Основні принципи лікування серцевих аритмій у вагітних.

Лікування порушень серцевого ритму у вагітних жінок є однією з основних проблем акушерської кардіології у зв’язку з тератогенною, ембріо- і фетотоксичною дією багатьох антиаритмічних препаратів [2, 4, 5, 8, 10].

Основними принципами лікування порушень серцевого ритму у вагітних є:

Крім того, враховуючи патогенетичні особливості розвитку аритмії у вагітних, лікування вагітних з порушеннями серцевого ритму має бути спрямоване на:

Згідно із сучасними уявленнями при необхідності призначення антиаритмічних засобів у вагітних вибір препарату повинен ґрунтуватися на інформації про його терапевтичні властивості та безпечність з урахуванням терміну гестації та впливу на перебіг вагітності [8, 10].

При призначенні антиаритмічних препаратів необхідно враховувати їх дію на тонус і скоротливу здатність матки, а також можливу тератогенну, ембріо- і фетотоксичну дію.

У разі, коли немає альтернативи, препарат, який може допомогти жінці, призначають незалежно від його потенційної негативної дії на плід [1, 3, 6, 7].

Абсолютно безпечних антиаритмічних препаратів немає, тому призначати їх вагітним необхідно тільки для лікування клінічно значущих порушень ритму [9].

Використанню препаратів можуть передувати нефармакологічні засоби, які включають: лікувально-охоронний режим, психорелакс та аерофітоіонотерапію, стимуляцію вагусних рефлексів, а також заходи, які дозволяють нормалізувати тонус вегетативної нервової системи, обмін електролітів, – застосування солей калію, магнію і седативних рослинних засобів.

Згідно із сучасними класифікаціями виділяють чотири класи антиаритмічних засобів.

I клас – мембраностабілізуючі – блокують "швидкі" натрієві канали, що приводить до зменшення швидкості деполяризації, збільшення тривалості потенціалу дії і рефрактерного періоду, пригнічення автоматизації. I клас поділяється на три підгрупи:

1а – препарати, які мають проміжну тривалість дії на натрієві канали (2–5 с) – хінідин, новокаїнамід, дизопірамід, етмозин та етацизин;

1b – препарати короткочасної дії – лідокаїн, мексилетин;

1с – мають найбільш тривалу дію на натрієві канали – пропафенон.

II клас – b-адреноблокатори.

III клас – препарати, що сповільнюють процес реполяризації – аміодарон, соталол.

IV клас – антагоністи кальцію.

Лікування деяких видів аритмій

Аритмії, які не потребують спеціального медикаментозного лікування і застосування антиаритмічних медикаментів: синусова брадикардія (частота скорочень серця (ЧСС) 40–60 за 1 хв без порушень гемодинаміки); атріовентрикулярна блокада I ступеня, синоаурикулярна блокада I ступеня, ритм атріовентрикулярного з’єднання з ЧСС 60–90 за 1 хв, поодинока екстрасистолія (до 350 за добу), блокада ніжок пучка Гіса. Такі хворі потребують спостереження у кардіолога (ЕКГ у динаміці 3–4 рази за вагітність, ехокардіографія, холтерівське моніторування ЕКГ), призначення седативних засобів (екстракт валеріани, магне-В6), проведення психотерапії, лікувальної фізкультури, усунення провокуючих факторів та причин, що викликають аритмію.

Усі порушення серцевого ритму, які мають гемодинамічні ознаки, або негативно впливають на стан хворої, потребують спеціального лікування.

Синусова тахікардія – лікування основного захворювання, усунення провокуючих факторів; седативна терапія. При значній синусовій тахікардії ефективним є верапаміл (40 мг 3 рази на добу) та b-адреноблокатори – метопролол у невеликих дозах (12,5–25 мг 2 рази на добу).

Синусова брадикардія – у здорових жінок при ЧСС більше 50 за 1 хв – спеціального лікування не потребує. При значній брадикардії призначають белоїд, еуфілін, які мають короткочасну симптоматичну дію. При тяжкій брадикардії (менше 40 за 1 хв – електрокардіостимуляція).

Пароксизмальна тахікардія

Надшлуночкова тахікардія іноді припиняється спонтанно. Допомагає стимуляція блукаючого нерва (масаж ділянки каротидного вузла, самочинні рвотні рухи, затримка дихання з натугою). При неефективності використовують b-адреноблокатори, верапаміл, новокаїнамід під контролем ЧСС і рівня артеріального тиску.

Швидше і надійніше діє внутрішньовенне введення пропранолону (5 мл 0,1-процентного розчину), або верапамілу (ізоптину) – 2–4 мл 0,25-процентного розчину або новокаїнаміду (5–10 мл 10-процентного розчину). Препарати необхідно вводити повільно; при значній гіпотонії перед введенням новокаїнаміду призначають 0,3–1 мл 1-процентного мезатону.

В умовах стаціонару першим протиаритмічним заходом вважається внутрішньовенне крапельне введення поляризуючого розчину (2–4 г хлориду калію, 8 од. інсуліну, 200–300 мл 10-процентного розчину глюкози) з додаванням невеликої дози серцевих глікозидів (дигоксин 0,25–0,50 мг).

При неефективності медикаментозної терапії використовують електричні методи лікування – стравохідну електричну кардіостимуляцію та синхронізовану кардіоверсію.

Шлуночкові тахікардії потребують ургентної стаціонарної допомоги. Препаратом вибору є лідокаїн (100 мг внутрішньовенно, а потім довготривало крапельно 300 мг); використовують також новокаїнамід, калію хлорид. Найбільш ефективним методом лікування шлуночкової тахікардії є електрична кардіоверсія.

Екстрасистолія.

При нечастих поодиноких екстрасистоліях не потрібно призначати спеціальні протиаритмічні препарати. Достатньо уникати факторів, що провокують порушення ритму, лікування основного захворювання та використання легких седативних засобів.

При екстрасистоліях, що виникають на фоні брадикардії, можна призначити белоїд, краплі Зеленіна; при тахікардії – підбирають протиаритмічні препарати, починаючи з невеликих доз.

Найбільш ефективними при надшлуночковій аритмії є верапаміл (40–80 мг 3–4 рази на добу), пропраналол (10–40 мг 2–3 рази на добу) або інші b-адреноблокатори (метопролол, бісопролол та ін.), хінідин (200 мг 3 рази на добу).

При шлуночкових екстрасистоліях призначають один із антиаритмічних препаратів: етмозин (25–100 мг 3–4 рази на добу), етацизин (50 мг 2–4 рази на добу), пропафенон (300– 400 мг на добу), мексилетин (200 мг 3–4 рази на добу), новокаїнамід (250–500 мг 3–4 рази на добу), дифенін, який особливо показаний при інтоксикації серцевими глікозидами (100 мг 2– 4 рази на добу).

Аміодарон, який є ефективним і при суправентрикулярних, і шлуночкових екстрасистоліях, призначають лише за неефективності інших протиаритмічних засобів.

При небезпечних для життя шлуночкових екстрасистоліях (частих, групових, політопних, ранніх) лікування слід проводити лише за умов стаціонару. Препаратами вибору в таких випадках є лідокаїн, який вводять внутрішньовенно 100–200 мг з продовженням крапельного введення у вигляді тривалої інфузії (до 600–800 мг на добу), і поляризуюча суміш (хлориду калію 2–4 г, інсуліну 8 од., 10 % глюкози 200 мл).

Фібриляція передсердь (миготлива аритмія) потребує, перш за все, лікування основного захворювання, що обумовлює порушення серцевого ритму. При цьому надзвичайно важливо знизити ЧСС до 70–80 за 1 хв.

