Опыт коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов современными препаратами

М. А. Звычайный, кандидат медицинских наук

А. В. Воронцова, кандидат медицинских наук

А. А. Герасимов, доктор медицинских наук, профессор

Р. А. Судницын

Уральская государственная медицинская академия

Заболевания, связанные с дегенеративно-дистрофическими и метаболическими изменениями в костно-мышечной системе и соединительной ткани позвоночника, занимают одно из ведущих мест среди патологии опорно-двигательного аппарата [1]. Специалисты считают, что это заболеванеи приобрело сегодня характер эпидемии [3, 4].

Одним из таких заболеваний является остеопороз (ОП).

Климактерический период у женщин, хотя и является закономерным этапом онтогенеза, не всегда протекает физиологически [4]. Установлено, что костная ткань является «третьим органом-мишенью» для воздействия половых стероидов [2-5, 7].

К числу основных задач при лечении ОП относятся как устранение имеющегося болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета, так и предупреждение дальнейшего развития потерь костной ткани и снижение риска переломов - основного следствия этого заболевания [2, 3].

Многочисленные исследования показали, что только применение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) препаратами женских половых гормонов является единственным патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики ОП у женщин с дефицитом половых стероидов [2-5]. В связи с этим отдельного внимания заслуживают разработанные для ЗГТ компанией Novo Nordisk (Дания) препараты: эстрофем (28 драже с 2 мг 17β-эстрадиола), трисеквенс (трехфазный циклический препарат, состоящий из 12 драже с 2 мг 17β-эстрадиола, 10 драже с 2 мг 17β-эстрадиола и 1 мг норэтистерона-ацетата и шесть драже с 1 мг 17β-эстрадиола) и клиогест (однофазный монотонный препарат, состоящий из 28 драже с 2 мг 17β-эстрадиола и 1 мг норэтистерона-ацетата). В ряде исследований удалось продемонстрировать, что 17β-эстрадиол, входящий в состав этих препаратов, обладает доказанным положительным эффектом на МПКТ, в то время как норэтистерона-ацетат, в отличие от других гестагенов, способен оказывать самостоятельное благоприятное воздействие на костную ткань, усиливая тем самым действие эстрогена [6, 8].

Поэтому целью нашей работы явилось выяснение влияния применения современных препаратов ЗГТ (эстрофема, трисеквенса и клиогеста) на состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов.

На протяжении 60 месяцев нами осуществлялось комплексное обследование и наблюдение 153 женщин, имеющих клинические проявления дефицита половых стероидов: 81- в возрасте 45-60 лет и 72 пациентки в возрасте 26-34 года после двухсторонней оварио- или аднексэктомии. Из них 102 женщины получали индивидуально подобранную нами ЗГТ: 17 пациенток - эстрофем, 51 - трисеквенс и 34 - клиогест. У всех больных перед назначением ЗГТ было получено письменное информированное согласие на прием гормональных препаратов и наблюдение за их состоянием в течение пяти лет. У 51 пациентки лечения не проводилось в связи с их отрицательным отношением к гормонотерапии, и они составили группу сравнения. Ни одна из женщин до начала исследования не получала каких-либо препаратов ЗГТ. Во время нашего наблюдения исключался систематический прием других лекарственных средств.

Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата до и в динамике наблюдения нами проводилась комплексная характеристика болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета (в баллах).

Методом электрометрической регистрации кожного потенциала по А. А. Герасимову (авторское свидетельство №1456089) объективно диагностировался костно-болевой синдром: в проекции лучезапястных и локтевых суставов, по паравертебральным линиям на уровне шейного (надплечья), грудного (III-V позвонков), поясничного (верхних задних остей таза) и крестцового (нижних задних остей таза) отделов позвоночника, над передней верхней остью подвздошной кости, вертелом бедренной кости, а также в точках максимальной болезненности опорно-двигательного аппарата. Для всех областей вычислялся коэффициент асимметрии (в баллах), в зависимости от которого определялась интенсивность костной боли, далее для каждой пациентки рассчитывался средний индекс асимметрии (в баллах).

МПКТ выяснялась при проведении денситометрии поясничного отдела позвоночника (L2-L4) и проксимального отдела бедренной кости на двухэнергетическом рентгеновском костном денситометре Lunar (США).

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при ЗГТ эстрофемом

В группе пациенток, применявших эстрофем, среднее значение суммарной выраженности боли в позвоночнике и костях периферического скелета неуклонно и достоверно понижалось на 5,8 балла (р<0,05), на 12,1 балла (р<0,001), на 17,8 балла (р<0,001), на 21,0 балла (р<0,001), на 22,0 балла (р<0,001) - соответственно за 1-3-6-12-24-36 месяцев и к завершению терапии болевой синдром был купирован практически полностью (на 99,1%, р<0,001).

На фоне ЗГТ эстрофемом за пять лет средняя величина общего индекса асимметрии в группе упала до 1,0 балла, т. е. в 2,4 раза (р<0,05); доля женщин с объективно диагностированным средним или умеренным по интенсивности болевым синдромом в позвоночнике и в костях периферического скелета уменьшалась, а число пациенток, у которых указанный симптом отсутствовал, увеличивалось с 0 до 11,8% - через полгода, до 23,5% - через один год, до 47,1% - через два года, до 82,4% - через три года и до 88,2% - через пять лет от начала лечения.

Среди больных, использовавших эстрофем, за 60 месяцев, по данным денситометрии, остеопения в поясничном отделе позвоночника устранена - у 52,8%, а ОП - у одной пациентки; количество женщин, имеющих остеопению в проксимальном отделе бедренной кости, уменьшилось с 94,1 до 23,5%.

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при ЗГТ трисеквенсом

У пациенток, лечившихся трисеквенсом, суммарная выраженность болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета постепенно понижалась на 4,1 балла, на 8,8 балла, на 13,5 балла, на 15,9 балла, на 17,6 балла, на 18,0 балла и на 18,6 балла, т. е. на 97,4% - соответственно за 1-3-6-12-24-36 и за 60 месяцев.

При приеме трисеквенса через пять лет общий индекс асимметрии у больных снизился более чем в два раза и составил 1,0±0,11 балла; за время лечения количество женщин с объективно регистрируемым болевым синдромом сильной, средней и умеренной интенсивности сократилось - на 2,0, на 23,5 и на 19,6% соответственно, следствием чего явилось нарастание числа пациенток, у которых было отмечено купирование болевого синдрома как в позвоночнике, так и в костях периферического скелета с 21,6 до 25,5% - через один месяц, до 35,3% - через шесть месяцев, до 45,1% - через 12 месяцев, до 55,0% - через 24 месяца, до 76,5% - через 36 месяцев и до 86,3% - к концу пятого года терапии.

Среди больных, находившихся на терапии трисеквенсом в течение пяти лет, при проведении денситометрии поясничного отдела позвоночника выявлено: существенное уменьшение доли женщин, имеющих остеопению, - с 47,0 до 5,9%, при этом у десяти пациенток отмечена нормализация МПКТ; зафиксировано устранение остеопении в проксимальном отделе бедренной кости у 21,6% и ОП - у двух больных, а доля женщин с нормальными значениями МПКТ выросла с 47,0 до 72,5%.

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при ЗГТ клиогестом

За пять лет проведения ЗГТ клиогестом выраженность болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета у больных снизилась до 0,1±1,90 балла, т. е. на 98,9% (р<0,001).

На фоне применения клиогеста величина общего индекса асимметрии (1,3±0,49 балла) нормализовалась уже через три месяца и в последующем была стабильной, т. е. находилась через 6–12–24–36 и 60 месяцев в пределах 1,0-1,1 балла; при этом абсолютно у всех женщин, имевших болевой синдром средней (у 5,9%) и умеренной (у 29,4%) интенсивности в позвоночнике и костях периферического скелета, соответственно, через три и 24 месяца объективно была подтверждена его ликвидация.

В динамике ЗГТ клиогестом по результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника число больных как с ОП, так и с остепенией понизилось. Благодаря этому, за время лечения восполнение МПКТ до возрастных норм было достигнуто - у 70,6% пациенток; в проксимальном отделе бедренной кости за 36 месяцев МПКТ восстановилась у 29,4% пациенток, имевших до ЗГТ остеопению, у всех остальных женщин из данной группы МПКТ была нормальной и не менялась.

Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин, не получавших ЗГТ

У пациенток, которым не проводилось ЗГТ, за время нашего наблюдения в результате генерализации, постепенного нарастания интенсивности и частоты возникновения болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета, его суммарная выраженность неуклонно повышалась на 12,1% - через один год, на 34,6% - через два года, на 55,1% - через три года и на 83,3% - через пять лет.

В группе без ЗГТ за 60 месяцев общий коэффициент асимметрии достоверно вырос до 3,8±0,60 балла, т. е. в 1,9 раза, что сопровождалось увеличением количества больных, имеющих объективно подтвержденный выраженный болевой синдром на 5,9%, на 17,6% и на 62,7% - соответственно за один, три и пять лет наблюдения и уменьшением числа женщин с отсутствием боли в позвоночнике и костях периферического скелета с 35,3 до 0% - уже через 12 месяцев.

В группе сравнения, по результатам денситометрии, установлено прогрессивное снижение МПКТ в поясничном отделе позвоночника: через пять лет ни у одной из пациенток не определялось нормальной МПКТ, и, более того, количество больных, имеющих ОП и тяжелый ОП, за 60 месяцев увеличилось - соответственно с 11,8 до 33,3% и с 11,8 до 17,6%. Кроме того, отмечалось прогрессивное снижение МПКТ и в бедренной кости: за время нашего наблюдения число женщин, не имеющих отклонений МПКТ, сократилось с 68,6 до 13,7%, т. е. более чем на 50%.

Таким образом, пятилетний опыт применения современных препаратов ЗГТ компании NovoNordisk (эстрофема, трисеквенса и клиогеста) у женщин с дефицитом половых стероидов позволяет нам утверждать, что описанная терапия, во-первых, устраняет болевой синдром в позвоночнике и костях периферического скелета или значительно уменьшает его выраженность, а во-вторых, не только препятствует дальнейшему прогрессированию ОП, но и может способствовать восстановлению утраченной минеральной плотности костной ткани.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач