Особливості ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих з метаболічним синдромом та дисфункцією щитоподібної залози.

А.О. Логвиненко, О.І. Мітченко, В.Ю. Романов, Г.Я. Ілюшина, Т.В. Беляєва, І.В. Чулаєвська.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Однією з головних проблем охорони здоров'я Міжнародна федерація діабету (ІDF) у 2005 р. оголосила метаболічний синдром (МС), який призводить до зростання серцево-судинної та загальної смертності [13]. У дослідженні EUROASPIRE-III було продемонстровано стрімке зростання поширеності ожиріння до 43 %, при цьому частка центрального (абдомінального) ожиріння збільшилася до 62 %, 71 % осіб мають підвищений артеріальний тиск (вище 140/90 мм рт. ст.), у 79 % виявлено підвищений рівень загального холестерину (ХС), 39 % осіб мають цукровий діабет, 53 % – рівень глікозильованого гемоглобіну вище 6,5 % [12]. Передумовами зростання поширеності цього синдрому були збільшення кількості спожитих калорій, гіподинамія, хронічний стрес, які в свою чергу, призводять до виникнення артеріальної гіпертензії, ожиріння, дисліпідемій, цукрового діабету [6]. Поширеність метаболічного синдрому в західних країнах становить 25–35 % населення, а у віковій категорії понад 60 років зростає до 42–43,5 % [4, 7]. Окремим предиктором МС за визначенням IDF (2005) вважаються порушення гіпофізарно-адреналової системи [13]. Як відомо, маркером функціональної активності передньої долі гіпофізу є тиреотропний гормон (ТТГ), зміни рівня якого мають прямий патогенетичний зв'язок з дисфункцією щитоподібної залози (ЩЗ) [2].

За даними МОЗ України 2007 р., понад 3,5 млн осіб в Україні перебувають на диспансерному обліку з різною патологією ЩЗ [3].

Поширеність маніфестного гіпотиреозу в світі серед усієї популяції досягла 2 % випадків. У той же час, субклінічний гіпотиреоз, який характеризується ізольованим підвищенням ТТГ при нормальних рівнях тиреоїдних гормонів, спостерігають у 10 % жінок (а у віці більше 60 років – у 20 %). У чоловіків незалежно від віку такий стан виявляють лише в 3 % випадків [10]. Значущість цієї патології обумовлена тим, що протягом першого року 5–15 % випадків субклінічного гіпотиреозу переходить у маніфестну форму з розвитком серцево-судинних ускладнень у 70–80 % випадках. Поширеність зворотного стану – гіпертиреозу – становить лише 1–2 % у популяції [18].

До основних причин, які призводять до збільшення тиреоїдної недостатності, належать: дефіцит йоду; погіршення екологічної ситуації; підвищення радіаційного фону; зростання поширеності аутоімунних захворювань, зокрема аутоімунного тиреоїдиту; використання лікарських препаратів з антитиреоїдною дією; обмеження білка в раціоні; активне або пасивне паління (в тютюновому димі є оксид вуглецю та радіоактивні компоненти, що вражають ЩЗ) [2].

Найбільш частими ускладненнями гіпофункції ЩЗ на цей час є дисліпідемії, які спостерігаються у 70 % хворих і зумовлюють підвищений ризик раннього розвитку атеросклерозу або загострення ішемічної хвороби серця [1]. Механізмами розвитку дисліпідемії при гіпотиреозі прийнято вважати низку біохімічних змін: порушення структури ХС; зниження активності ХС ефірного транспортного білка та печінкової ліпази, які забезпечують приблизно 30 % зворотного транспорту ХС; порушення структури ХС ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) і апо-А1 (збільшення рівня фосфоліпідів і апо-Е), що призводить до порушення зворотного транспорту ХС; зниження кількості та чутливості рецепторів ХС ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) у печінці, які спричиняють зниження печінкової екскреції ХС і в подальшому підвищення рівнів ХС ЛПНЩ та ХС ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ); а також порушення функції ниркових клубочків (зниження швидкості клубочкової фільтрації) та уповільнення швидкості кліренсу ХС ЛПНЩ [16].