При довготривалій миготливій аритмії призначають дигоксин у таблетках, дизопірамід (0,1–0,2 г 2–3 рази на добу); при необхідності з доданням малих доз b-адреноблокаторів або верапамілу (під контролем ЧСС!), препарати калію і антикоагулянти або антиагреганти; при неефективності – електроімпульсну терапію.

Пароксизм миготливої аритмії можна перервати внутрішньовенним введенням розчину верапамілу або новокаїнаміду.

При тріпотінні передсердь – електроімпульсна терапія розрядом 200–400 Вт/с.

При блокадах провідних шляхів різного рівня необхідно проводити лікування основного захворювання та виключати медикаменти, що погіршують атріовентрикулярну провідність.

При атріовентрикулярній блокаді I ступеня антиаритмічні препарати не призначають. При блокаді II ступеня проксимального типу – атропін, еуфілін. При дистальних блокадах, блокадах III ступеня с нападами Морганьї–Адамса–Стокса – електрокардіостимуляція з використанням апарата штучного водія ритму.

При блокаді ніжок пучка Гіса, не пов’язаній із захворюванням серця, антиаритмічне лікування не потрібне.

Дисфункція (слабкість) синусового вузла – лікування основного захворювання. Протипоказані – симпатоміметики і протиаритмічні засоби, оскільки вони посилюють тахі- або брадикардитичний синдром.

Синдром WPW. Якщо він не супроводжується нападами пароксизмальної тахікардії, лікування не потребує.

Вторинна профілактика пароксизмів аритмії

При необхідності профілактичної терапії засобами першої лінії є дигоксин, b-адреноблокатори.

Великий досвід застосування дигоксину у вагітних свідчить про його безпечність протягом вагітності порівняно з іншими антиаритміками.

Пропранолол і метопролол ефективніші і безпечніші, але їх слід уникати в першому триместрі. Серед відомих несприятливих дій b-адреноблокаторов, а саме: брадикардія, гіпотензія, гіпоглікемія, передчасні пологи, погіршення маточно-плацентарного кровообігу, найчастіше зустрічаються метаболічні порушення і затримка росту плода. Проте є великі дослідження, які показали, що частота ускладнень при використанні b-адреноблокаторів ідентична такій при плацебо. Пропранолол при застосуванні в першому триместрі затримує внутрішньоутробний ріст плода. Кардіоселективні b-адреноблокатори безпечніші, оскільки менше впливаючи на периферичну вазодилатацію і тонус матки, мають велику ефективність і тривалість дії.

Можна використовувати і антиаритмічний засіб ІІІ класу соталол, який належить до неселективних b-адреноблокаторів без внутрішньої симпатоміметичної та мембраностабілізувальної (160 мг/добу) активності. Він успішно використовується при інших порушеннях ритму (фібриляція передсердь і шлуночкові аритмії) при вагітності. Досвід його застосування недостатній, тому призначення його повинне бути строго за показаннями і в мінімально-ефективних дозах.

Флекаїнід належить до препаратів, протипоказаних при вагітності, і застосування його при суправентрикулярних порушеннях ритму недоцільно.

Пропафенон – протипоказаний до застосування в першому триместрі вагітності.

Хінідин є відносно добре переносним препаратом, але з ним пов’язують ряд несприятливих ефектів: тромбоцитопенію у плода, токсичну поразку 8-ї пари черепномозкових нервів.

Прокаїнамід використовується тільки для надання невідкладної допомоги.

Аміодарон належить до класу D, і його застосування при вагітності можливе лише у випадках аритмій, які не припиняється іншими медикаментами і загрожують життю пацієнтки. Можливе застосування його короткими курсами до стабілізації стану пацієнтки.

Ретельне виконання всіх викладених принципів лікування вагітних з порушеннями серцевого ритму дозволяє значно покращити стан і якість життя жінки та суттєво знизити частоту кардіологічних, акушерських і перинатальних ускладнень у цього контингенту жінок у період гестації.

Література

А.Ю. Лиманська.

ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України", м. Київ.

Укркардіо