностированной ХСН составляют 75–80 %. После перенесенного эпизода декомпенсации кровообращения в течение последующих 6 мес повторно госпитализируется до 50 % таких пациентов, в том числе не менее 2 раз – до 16 %. Смертность таких больных в течение 30 дней с момента госпитализации составляет, по различным данным, 5–10 %, в течение 6 мес после выписки из стационара – 15–28 % и до 50 % – в течение ближайшего года. Наконец, стационарное лечение таких пациентов требует значительных финансовых затрат, доля которых составляет 61–75 % в общей структуре расходов на лечение ХСН. Вышеизложенное демонстрирует актуальность лечебной стратегии, направленной на поддержание стабильного клинико-гемодинамического состояния пациентов с ХСН в течение как можно более длительного времени, и, предполагающей, следовательно, снижение риска их повторных госпитализаций.

I. Этиотропное лечение. Хотя возможности этиотропных мер воздействия, с точки зрения устранения либо замедления прогрессирования уже развившейся ХСН, достаточно ограничены, существуют категории пациентов, у которых воздействие на предполагаемый каузальный фактор, лежащий в основе несостоятельности насосной функции сердца, может способствовать радикальному улучшению прогноза больного, вплоть до устранения ХСН как таковой. Сюда относятся клапанное протезирование при органических клапанных пороках, перикардэктомия при констриктивном перикардите, реваскуляризация левого желудочка (ЛЖ) у больных с ишемической болезнью сердца при условии наличия достаточной массы гибернированного миокарда, аневризмэктомия, восстановление синусового ритма (либо абляция атриовентрикулярного узла с последующей имплантацией пейсмейкера) при персистирующих суправентрикулярных тахиаритмиях.

II. Контроль факторов, способствующих гемодинамической декомпенсации. Вышеуказанное предполагает, во-первых, адекватное контролируемое лечение сопутствующих клинических состояний, усугубление/дестабилизация которых у пациентов с ХСН, как правило, сопровождается возрастанием риска декомпенсации кровообращения. С этих позиций, в частности, большое значение имеют вторичная медикаментозная профилактика острых коронарных синдромов и пароксизмальных нарушений ритма, контроль гликемии у больных с сахарным диабетом, лечение анемии, профилактика обострений хронического обструктивного заболевания легких, мониторинг азотвыделительной функции у пациентов с хронической болезнью почек, контроль/коррекция функции щитовидной железы у пациентов с заболеваниями последней. Во-вторых, необходимо приложить все усилия к соблюдению пациентом стандартных медицинских рекомендаций, касающихся питания и самоконтроля волемического статуса (ограничение потребления соли до 3 г в сутки, жидкости до 1,5–2,0 л в зависимости от функционального класса (ФК) СН, систематический контроль массы тела на домашних весах), образа жизни (регулярная умеренная физическая активность, противогриппозная иммунизация, контракцепция, ограничение приема алкоголя до 20 г этанола в сутки либо его полное исключение и др.), а также режима поддерживающего приема фармпрепаратов. В третьих, необходимо исключить возможность ятрогенных воздействий, повышающих у пациентов с ХСН риск декомпенсации сердца и усугубления застойных явлений. Это, в частности, касается нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, трициклических антидепрессантов, антиаритмических препаратов I класса, а также массивной инфузионной терапии в отсутствие неотложных показаний к ней (кровопотеря/гиповолемия).

III. Медикаментозное лечение. Синдромальную фармакотерапию ХСН следует рассматривать как "ядро" профилактики декомпенсационного состояния у таких пациентов.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В мультицентровом исследовании SOLVD-Treatment (1991) применение эналаприла в течение 3 лет наряду с достоверным уменьшением смертности пациентов с симптомной ХСН обусловливало снижение госпитализаций по поводу декомпенсации на 30 %. По данным метаанализа 5 крупнейших рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при ХСН и при постинфарктной систолической дисфункции ЛЖ, охватившего в общей сложности 12 763 пациента, длительное применение данного класса препаратов ассоциируется с высокодостоверным (Р<0,001) снижением риска смерти от любых причин на 20 %, реинфаркта – на 21 %, а также риска госпитализаций по поводу усугубления СН – на 33 %. При сравнении влияния различных доз ИАПФ лизиноприла на показатели клинического прогноза ХСН (исследование ATLAS, 2000) оказалось, что применение высоких (30–35 мг/сут) доз данного препарата не имело достоверного преимущества перед низкими его дозами (2,5–5 мг/сут) в снижении смертности пациентов, однако было сопряжено с достоверным, на 24 %, снижением риска госпитализации больных в связи с усугублением СН.