Окрім ліпідних механізмів прогресування атеросклерозу, при тиреоїдній недостатності виділяють ряд неліпідних предикторів розвитку серцево-судинних ускладнень, таких як: діастолічна гіпертензія; збільшення жорсткості стінки артерії; едотеліальна дисфункція; інсулінорезистентність (ІР); підвищення дрібних, щільних ХС ЛПНЩ з великою кількістю апо-B; активація системи згортання крові; підвищення рівня C-реактивного білка; аутоімунна агресія (на тлі аутоімунного тиреоїдиту), що призводить до можливості тиреоїдних аутоантитіл індукувати коронарний атеросклероз внаслідок локального запалення [19].

Згідно із сучасними уявленнями, ключовим патогенетичним механізмом формування та маніфестації основних клінічних проявів МС є ІР, яка призводить до розвитку тяжких серцево-судинних та судинно-мозкових ускладнень – інфаркту міокарда, мозкового інсульту [18, 20]. Результати численних досліджень підтвердили наявність тісного патогенетичного зв'язку між характеристиками гіпофізарно-щитоподібної осі і порушеннями тканинної чутливості до інсуліну. У роботах, що проводилися на тлі постійної інфузії інсуліну з глюкозою, було виявлено підвищення рівня глюкози вище контрольної глікемічної кривої у гіпотиреоїдних щурів, що на тлі гіперінсулінемії і надходження в кров екзогенної глюкози було показником порушення інсулінзалежної утилізації глюкози і зниженої реакції на інсулін. Аналогічні результати були отримані в дослідах in vitro. При визначенні споживання глюкози ізольованою жировою тканиною гіпотиреоїдних щурів під впливом різних концентрацій інсуліну спостерігали зниження базального споживання глюкози і максимальної реакції на інсулін [5]. Виявлене порушення тканинної чутливості до інсуліну при гіпотиреозі може свідчити про незмінну роль тиреоїдних гормонів у реалізації інсулінової функції. Причиною зниження чутливості жирової тканини на максимальні концентрації інсуліну при гіпотиреозі є різке зменшення вироблення та активності цілого ряду клітинних ферментів, зокрема інсуліноподібного фактора росту. Припускають, що зниження рівня і сумарної активності інсуліноподібного фактора росту при гіпотиреозі супроводжується порушенням транспорту і окиснення глюкози, що є однією з причин розвитку ІР. Іншими складовими розвитку ІР при тиреоїдній недостатності можуть виступати зниження активності ферменту тирозинкінази, яка входить до складу інсулінових рецепторів і отже впливає на зниження їх активності і щільності. Разом з тим, гіперінсулінемія і, як наслідок, розвиток ІР при гіпотиреозі можуть бути пов'язаними зі зниженням швидкості кліренсу інсуліну [20].

Таким чином, вивчення тиреоїдної дисфункції і особливо формування субклінічного гіпотиреозу, дозволить додатково виявити контингент хворих з можливістю формування багатофакторного високого серцево-судинного ризику.

Метою дослідження було вивчення особливостей ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих з метаболічним синдромом та дисфункцією щитоподібної залози.

Матеріал і методи

Обстежено 155 жінок з гіпертонічною хворобою (ГХ) ІІ стадії та дисфункцією ЩЗ, яких розподілили на групи: 1-ша (група дослідження) – 42 жінки віком у середньому (57,24±1,54) року з ГХ, МС та субклінічним гіпотиреозом без застосування замісної гормональної терапії (ЗГТ);

2-га (група дослідження) – 53 жінки віком у середньому (58,92±2,61) року з ГХ, МС та субклінічним гіпотиреозом на тлі прийому ЗГТ; 3-тя (контрольна група) – 14 жінок віком у середньому (57,75±4,67) року з ГХ, МС та маніфестним гіпотиреозом, уперше виявленим при обстеженні у відділі дисліпідемій ННЦ «Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, до призначення ЗГТ; 4-та (контрольна група) – 25 жінок віком у середньому (54,92±2,61) року з ГХ, МС та маніфестним гіпотиреозом, який був компенсований прийомом ЗГТ; 5-та (контрольна група) – 21 жінка віком у середньому (56,10±1,95) року з ГХ та гіпертиреозом на тлі прийому тиреостатичної терапії; 6-та (контрольна група) – 48 жінок віком у середньому (51,81±1,60) року з ГХ, МС та еутиреозом. Призначення ЗГТ у пацієнтів як з маніфестним, так і з субклінічним гіпотиреозом здійснювалося лише ендокринологом. Діагноз МС верифікували за критеріями АТР ІІІ (2001) при наявності трьох з п'яти перерахованих компонентів [11]:

Ступінь ожиріння визначали відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997) з розрахунком індексу маси тіла (ІМТ): ІМТ = маса тіла/зріст2 (кг/м2). Надлишкову масу тіла визначали при ІМТ 25–29,9 кг/м2, ожиріння I стадії – при ІМТ 30,0–34,9 кг/м2.

ІР виявляли у всіх хворих за допомогою індексу НОМА. У нормі цей показник не повинен перевищувати 2,77. Значення індексу НОМА більше 2,77 свідчило про наявність у хворих ІР. Усім пацієнтам також визначали рівні гормонів гіпофізарно-щитоподібної осі (трийодтиронін (Т3), тироксин (Т4), ТТГ), мікросомальних антитіл та антитіл до тиреоглобуліну. Метод визначення – імунохемілюмінесцентний [8].

Результати та їх обговорення

Усі хворі були зіставні за віком, але жінки 1-ї групи із субклінічним гіпотиреозом без застосування ЗГТ, порівняно з пацієнтами 6-ї групи з еутиреозом були дещо старшими, що свідчить про збільшення поширеності тиреоїдної недостатності після 50 років [3, 7, 10]. Заслуговує на увагу і той факт, що у жінок 5-ї групи з тиреотоксикозом не було проявів абдомінального ожиріння і значення ІМТ у них були найменшими, проте ці показники були достовірно більшими (Р<0,05) у пацієнтів 1-ї групи із субклінічним гіпотиреозом без застосування ЗГТ .

Характерним для всіх жінок з декомпенсованою тиреоїдною недостатністю, а саме 1-ї та 3-ї груп, були ознаки ожиріння 1-го ступеня (ІМТ був вищим, ніж у пацієнтів інших порівнюваних груп, що мали надлишкову масу тіла). Зазначені антропометричні особливості у хворих 1-ї та 3-ї груп супроводжувалися найвищими рівнями ТТГ.

Заслуговують на увагу результати дослідження ліпідного профілю. У всіх групах пацієнтів, окрім 5-ї, спостерігали прояви дисліпідемії. Однак більш вираженими вони були у пацієнтів 1-ї та 3-ї груп, що виявлялося найвищими серед усіх порівнюваних груп рівнями загального ХС, ХС ЛПНЩ та ТГ. Відзначено достовірну різницю показників загального ХС у пацієнтів 1-ї та 3-ї груп порівняно з особами 6-ї групи. В той же час у хворих 5-ї групи з тиреотоксикозом не було проявів дисліпідемії: рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ та ТГ були найменшими серед усіх груп порівняння. Таким чином, найбільш виражені ознаки дисліпідемії виявлено у хворих з ГХ, МС та субклінічним гіпотиреозом, які не отримували ЗГТ (1-ша група), та у пацієнтів з ГХ та маніфестним гіпотиреозом (3-тя група), що підтверджує тісний патогенетичний зв'язок між таким маркером тиреоїдної недостатності, як підвищення рівня ТТГ, та проявами дисліпідемії.

У всіх пацієнтів були практично однаковими, в межах норми, рівні глюкози, але рівень інсуліну був більшим в 1-й та 3-й групах (із субклінічним та маніфестним гіпотиреозом без застосування ЗГТ), що зумовило більш значні прояви ІР за індексом НОМА, який був достовірно вищим, ніж у 6-й та 5-й групах. Отримані дані свідчать про наявність у хворих з ознаками тиреоїдної недостатності проявів порушення чутливості периферійних тканин до інсуліну, в той час як у хворих 5-ї групи з тиреотоксикозом та 6-ї групи з еутиреозом показники інсуліну та індексу НОМА були в межах норми.

Таким чином, активне виявлення субклінічного гіпотиреозу та пов'язаних з ним порушень ліпідного і вуглеводного обмінів у хворих з МС дозволить більш ефективно проводити профілактику серцево-судинних захворювань, спрямовану на зменшення проявів прогресування атеросклерозу та загострення ішемічної хвороби серця.

Висновки

Література

Укркардіо