К вопросу о патогенезе атеросклероза.

(Отзыв на монографию В.Н. Залесского и Т.И. Гавриленко «Аутоиммунные и иммунно-воспалительные процессы при атеросклерозе, его нутриентопрофилактика и терапия»).

В 2008 г. из печати вышел капитальный научный труд сотрудников Института кардиологии В.Н. Залесского и Т.И. Гавриленко «Аутоиммунные и иммунно-воспалительные процессы при атеросклерозе, его нутриентопрофилактика и терапия» объемом 591 с. Актуальность проблемы, попытка решения которой предпринята авторами, бесспорна, так как в настоящее время патогенез атеросклероза немыслимо рассматривать без учета его иммунно-воспалительной составляющей.

Однако в подаче материала авторы исходят из упрощенной концепции, в соответствии с которой атеросклероз – это иммунно-воспалительный процесс, являющийся следствием развития большого количества детально перечисленных факторов воспаления, начиная от клеточного ядра и заканчивая появлением в крови цитокинов, хемокинов, молекул адгезии, активации системы комплемента и свертывающей системы крови. В таком случае, чем патогенез атеросклероза отличается от патогенеза ревматоидного артрита, пневмонии, почечной недостаточности и других тяжелых патологических процессов, включающих иммунно-воспалительный компонент? Авторы очень мало внимания уделяют основному патогенетическому фактору атеросклероза, которым, бесспорно, являются нарушения обмена липопротеинов, нарушение прямого и обратного транспорта холестерина и триглицеридов. В тексте монографии практически не встречается термин «дислипидемия», без чего невозможно никакое описание атерогенеза. Хотя патогенез атеросклероза имеет ряд неспецифичных компонентов (в частности – воспаление), характерных и для других патологических процессов, все же атеросклероз – это не ожирение, не сахарный диабет, не системная красная волчанка, не псориаз, артрит и не воспаление печени, он имеет собственные специфические компоненты патогенеза, собственные болевые точки, клинику, исходы. В то же время, авторы сосредоточивают внимание не на специфичных для атеросклероза компонентах атерогенеза и роли иммунно-воспалительных реакций в их развитии, а на описании стереотипных изменений в системе врожденных и приобретенных иммунных реакций, характерных как для атеросклероза, так и различных других патологических процессов.

Атеросклероз – прежде всего следствие нарушения не только количественного, но и качественного обмена липопротеинов, а воспаление, его иммунный компонент – не основа атерогенеза, а фактор, способствующий нарушению метаболизма липидов и липопротеинов, появлению их атерогенных форм. Ни ядерный фактор транскрипции kВ, ни активационный протеин АР-1, ни другие факторы воспалительного процесса не могут рассматриваться как основа атерогенеза, это не более чем его звенья, которые нельзя вырывать из контекста общей реакции и рассматривать вне связи с общей картиной возникающих изменений. Нельзя забывать, что причина развития патологических процессов и механизмы их развития – это не одно и то же, и их отождествление только препятствует пониманию природы этих процессов и возможности их коррекции.

Тезис «без липидов нет атеросклероза» сохраняет незыблемость и в настоящее время; диагностика, принципы профилактики и лечения атеросклероза базируются, прежде всего, на устранении нарушений метаболизма липопротеинов, тогда как коррекция воспалительного и иммунного статуса – это только один из путей для достижения данной цели.

Изложение материала не всегда имеет достаточно строгий академичный характер. Так, на с. 24 высказывается точка зрения, что воспалительная реакция защищает организм от поступления антигена, внедрения инфекционного агента или повреждения клеток. Как раз напротив, воспаление – это ответ на перечисленные влияния. Относительно положения, приведенного на с. 38, необходимо отметить, что липопротеины очень низкой плотности не относятся к системе иммунитета, они не связывают бактерии и вирусы, как утверждают авторы, они только нейтрализуют действие эндотоксина. Они также не являются барьером от вирусной и бактериальной инфекции. На с. 45 авторы указывают, что образование фиброзных бляшек при повреждении «артериальной выстилки» – это еще не признак атерогенеза, так как может наблюдаться и при обычном заживлении ран, – каких ран? Атеросклероз развивается только в магистральных артериальных сосудах, какие раны могут иметь к нему отношение?

Форма изложения материала в большинстве случаев близка к компиляторной с приведением противоречивых данных различных авторов без попытки анализа причин этих противоречий и без приведения собственной позиции авторов. Так, на с. 45–48 NF-kB сигнальный каскад рассматривается как ведущий в процессах биосинтеза провоспалительных цитокинов, адгезивных молекул, хемокинов и определяющий развитие воспалительной реакции. Однако уже на с. 49 автор ссылается на «многочисленные данные литературы, которые свидетельствуют о центральной роли NF-kB в активации протекторных антиапоптотических и противовоспалительных генов». Здесь же указывается, что у животных с нарушенной экспрессией NF-kB происходит «редукция атеросклеротических изменений». Едва ли читатель способен самостоятельно разобраться в этом хитросплетении фактов. Авторы пытаются объяснить это противоречие тем, что «NF-kВ является фактором перекрестного связывания между провоспалительными реакциями при атерогенезе, а также оптимальным «регулировщиком» сосудистых событий при повреждении стенки артериальных сосудов». Однако это объяснение требует дополнительного разъяснения. На с. 55 авторы утверждают, что этиологическая роль инфекционных агентов в атерогенезе имеет вторичный характер. Как это возможно? Причина всегда первична, иначе она не является причиной. Значит ли это, что инфицирование возникает в результате атеросклероза, ишемической болезни сердца или инфаркта миокарда? По мнению авторов, «в эксперименте инфицирование является неизбежным для инициации или прогрессирования атеросклероза у мышей с дефицитом апоЕ». Откуда эти данные, они противоречат даже просто здравому смыслу, и этот тезис не содержит ссылки на источник. Если это собственное суждение авторов, то на чем оно основано?

На с. 99 указывается, что интерферон-g оказывает антиатерогенное действие благодаря способности ингибировать пролиферацию гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов. С каких пор пролиферация эндотелиоцитов рассматривается как фактор атерогенеза? Каким образом эндогенный интерферон обладает антиатерогенным, а экзогенный – проатерогенным действием?

Ряд положений монографии находится в явном противоречии с современными научными представлениями по затронутой проблеме. Так, на с. 218: «…наличие антигенов в модифицированных ЛПНП сопровождается развитием как адаптивного Т-клеточно-зависимого иммунного ответа, так и врожденного иммунного ответа с секрецией В-клетками антител в Т-клеточно-независимой форме»? С каких пор иммунная реакция по гуморальному типу относится не к адаптивной, а к врожденной? Здесь же: «…тогда включается врожденный иммунный ответ и образуются антитела преимущественно класса IgM, которые продуцируются В1 лимфоцитами без участия Т-клеток». На с. 229 авторы пишут, что «…одним из механизмов проатерогенного действия инфекционных возбудителей является их способность «защищать клетки эндотелия от апоптоза, что приводит к избыточному их накоплению и увеличению размера атеросклеротической бляшки». Этот тезис полностью переворачивает все представления о патогенезе атеросклероза, начальным звеном которого считается именно ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ, но никак не пролиферация эндотелиоцитов. Что означает (с. 239) понятие «хламидиозная аутоиммунизация в атерогенезе?» Разве антиген хламидии относится к аутоантигенам и постоянно присутствует в организме? На с. 254 – какое отношение имеет первичная миокардиальная патология к механизмам развития атеросклероза. Или миокардит рассматривается авторами как один из вариантов атеросклеротического поражения только потому, что в основе обоих процессов лежат иммунно- и аутоиммунно-воспалительные нарушения, близкие по своему характеру?

В концентрированной форме недостатки работы проявились в заключении, из которого следует, что основное внимание в монографии уделено характеру иммунно-воспалительных реакций при ишемической болезни сердца без детализации, какие из них относятся к причинам развития атеросклероза, какие – к механизмам его прогрессирования, какие являются осложнениями ишемической болезни сердца, прежде всего – следствием коронарной и сердечной недостаточности, недостаточности кровообращения.

Для кардиологии, как научной, так и клинической, патогенез атеросклероза представляется цельным понятием, не разделяющимся на изолированные факторы: иммунные, метаболические или гемодинамические. Каждый из них отдельно можно рассматривать и анализировать только как фон, способствующий развитию процесса, но весь процесс следует оценивать только при интегральном учете всех составляющих. Все это ставит под сомнение адекватность изложения материала, соответствие основных положений монографии ее главной задаче – оценке роли иммунно-воспалительного фактора в патогенезе атеросклероза. Поэтому монография может представлять интерес, прежде всего, для иммунологов, интересующихся проблемами кардиологии, но не врачей, особенно врачей-кардиологов, для которых понимание патогенеза атеросклероза и ишемической болезни сердца является определяющим в диагностике, оценке состояния, проведении профилактики и лечения лиц как с доклиническими, так и клинически выраженными формами атеросклероза.

Автор этого отзыва не рассматривает его как истину в последней инстанции, готов выслушать аргументы авторов монографии и продолжить дискуссию на страницах журнала.

Укркардіо