Порівняльний аналіз клініко-фенотипних та ехокардіографічних ознак при некомпактності лівого шлуночка, дилатаційній кардіоміопатії та множинних аномальних хордах.

Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова, Ю.А. Іванів.

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова.

На сьогоднішньому етапі все більше уваги приділяється вивченню та визначенню диференційних критеріїв такого тяжкого вродженого захворювання як некомпактний міокард лівого шлуночка. Характерною рисою некомпактності лівого шлуночка (НЛШ) є наявність численних гіпертрофованих трабекул та міжтрабекулярних порожнин, з'єднаних з лівим шлуночком (ЛШ) та, як правило, заповнених тромбами. Велика кількість трабекул з міжтрабекулярними балками-перемичками формує широкий некомпактний губчатий шар серцевого м'яза, при цьому шар істинного міокарда залишається тонким та функціонально слабким, обумовлюючи тяжку серцеву недостатність.

Згідно з класифікацією ВОЗ (1995) некомпактний міокард належить до некласифікованих кардіоміопатій, проте щорічне суттєве збільшення кількості діагностованих випадків цього захворювання стало причиною того, що ряд учених пропонують виділити НЛШ в окремий клас кардіоміопатій [12].

Серед дорослого населення поширеність НЛШ, за даними деяких авторів, становить 0,014 % [10]. Слід зазначити, що в цьому дослідженні враховували лише пацієнтів з розгорнутою клінічною симптоматикою захворювання і не включали пацієнтів без очевидних клінічних змін на момент дослідження. За даними інших авторів, які оцінювали весь спектр дорослого населення з ознаками НЛШ, цей показник становив 0,05 % [11]. Інші дослідники вказують, що ці показники суттєво занижені через те, що більшість пацієнтів не доживає до дорослого віку і тому певна їх частина просто не враховується статистикою [6].

НЛШ пов'язана з високою летальністю, при цьому ознаки серцевої недостатності виявляються вже в ранньому віці. Проте також відзначені і безсимптомні випадки, виявлені в процесі ехокардіографічного дослідження [8].

Відсутність чітких діагностичних критеріїв, генетичних маркерів та неспецифічність клінічної картини є причиною того, що більшість випадків цього захворювання залишаються недіагностованими, виявленими запізно або віднесеними до іншої серцевої патології.

Клінічна та ехокардіографічна картина, ускладнення та прогноз НЛШ ідентичні таким при дилатаційній кардіоміопатії (ДКМП), особливо в молодих людей, що потребує проведення диференційної діагностики між цими захворюваннями. Наявність аномальних хорд лівого шлуночка (АХЛШ), з одного боку, може бути проявом синдрому недиференційованої сполучнотканинної дисплазії (ССД) і, за однією точкою зору, не становити суттєвої загрози для хворого, а з другого боку – множинні АХЛШ є діагностичним критерієм такого загрозливого захворювання як некомпактність міокарда ЛШ.

Враховуючи спільність деяких ознак при некомпактності міокарда лівого шлуночка і дилатаційній кардіоміопатії та необхідність своєчасної діагностики цих захворювань, метою роботи стало вивчення в порівняльному аспекті клініко-фенотипних і ехокардіографічних чинників при цих патологічних станах з оцінкою їх диференційно-діагностичної та прогностичної значущості.

Матеріали і методи

У дослідження було включено 28 осіб з множинними АХЛШ, 26 – з ДКМП, 12 – з НЛШ віком 16–33 роки. В контрольну групу ввійшло 28 зіставних за віком осіб. Відбіркове ультразвукове дослідження в одномірному та двомірному режимах з кольоровою, імпульсною та постійнохвильовою допплерографією проводили за допомогою ехокардіографа «MyLab 25» (Італія). АХЛШ виявляли у стандартних доступах та з нетипових косих проекцій. Критерієм діагностики вважали виявлення в двох площинах лінійного ехощільного утворення, не пов'язаного з клапанним апаратом шлуночка. Ехокардіографічними ознаками синдрому НЛШ вважали: потовщення стінки ЛШ за рахунок некомпактного шару, виміряне в місці його найбільшого потовщення в кінці систоли із співвідношенням некомпактного шару до істинно-м'язового більше 2,0; візуалізацію при кольоровому картуванні глибоких міжтрабекулярних синусів з турбулентними потоками крові, які з'єднуються з порожниною ЛШ; наявність у порожнині ЛШ множинних АХ (3 та більше); відсутність інших вад з боку серця [7].