Таким образом, длительное лечение ИАПФ больных с ХСН оказывает отчетливое превентивное влияние на частоту их госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения, выраженное даже в большей мере, чем их редуцирующее влияние на смертность таких пациентов.

Бета-адреноблокаторы. Длительное применение b-адреноблокаторов (b-АБ), назначаемых в дополнение к базисной терапии ИАПФ и диуретиком, рекомендовано Европейским обществом кардиологов (ЕОК) в качестве стандартного подхода в лечении клинически выраженной (II–IV ФК по NYHA) ХСН, поскольку позволяет улучшать долгосрочную выживаемость таких пациентов. Наряду с этим, длительный прием трех из четырех рекомендованных для этой цели b-АБ (бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат ретард) сопряжен и со снижением риска госпитализаций таких пациентов по поводу декомпенсации кровообращения на 28–36 % (по данным мультицентровых исследований CIBIS II, COPERNICUS и MERIT-HF, соответственно). Превентивный эффект четвертого b-АБ – небиволола – в отношении госпитализации пациентов с ХСН наблюдали в исследовании SENIORS (2005) при применении его максимальной (целевой) дозы – 10 мг/сут.

Антагонисты альдостерона. Назначение на длительный срок любого из двух представителей класса антагонистов альдостерона – спиронолактона или эплеренона (в целевых суточных дозах соответственно 25–50 и 50 мг) – рекомендовано экспертами ЕОК (2008) у пациентов с ХСН III–IV ФК по NYHA и фракцией выброса (ФВ) ЛЖ 35 % и меньше, уже получающих оптимальные дозы ИАПФ и b-АБ. Данный подход основан на результатах, прежде всего, мультицентрового исследования спиронолактона при тяжелой ХСН (RALES, 1999) и в определенной мере – на данных многоцентрового испытания эплеренона у пациентов с СН после инфаркта миокарда (EPHESUS, 2003). В первом из названных исследований спиронолактон, наряду со снижением смертности на 30 %, в той же мере (то есть, на те же 30 %) обусловливал и уменьшение риска госпитализаций в связи с декомпенсацией гемодинамики, а в исследовании EPHESUS применение эплеренона сопровождалось снижением риска госпитализаций по аналогичным мотивам на 15 %.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Как известно, в настоящее время перечень антагонистов рецепторов ангиотензина II, имеющих четкие доказательства клинической полезности при ХСН, ограничен двумя средствами – кандесартаном и валсартаном. Помимо улучшения показателей сердечно-сосудистого прогноза, продемонстрированного в их масштабных испытаниях при ХСН (программа CHARM, 2003, исследование ValHeFT, 2001), оба указанных препарата показали способность снижать количество госпитализаций в связи с усугублением СН – как в случае их назначения вместо ИАПФ при непереносимости последних (кандесартан), так и в случае присоединения антагонистов рецепторов ангиотензина II к стандартной терапии ХСН (кандесартан, валсартан).

Дигоксин. У пациентов с ХСН и постоянной тахисистолической формой фибрилляции предсердий дигоксин традиционно рассматривается в качестве стандартного средства контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ), причем в настоящее время – сочетании с b-АБ. Клиническая целесообразность вышеозначенного применения дигоксина для контроля ЧСЖ – прежде всего с позиций профилактики декомпенсации кровообращения – основана исключительно на мнении экспертов, поскольку проведение подобного рода плацебо-контролируемых испытаний невозможно по этическим соображениям.

У пациентов с симптомной ХСН и синусовым ритмом применение дигоксина не влияет на прогноз выживания, однако достоверно снижает риск госпитализаций по поводу декомпенсации гемодинамики (исследование DIG, 1997), в связи с чем рекомендовано в случаях, когда сохраняются симптомы СН (II–IV ФК по NYHA) на фоне оптимизированных доз нейрогуморальных антагонистов (ИАПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, b-АБ, антагонистов альдостерона).

Диуретики. Длительный прием диуретиков рассматривается как средство стандартной терапии всех пациентов с ХСН и явлениями задержки жидкости или со склонностью к таковой (ЕОК, 2008). Данная рекомендация основана на согласованном экспертном мнении о том, что такая терапия должна способствовать снижению риска госпитализаций в связи с гемодинамической декомпенсацией, поскольку проведение соответствующих плацебо-контролируемых исследований по этическим мотивам невозможно.

В нескольких исследованиях сравнительного характера (наиболее крупное – TORIC, 2002) было показано, что продолжительный прием торасемида пациентами с ХСН сопровождался существенно более низкой (от 2–6 раз) частотой их госпитализаций в связи с усугублением симптомов СН по сравнению с приемом фуросемида. Методологическим ограничением вышеупомянутых исследований является их открытый (не плацебо-контролируемый) характер.

IV. Немедикаментозные методы лечения

Ресинхронизирующая электростимуляция сердца (РЭКС). Использование постоянной РЭКС у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ 35 % и меньше и выраженной ХСН (III–IV ФК по NYHA, несмотря на оптимальную стандартную медикаментозную терапию) при условии удлинения комплекса QRS 120 мс и больше рекомендовано ЕОК с целью улучшения прогноза их выживаемости и уровня госпитализации. В мультицентровом исследовании СARE-HF применение РЭКС в течение 5 лет у вышеуказанной категории больных ассоциировалось со снижением смертности от любых причин на 36 %; при этом превентивный эффект РЭКС в отношении госпитализаций в связи с усугублением симптоматики СН был еще более выраженным – снижение риска на 48 %.

Физические тренировки и обучающие программы. По данным систематизированного обзора и метаанализа соответствующих ограниченных исследований, улучшение физического состояния пациентов с гемодинамически стабильной ХСН путем регулярных, методологически выверенных (на первом этапе – под наблюдением специалиста) тренировок на фоне стандартной фармакотерапии способно улучшать их выживаемость, показатели качества жизни, а также достоверно снижать риск повторных госпитализаций. В последних рекомендациях ЕОК подчеркивается терапевтическая роль программ физической реабилитации, инициируемых после перенесенного сердечно-сосудистого осложнения либо эпизода декомпенсации у больных с ХСН.

Перспективным подходом к профилактике эпизодов декомпенсации у пациентов с ХСН являются также программы их обучения, концентрирующиеся на методах самоконтроля клинического состояния / волемического статуса, модификации образа жизни и активного контакта с медперсоналом в амбулаторных условиях. Так, по данным метаанализа 6 соответствующих клинических исследований, обучение в сочетании с активным наблюдением пациентов не влияло на их смертность по сравнению с группой контроля, в течение 6 мес, однако вдвое снижало риск госпитализаций по поводу ХСН [15]. Сочетание обучения пациентов с их физическими тренировками также не влияло на общую смертность, однако позволило в значительной мере (на 73 %, р=0,01) снизить риск их госпитализаций в связи с усугублением проявлений СН (J. Austin и соавт., 2005). Наряду с этим, в многоцентровом рандомизированном исследовании СОАСН (2007) "интенсивный" подход к обучению и консультированию амбулаторных пациентов с ХСН по сравнению с соответствующим стандартным (то есть, оговоренным действующими рекомендациями) подходом сопровождался снижением смертности от любых причин в течение 18 мес наблюдения на 15 %, однако, вопреки ожиданиям, не повлиял на их уровень госпитализации в течение данного периода. Вместе с тем, необходимость дальнейшего клинического изучения эффективности программ обучения/консультирования больных с ХСН, не ставит под сомнение требование более широкого внедрения этого, безусловно, полезного подхода в кардиологическую практику.

Итак, данные современной доказательной медицины предоставляют клиницисту-кардиологу достаточно широкий спектр терапевтических возможностей, позволяющих снизить риск декомпенсации кровообращения у пациентов с уже диагностированной ХСН. Вопрос полноценной реализации упомянутых возможностей лежит как в сфере совершенствования индивидуальной подготовки врачей, так и улучшения организации здравоохранения в целом, что является отдельной темой для обсуждения.

Литература

Л.Г. Воронков.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо