Диабетическая нефропатия у больных с сахарным диабетом 1 типа

Г. И. Сивоус, кандидат медицинских наук

РМАПО, Москва

Распространенность диабетической нефропатии (ДН) среди больных с СД 1 типа, по сведениям различных авторов, варьирует от 15 до 50%.

Клинически явная ДН в детском возрасте встречается редко, однако с момента вступления в пубертат у больных нередко развиваются не только МАУ, но и протеинурия в сочетании со сниженной фильтрационной функцией почек [3, 10]. Причины ухудшения функции почек в пубертатный период ряд авторов связывают со значительным повышением уровня соматотропного гормона и половых стероидов, а также с ухудшением метаболического контроля [10, 12].

В последние годы в литературе широко обсуждается гемодинамическая теория развития и прогрессирования ДН. По мнению R. Zatz и B. Brenner, различные гормонально-метаболические сдвиги, имеющие место при сахарном диабете, вызывают выраженную дилатацию сосудов микроциркуляторного русла и нарушения внутриклубочковой гемодинамики почек [32]. Повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) большинство авторов считают ранним маркером повреждения почек при СД 1 типа. В настоящее время бытует мнение, что ведущую роль в повышении клубочковой фильтрации у больных с СД играет высокий градиент внутриклубочкового гидростатического давления.

На современном этапе ученые, опираясь на морфологические и функциональные исследования, в развитии ДН выделяют пять стадий [20, 21].

Первая стадия ДН - острой гипертрофии и гиперфункции - развивается вскоре после манифестации сахарного диабета. Характерным для нее является увеличение размеров почек и почечных клубочков, сопровождающееся функциональными нарушениями в виде повышения скорости клубочковой фильтрации и почечного плазмотока.

Вторая стадия ДН - нормоальбуминурическая - характеризуется появлением неспецифических структурных повреждений почечных клубочков. Морфологические изменения выражаются утолщением базальной мембраны капилляров, расширением мезангиального матрикса, начинающимся гиалинозом почечных артерий. СКФ и почечный плазмоток (ПП) на данной стадии ДН остаются повышенными или соответствуют норме. Экскреция альбумина с мочой достигает приблизительно 10 мг в сутки. У пациентов, у которых в дальнейшем развивается персистирующая протеинурия, ежегодно увеличивается экскреция альбумина с мочой приблизительно на 20%. В среднем верхняя граница нормы - 20 мкг/мин или 30 мг/сут - у этих больных достигается через пять лет от начала диабета.

Третья стадия ДН - начинающаяся или скрытая - характеризуется нарастанием морфологических изменений со стороны базальной мембраны капилляров (БМК) и мезангия и появлением микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой составляет 30–300 мг/сут) [3]. По данным C. Mogensen, экскреция альбумина с мочой выше 50-70 мкг/мин предвещает развитие протеинурической стадии в течение последующих 10 лет у 80% больных с СД 1 типа и 22% больных с СД 2 типа [22, 23]. Этот уровень МАУ отражает глубину морфологических изменений со стороны клубочков почек и считается прогностически неблагоприятным.

Некоторые авторы отмечают нарушение функции канальцев почек на стадии начинающейся ДН. Наиболее перспективный метод выявления канальцевых повреждений - определение уровня ферментативной активности мочи, особенно органоспецифических ферментов.

Методы скрининга МАУ различны. Предложено несколько способов получения проб мочи: сбор суточной мочи, сбор ночной мочи, определение соотношения альбумин/креатинин в ранней утренней порции мочи. Большинство исследователей при скрининге МАУ отдают предпочтение определению соотношения альбумина к креатинину в ранней утренней порции мочи в связи с тем, что этот показатель хорошо коррелирует с уровнем экскреции белка за сутки. В качестве альтернативы можно предложить ночной или суточный сбор мочи. Исследование уровня альбумина в суточной моче - это наиболее точный метод.

Необходимо, чтобы результаты двух или трех определений за период одного-трех месяцев были положительными. Скрининг на микроальбуминурию у больных с СД рекомендуют проводить не менее одного раза в год [3].

Несомненно, важную роль в прогрессировании диабетического поражения почек играет артериальная гипертензия. Поскольку у всех больных на стадии выраженной ДН уже нарушен механизм ауторегуляции тонуса приносящей артериолы клубочка, то присоединившаяся артериальная гипертензия беспрепятственно передается на гломерулярные сосуды клубочков, усугубляя уже существующую внутриклубочковую гипертензию [5].

При отсутствии интенсивного лечения доклинических форм ДН развивается выраженная нефропатия. Для этой стадии характерны следующие признаки: протеинурия (как правило, при неизмененном осадке мочи), артериальная гипертензия, снижение СКФ, ПП, появление отеков и повышение уровней мочевины и креатинина сыворотки крови [15], с последующим формированием хронической почечной недостаточности.