Для оцінки стану ЛШ визначали такі показники: кінцеводіастолічний індекс (КДІ), індекс маси міокарда (ІММ) ЛШ, індекс лівого передсердя (ІЛП), розраховували відносну товщину стінки (ВТС) ЛШ та фракцію викиду (ФВ) ЛШ.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методами параметричної та непараметричної статистики. У вибірках з нормальним розподілом даних результати представлені у вигляді М±m, де М – середня величина і m – математична похибка середньої, порівняння результатів проведено за параметричним методом лінійних контрастів з використанням критерію Шеффе. У вибірках з ненормальним розподілом даних результати представлені у вигляді медіана (1-й і 3-й квартилі), порівняння результатів проведено за непараметричним – медіанним – методом. Оцінку нормальності розподілу проведено за методом Шапіро–Вілкса і Ліллієфорса. Порівняння відносних величин проведено за допомогою критерію c2.

Результати та їх обговорення

Попередній аналіз структурно-функціональних показників міокарда у пацієнтів з наявністю АХЛШ довів, що поодинокі АХЛШ, навіть різної локалізації (верхівкові, поперечні, повздовжні та діагональні) виражених порушень структури та функцій ЛШ не спричиняють, хоча можуть обумовлювати певні зміни геометрії ЛШ та аритмогенні ефекти. Інша ситуація щодо множинних АХ: у цій групі спостерігали ремоделювання ЛШ (дилатацію), що позначилося достовірним (Р<0,05) зростанням порівняно з контрольною групою КДІ (відповідно 80,8 і 64,1 мл/м2) на фоні зменшення ВТС (відповідно 0,33 і 0,37 од.) і збільшення ІММ ЛШ (відповідно 67,4 і 71,2 г/м2). Достовірні (Р<0,05) аналогічно спрямовані зміни цих показників були зареєстровані також при порівнянні з пацієнтами з поодинокими АХЛШ. Зміни ехокардіографічних показників у пацієнтів з множинними АХЛШ не обмежувалися дилатацією ЛШ та передсердя, вони також стосувалися скоротливої здатності, про що свідчить достовірне (Р<0,05) зменшення ФВ порівняно з контрольною групою (відповідно 62,4 і 53,3 %).

Більш докладний аналіз виявив, що з 28 обстежених з множинними АХЛШ ФВ понад 55 % мали 16 пацієнтів, у 6 пацієнтів цей показник був у межах 50–54 %, у 6 – 45–49 %. З огляду на вік обстежених зазначені особливості структури та функції ЛШ виявилися щонайменше несподіваними. Пацієнти саме цієї групи в анамнезі мали такі захворювання, як міокардит (3 пацієнти), ревмокардит (2 пацієнти), ДКМП (6 пацієнтів).

За даними холтерівського моніторування електрокардіограми (ХМ ЕКГ) у пацієнтів з АХЛШ найбільш виражені шлуночкові порушення ритму були саме у пацієнтів з множинними АХЛШ. Так, у пацієнтів із множинними АХЛШ кількість шлуночкових екстрасистол (ШЕ) за добу була майже в 17–18 разів більшою, ніж у контролі, тоді як у групах з поодинокими АХЛШ – в 4–5 разів. Наявність шлуночкових пар та груп відзначали переважно в пацієнтів з множинними АХЛШ, у цих пацієнтів також був достовірно (Р<0,05) вищий клас ШЕ за класифікацією Лауна–Раєна. Аритмогенна активність у пацієнтів з множинними АХЛШ проявлялася також достовірним збільшенням (Р<0,05) кількості надшлуночкових екстрасистол, кількості і тривалості епізодів шлуночкової та надшлуночкової тахікардії, а також більшою частотою скорочень серця (ЧСС) під час епізодів тахікардії порівняно з пацієнтами з поодинокими АХЛШ.

Частота зовнішніх фенотипних ознак синдрому сполучнотканинної дисплазії також була найбільшою в пацієнтів з множинними АХЛШ, причому якщо в пацієнтів з поодинокими АХЛШ реєстрували 0–4 ознаки, то в пацієнтів з множинними АХЛШ спостерігали водночас 6– 10 стигм дисембріогенезу.

Таким чином, наявність множинних АХЛШ асоціювалася з достовірно більшими клінічними, фенотипними, структурними та гемодинамічними змінами порівняно як з контролем, так і з поодинокими АХЛШ будь-якої локалізації. Як прояв ССД серця серед АХ саме множинні АХЛШ виявилися найбільш прогностично небезпечними.

З огляду на те, що і синдром сполучнотканинної дисплазії, і синдром некомпактного міокарда є доведено спадковими захворюваннями, пов'язаними з порушенням ембріогенезу в цілому та кардіоембріогенезу, можливе припущення, що ці захворювання – прояви одного патологічного процесу з різними ступенями ураження серця, що мають спільну рису – множинні АХЛШ, які, з одного боку, є маркером цього патологічного процесу, з іншого – патогенетичною ланкою у виникненні і проявів, і ускладнень.

За сучасними уявленнями, НЛШ є результатом порушення ембріогенезу на ранніх стадіях розвитку, коли серце складається з нещільної сітки трубчатих м'язових волокон (губчаcтий міокард), які в процесі розвитку серцевого м'яза поступово «зростаються». При нормальному развитку серцевого м'яза ембріона великі порожнини з сіткою балок-трабекул зменшуються та сплощуються, що призводить до вирівнювання поверхні ендокарда ЛШ. Якщо процеси розвитку порушуються, залишаються з'єднання між порожниною ЛШ та міжтрабекулярними синусами. Глибокі трабекули, в яких відбувається сповільнення та завихрення кровотоку, створюють умови для тромбоутворення. У 44 % людей з НЛШ спостерігається спадковий характер захворювання, причому спадкова НЛШ може супроводжуватися черепно-лицьовою дисморфією (випуклий лоб, косоокість, готичне піднебіння) та іншими стигмами дисембріогенезу [5].

Серед 760 обстежених нами на першому етапі пацієнтів з малими структурними аномаліями серця (МСАС) було виявлено 12 пацієнтів з множинними АХЛШ та значними змінами структурно-функціональних показників серця, в тому числі з суттєвим зменшенням глобальної скоротливої здатності ЛШ. На попередніх етапах спостереження їм було встановлено діагноз ДКМП, міокардиту, міокардіофіброзу, ревмокардиту. Множинні АХЛШ були ехокардіографічною знахідкою у цих пацієнтів. Ми звернули увагу на цих пацієнтів молодого віку з ФВ 22–41 %, яку неможливо було пояснити наявністю малих структурних аномалій серця в вигляді множинних АХЛШ, і знову проаналізували ехокардіографічні дані, отримані при попередніх обстеженнях. Ці пацієнти неодноразово лікувалися стаціонарно і перебувають на постійному симптоматичному лікуванні. Докладний аналіз даних ехокардіографічного дослідження в динаміці у всіх цих пацієнтів виявив не тільки множинні АХЛШ, а й інші критерії НЛШ: потовщення серцевого м'яза за рахунок некомпактного шару, глибокі міжтрабекулярні синуси с турбулентними потоками крові та тромбоутворенням в них.

У зв'язку з тим, що НЛШ частіше діагностують при повторних ехокардіографічних дослідженнях [6] у хворих, яким раніше, як правило, встановлювали діагноз ДКМП, ми повторно проаналізували ехокардіографічні дані 26 пацієнтів з діагнозом ДКМП, у яких не було виявлено множинних АХЛШ. Паралельно в цих пацієнтів було зібрано родинний анамнез, аналізували антропометричні дані та наявність фенотипних ознак ССД.

Встановлено, що при майже однаковій масі тіла пацієнти з НЛШ та з ДКМП достовірно (Р<0,05) відрізнялися за зростом (більш високі показники мали пацієнти з НЛШ). Відповідно, в цій групі переважав астенічний тип будови тіла (58,3 % порівняно з 7,7 %). У групі з ДКМП переважали пацієнти з нормостенічним типом тілобудови (76,9 %). Привертає увагу той факт, що в обох групах були виключно чоловіки. Це узгоджується з даними літератури про спадковість ДКМП та НЛШ, пов'язану з чоловічою статтю [9]. Цікавим є і те, що в групі з множинними АХЛШ без ознак некомпактності також були виключно чоловіки.

Як фенотипні ознаки синдрому сполучнотканинної дисплазії нами аналізувалися лише ті ознаки, які за результатами попередніх досліджень мали найбільшу значущість та найчастіше виявлялися у пацієнтів з МСАС. Достовірно (Р<0,05) частіше у пацієнтів з НЛШ порівняно з групою з ДКМП зустрічалися такі ознаки, як порушення осанки (відповідно у 83,3 і 19,2 %) та плоскостопість (відповідно у 50,0 і 15,4 %). Підвищену розтягуваність шкіри, деформацію грудної клітки, гіпермобільність суглобів, діагональну борозенку на мочці вуха виявляли в половини і більше пацієнтів з НЛШ та не виявляли в пацієнтів з ДКМП. Таким чином, у пацієнтів з НЛШ частіше та в більшій кількості були присутні фенотипні ознаки ССД, яких не виявили в пацієнтів з ДКМП. І навпаки, ці фенотипні ознаки виявляли в пацієнтів з МСАС у вигляді множинних АХЛШ майже з такою частотою, як і в пацієнтів з НЛШ. Це може свідчити про єдиний патогенетичний механізм розвитку патології серця в пацієнтів з МСАС у вигляді множинних АХЛШ та з НЛШ, ознакою якого є наявність множинних АХЛШ, що ще раз підкреслює роль диспластичних змін сполучної тканини у виникненні НЛШ.

Аналіз спадковості в групах з НЛШ та ДКМП виявив захворювання серця переважно по чоловічій лінії: частота випадків раптової смерті серед родичів-чоловіків у цих групах була майже однаковою. Проте артеріальну гіпертензію (АГ) та інсульти виявляли частіше в пацієнтів з ознаками НЛШ та в пацієнтів з множинними АХЛШ, що узгоджується з даними літератури, за якими в більшості пацієнтів із ССД і МСАС реєструються ознаки гіперсимпатикотонії та підвищення артеріального тиску, що підтверджено даними добового моніторування артеріального тиску в пацієнтів з МСАС, в тому числі й з множинними АХЛШ. Ознаки АГ та МСАС у молодих людей, на думку більшості дослідників [2], є проявом одного патологічного процесу на рівні будови біологічних мембран, який характеризується особливостями як центральних і периферійних нервових рецепторів, так і сполучнотканинних структур.

Однією з ознак МСАС як проявів ССД за даними багатьох авторів є наявність спадкових електрокардіографічних феноменів, таких як феномен або синдром Клерка–Леві–Крістеско (CLC) і Вольфа–Паркінсона–Уайта (WPW) та синдром ранньої реполяризації шлуночків (СРРШ) [4]. У пацієнтів з множинними АХЛШ феномен СLC був зареєстрований у 25 %, WPW – у 10,7 %, СРРШ – у 64,3 %, що було достовірно (Р<0,05) вище, ніж у контрольній групі та в групі з поодинокими АХЛШ будь-якої локалізації. Нами було проаналізовано наявність цих електрокардіографічних феноменів у пацієнтів з НЛШ: феномен CLC було зареєстровано в 3 (25 %) пацієнтів, WPW – у 1 (8,3 %), СРРШ – у 3 (25 %). У жодного пацієнта з ДКМП цих феноменів не виявили.

При зіставленні геометричної моделі серця та структурно-функціональних показників у пацієнтів з гемодинамічними проявами НЛШ та ДКМП встановлено, що ремоделювання ЛШ в обох групах було подібним, хоч і мало деякі відмінності. Поряд зі зменшенням ФВ, майже однаковим в обох групах, та збільшенням ІММ ЛШ, що в сукупності й визначає сутність кардіоміопатії, у пацієнтів з НЛШ достовірно (Р<0,05) меншим був КДІ. Причина таких розбіжностей між диспластичними статурами, ймовірно, в тому, що більш високий зріст при майже однаковій масі обумовив більшу площу тіла і, відповідно, менший КДІ. Крім того, достовірно більший показник ВТС у пацієнтів з НЛШ свідчить, що в цих пацієнтів товщина стінок ЛШ була більшою, ніж у пацієнтів з ДКМП. Втім, вимірювання стінки ЛШ у пацієнтів з НЛШ у місці його найбільшого потовщення, яке в більшості пацієнтів визначалося на верхівці, виявило співвідношення некомпактного шару до компактного від 2 до 3,3. У пацієнтів з ДКМП цей показник не визначався через те, що стінки були рівномірної товщини і гомогенними за структурою. Ремоделювання ЛШ у пацієнтів із ССД та МСАС у вигляді множинних АХЛШ мало спільні риси з обома кардіоміопатіями, хоча ступінь їх вираженості був значно меншим. У цих пацієнтів порівняно з особами контрольної групи достовірно більшими були КДІ, ІММ ЛШ, ІЛП, тобто визначалося ремоделювання в бік дилатації лівих порожнин з порівнянним витонченням стінок шлуночка. Суттєво меншою, ніж у контрольній групі була і ФВ, причому, як уже зазначали вище, у частини пацієнтів вона становила менше 55 %. Тобто в групі пацієнтів із ССД та МСАС у вигляді множинних АХЛШ без інших ознак НЛШ спостерігали тенденцію до початкового формування кардіоміопатії, що, очевидно, свідчить про певну прогностичну небезпечність множинних АХЛШ. Оскільки пацієнти з множинними АХЛШ та НЛШ мали достовірно більший, ніж у контрольній групі та у хворих з ДКМП, зріст, як один з проявів ССД, КДІ в цих групах був відповідно меншим.

Синдром спонтанного контрастування, який з одного боку є предиктором та ранньою ознакою тромбоутворення при відсутності чітких ознак тромбу, з іншого боку – практично завжди присутній при добре візуалізованих тромбах як ознака незавершеного тромбогенезу, реєстрували у 100 % пацієнтів з НЛШ та у 38,5 % пацієнтів з ДКМП. Ознаки синдрому спонтанного контрастування мали і 28,6 % пацієнтів з ізольованими множинними АХЛШ. Підвищена трабекуляція стінок ЛШ з турбулентними потоками крові в міжтрабекулярних порожнинах та зменшена скоротлива здатність некомпактного міокарда є місцем масивного тромбоутворення, що є діагностичним критерієм та водночас тяжким ускладненням НЛШ. Причина появи ефекту спонтанного контрастування при наявності множинних АХЛШ, можливо, в тому, що самі хорди, які є також певною ознакою НЛШ, стають перешкодами на шляху потоку крові і утворюють турбулентні звихрення, які, у свою чергу, стають основою для тромбів. У літературі нами були знайдені дані про виникнення мозкових інсультів та інфаркту міокарда у пацієнтів з АХЛШ [1, 3].

Як ілюстрацію сказаного вище наводимо історію хвороби та дані клініко-інструментальних досліджень пацієнта С., 33 роки, якому в Київському НДІ ССХ 27.02.06 було встановлено діагноз: ДКМП. Синдром WPW. Серцева недостатність ІІа, функціональний клас ІІ. Попереднє заключення ехокардіографії (21.02.06): дилатація лівих порожнин серця зі значним зниженням скоротливої здатності ЛШ дифузного характеру. Множинні АХЛШ. Пролапс мітрального клапана ІІ ступеня з помірною регургітацією. Початок хвороби пацієнт пов'язує зі стресом. Хоча ознаки серцевої недостатності спостерігалися і раніше, значення їм не надавав. Мати пацієнта страждає на гіпертонічну хворобу ІІ стадії. У батька ознаки серцевої недостатності у вигляді значних набряків та задишки, діагноз не встановлено через небажання звертатися за медичною допомогою (живе далеко від медичного пункту), лікується народними методами. На сьогоднішній день пацієнт має ІІІ групу інвалідності через захворювання серця, працює водієм автобуса. Об'єктивно: зріст 188 см, маса тіла 76 кг. Осанка сколіотична. Визначається гіпермобільність суглобів, симптом великого пальця та зап'ястка, підвищена розтягуваність шкіри. Основною скаргою пацієнта є напади серцебиття, «зриви ритму», задишка при помірному фізичному навантаженні, пастозність стоп, періодично – важкість у правому підребер'ї. Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст. Пульс 70 за 1 хв, аритмічний через наявність екстрасистолїї. Ліва межа серця на 4 см назовні від серединно-ключичної лінії. Тони серця помірно ослаблені. Систолічний шум на верхівці, який слабо проводиться в підпахвинну ділянку. Дихання везикулярне. На оглядовій рентгенограмі грудної клітки збільшення серця за рахунок ЛШ. На ЕКГ: ритм синусовий з ЧСС 69 за 1 хв, феномен WPW

Ехокардіографія на момент дослідження: КДР 66 мм, ФВ 44 %, пролапс мітрального клапана ІІ ступеня з помірною регургітацією. Множинні АХ у порожнині ЛШ, флотуючі фрагменти розірваної АХЛШ. У парастернальній позиції по короткій осі глибокі ендоміокардіальні трабекули з міжтрабекулярними порожнинами у верхівкових та серединних сегментах ЛШ з ефектом спонтанного контрастування. Співвідношення некомпактного шару до компактного на верхівці 2,5. По довгій вісі з верхівкової позиції візуалізуються флотуючі фрагменти розірваної АХЛШ.

Пацієнт перебуває під наглядом і отримує таке лікування: соталол 160 мг на добу, аспекард 100 мг на добу, еналаприл 10 мг на добу, верошпірон 50 мг на добу.

Таким чином, у молодих пацієнтів з попередньо встановленим діагнозом ДКМП з наявністю множинних АХЛШ можуть визначатися як ознаки НЛШ, так і ознаки ССД.

Cпорідненість змін структури та функції міокарда в пацієнтів з множинними АХЛШ та НЛШ наводить на думку про єдиний патологічний процес у серцевому м'язі та сполучно-тканинних структурах, який має різні ступені вираженості: від мінімального при ізольованих множинних АХЛШ до фатального при синдромі НЛШ.

Множинні АХЛШ, вірогідно, посідають проміжне місце, з одного боку як критерій НЛШ із загрозливим прогнозом, з другого – як мала структурна серцева аномалія при синдромі недиференційованої сполучнотканинної дисплазії, але також з тенденцією до певних несприятливих структурно-функціональних змін. Тобто, множинні АХЛШ потрібно розглядати як прогностичний критерій наявності та можливого розвитку змін міокарда, ступінь яких залежить від багатьох, переважно вроджених, причин. Виявлення множинних АХЛШ потребує додаткового детального ехокардіографічного обстежння в динаміці у зв'язку з тим, що ці МСАС можуть бути не тільки серцевим маркером ССД, а й ознакою НЛШ.

Аналіз джерел літератури та результати особистих спостережень дають підстави вважати, що поширеність синдрому НЛШ значно більша, ніж частота виявлення. Важливість раннього встановлення діагнозу НЛШ зумовлена необхідністю своєчасного симптоматичного лікування через прогресуючий характер та несприятливий прогноз.

Література

Укркардіо