Исследования показали, что недостаточная компенсация заболевания, повышение артериального давления и, возможно, высокое потребление белка с пищей являются факторами риска развития прогрессирующего поражения почек при СД.

По данным экспериментальных и клинических наблюдений, интенсифицированная инсулинотерапия (не менее трех месяцев) приводит к нормализации размера почек и восстановлению внутрипочечной гемодинамики у больных с СД 1 типа [27, 31].

В качестве желаемого критерия компенсации углеводного обмена при сахарном диабете в настоящее время принят уровень гликированного гемоглобина HbA1c, равный 7,0-7,5%, однако достичь таких показателей чрезвычайно трудно, особенно у детей и подростков с лабильным течением заболевания, чем и обусловлена необходимость введения в практику других методов лечения помимо жесткого контроля глюкозы крови.

В последние годы большой интерес у исследователей вызывает применение антигипертензивных препаратов в лечении ДН.

Более трех десятилетий в лечении гипертонической болезни, хронической сердечной недостаточности, ДН используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента АПФ. В настоящее время большинство исследователей считают, что терапия ДН препаратами этого класса представляет собой чрезвычайно прогрессивный метод [3, 5, 8]. Основным местом локализации тканевого ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) является эндотелий сосудистой стенки. До недавнего времени предполагали, что реакция между ренином и ангиотензином I, приводящая к синтезу мощного вазоконстриктора ангиотензина II, происходит только в циркулирующей крови. Однако последние исследования показали, что ангиотензин I продуцируется также местно, в самих органах-мишенях, как, например, в сердце, головном мозге, почках, что привело к созданию концепции тканевой ренин-ангиотензиновой системы (РАС).

Повышение уровня ангиотензина II у больных с сахарным диабетом, отмеченное рядом исследователей, может обуславливать развитие целого ряда неблагоприятных процессов, в частности повышение тонуса преимущественно выносящей артериолы, что, по-видимому, связано с наличием в стенке выносящей артериолы большого количества рецепторов к ангиотензину II [14], способствующего формированию внутрипочечной гипертензии.

АПФ играет важную роль в регуляции нескольких биологически активных систем организма. Основным местом его локализации является эндотелий легочных капилляров, а также паренхима почек, сердца, надпочечников и некоторых других органов [4]. Вследствие блокады ангиотензин-превращающего фермента ингибиторами АПФ происходит увеличение активности ренина, ангиотензина I, снижение содержания ангиотензина II, альдостерона, блокада разрушения брадикинина. Кроме того, имеются данные о том, что ингибиторы АПФ активируют простагландины сосудистой стенки и оказывают самостоятельное вазодилатирующее действие. Почечные эффекты ингибиторов АПФ проявляются в виде способности корригировать как системную, так и внутрипочечную гемодинамику, поддерживая скорость клубочковой фильтрации, повышая почечный кровоток и снижая АД [1, 2, 4].

В настоящее время созданы более 50 препаратов ингибиторов АПФ, среди которых выделяют две группы. Первая из них - эстерофицированные предшественники ингибиторов АПФ, которые превращаются в активную форму при прохождении через мукозу желудочно-кишечного тракта, печени, ЦНС. В эту группу входят эналаприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл, бензаприл, цилазаприл и др. Вторую составляют ингибиторы АПФ, содержащие сульфгидрильные группы и оказывающие прямое угнетающее действие на ангиотензин-превращающий фермент. К ним относятся каптоприл, эофиноприл и др. [16].

В последние годы появились патогенетические обоснования к назначению ингибиторов АПФ у больных с ДН. Некоторые авторы неоднократно подчеркивали отсутствие корреляции между почечными эффектами препаратов данной группы и снижением системного АД [8]. Эти данные позволяют предположить, что влияние ингибиторов АПФ на функцию почек может быть связано не только со снижением АД, но и с воздействием на местные РАС. В связи с этим стало возможно использование препаратов данной группы для лечения больных на доклинических стадиях ДН, когда АД не превышает нормальных значений [3, 5].

Различные препараты из группы ингибиторов АПФ обладают неодинаковой способностью проникать в ткани, имеющие локальные РАС, в частности в почку. Вопросы о выборе препарата, дозировке и продолжительности лечения дискутируются до настоящего времени. Так, по данным литературы, у лизинового аналога эналаприла - лизиноприла, почечные эффекты выражены слабо [21, 22], тогда как эналаприл малеат обладает мощным ингибирующим действием в почечной ткани, значимо превышающим по активности каптоприл [11].

Однако за это время стали очевидны не только преимущества ингибиторов АПФ перед другими антигипертензивными средствами, но и их недостатки. Предполагают, что накопление субстанции Р в легких лежит в основе сухого кашля у 10-15% пациентов, получающих ингибиторы АПФ, что зачастую служит причиной отмены препаратов данной группы [2].

Разноречивые результаты многомесячных исследований влияния ингибиторов АПФ на экскрецию белка у больных с ДН послужили поводом к поиску генетически обусловленных причин различной чувствительности к препаратам данной фармакологической группы. Это представляет практический интерес, поскольку неоднократно в различных популяциях наблюдали связь между полиморфизмом гена АСЕ (Angiotensin Convertin Enzyme) и эффективностью различных ингибиторов АПФ, в настоящее время широко используемых в качестве рено- и кардиопротективной терапии.

Полиморфизм типа I/D гена АСЕ, хотя и находится в некодирующем участке гена, каким-то образом влияет на концентрацию и (или) активность ангиотензин-превращающего фермента [18, 29]. Обнаруженная взаимосвязь между полиморфизмом гена АСЕ, концентрацией кодируемого им фермента и клинической эффективностью ингибиторов АПФ побуждает к поиску новых эффективных ренопротективных средств для пациентов с неблагоприятными вариантами генотипов, что позволит индивидуализировать подходы к терапии ДН и более обоснованно назначать препараты выбора.

Новый подход к подавлению активности РАС у больных с гипертонической болезнью и ДН связывают с антагонистами ангиотензина II или блокаторами рецепторов ангиотензина II типа 1 (АТ1). Как и ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов вызывают периферическую вазодилатацию и подавляют чрезмерную активность РАС в циркулирующей крови и тканях. Однако у этой группы препаратов имеется ряд важных преимуществ - более высокая специфичность и лучшая переносимость. В клинической практике используются лишь селективные блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов непептидной природы, эффективные при приеме внутрь и обладающие выраженным длительным антигипертензивным действием [4, 2]. В настоящее время известны более 10 подобных препаратов. Некоторые из них сами обладают фармакологической активностью или активируются после длительных метаболических превращений в печени, у других АТ1-блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, тазортан) имеются наиболее активные метаболиты, характеризующиеся более выраженным действием, чем сами препараты [4].

Прямой механизм фармакологических эффектов АТ1 блокаторов-ангиотензиновых рецепторов связан с ослаблением эффектов ангиотензина II и ангиотензина III, которые осуществляются посредством АТ1-ангиотензиновых рецепторов: снижение артериальной вазоконстрикции; уменьшение внутриклубочкового гидростатического давления; снижение секреции альдостерона, аргинин-вазопрессина, эндотеллина-1, норадреналина. При длительном применении блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II, альдостерона, аргинин-вазопрессина, эндотеллина-1, норадреналина в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов, клеток мезангия. Косвенные фармакологические эффекты препаратов данной группы связаны с реактивной гиперактивацией РАС в условиях блокады АТ1-ангиотензиновых рецепторов, сопровождающейся дополнительной стимуляцией АТ2,- АТ3, -АТ4,- АТ3-рецепторов. В почках благоприятными являются эффекты, связанные как с блокадой АТ1-рецепторов, так и со стимуляцией АТ2-рецепторов. Так, блокада АТ1-ангиотензиновых рецепторов в эфферентных (выносящих) артериолах почечных клубочков приводит к снижению внутриклубочкового гидростатического давления, стимуляция АТ2-рецепторов в афферентных и эфферентных артериолах сопровождается повышением эффективного почечного плазмотока. Учитывая сходство почечных эффектов блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов АПФ, можно предположить высокую эффективность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов в лечении ДН [4].

С конца 90-х гг. XX в. проводится ряд исследований, в ходе которых изучаются эффективность и безопасность блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных с ДН. Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-insulin dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) было посвящено изучению ренопротективного действия лозартана у 1513 больных с ДН и СД 2 типа (751 больной получал лозартан в дозе 50-100 мг/сут и 762 больных - плацебо). Предварительные результаты показали, что у больных с СД 2 типа и ДН включение в стандартную антигипертензивную терапию лозартана уменьшало общую частоту всех неблагоприятных исходов (удвоение исходных уровней креатинина, развитие терминальной стадии ХПН и смерти) на 16% (p=0,024), понижало необходимость проведения хронического гемодиализа и трансплантации почек на 28% (p=0,002), уменьшало общую частоту смертельных исходов и терминальной ХПН на 20% (p=0,010), снижало уровень протеинурии на 35% по сравнению с исходным (p=0,0001), риск госпитализаций по поводу сердечной недостаточности на 32% (p=0,005) в группе пациентов, получавших лозартан, по сравнению с плацебо. Таким образом, данное исследование убедительно продемонстрировало выраженное ренопротективное действие блокатора АТ1-ангиотензинового рецептора при ДН [4]. Результаты других плацебо-контролируемых многолетних исследований по изучению эффективности блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов у больных с ДН будут известны в ближайшие несколько лет.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач