Особенности эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это состояние, которое развивается, если рефлюкс желудочного содержимого вызывает болезненные симптомы и/или осложнения [7].

Актуальность ГЭРБ обусловлена широкой распространенностью во всех возрастных группах, отсутствием тенденции к самоограничению и способностью персистировать годы и десятилетия [1, 2, 6, 11, 18, 37].

Распространенность ГЭРБ различна, что связано с рядом факторов: недооценкой практическими врачами и самими пациентами значения проявлений этого заболевания, поздним обращением пациентов к врачу за медицинской помощью и самостоятельным лечением даже при выраженных симптомах заболевания. Имеет место также плохая осведомленность врачей и пациентов о данном заболевании, недооценка его последствий, нерационально проводимая терапия.

Для понимания проблемы ГЭРБ часто используют «концепцию айсберга» (D.O. Castell, Timmer et al.), согласно которой:

- подводную часть айсберга составляет большинство больных, имеющих лишь слабовыраженные, спорадические симптомы (иначе говоря, эти больные не обращаются за медицинской помощью и остаются вне медицинского учета);

- видимая часть айсберга представлена группой больных с достаточно выраженными проявлениями рефлюксной болезни, но без осложнений, что требует периодического или постоянного лечения;

- верхушку айсберга составляют пациенты, которые страдают гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с осложнениями в виде кровотечений, стриктур и пептических язв пищевода.

Исследованиями последних лет установлено, что в основе ГЭРБ лежат механизмы развития регургитации желудочного содержимого в пищевод, основные из которых [1–3, 6, 7, 9, 11, 37]:

- нарушение функции антирефлюксного барьера (гипотония нижнего пищеводного сфинктера);

- снижение эзофагеального клиренса (снижение перистальтической активности, уменьшение продукции слюны, бикарбонатов слизи);

- снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение его функциональной и структурной целостности, кровоснабжения) или повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к кислоте;

- повышение агрессивности рефлюксата (кислоты желудочного сока, желчи).

Безусловно, одним из ведущих звеньев развития ГЭРБ является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, вследствие которой инициализируется порочный круг воздействия кислотного содержимого желудка на пищевод: происходит рефлюкс содержимого желудка в пищевод и соответственно увеличение продолжительности контакта слизистой оболочки с кислотой, что приводит к раздражению рецепторов слизистой оболочки пищевода и эзофагиту, а это, в свою очередь, вызывает снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, замыкая порочный круг и вновь усиливая рефлюкс.

Несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера способствует множество факторов [2, 6, 7, 37]:

- торопливая, обильная еда с аэрофагией; избыточное употребление в пищу жира, шоколада, газированных напитков, мучных изделий, острых приправ, жареных блюд, употребление алкоголя, содержащих кофеин продуктов (чай, кофе, кока-кола). Напитки, содержащие кофеин, алкоголь, цитрусовые, томаты и продукты, приготовленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствуют повышению кислотопродукции в желудке, раздражают его слизистую оболочку и снижают тонус нижнего сфинктера пищевода;

- лекарственные препараты (например, цитрамон, папаверин, но-шпа, баралгин, анальгетики, теофиллин, антагонисты кальция, нитраты, холинолитики, бета-адреноблокаторы, седативные и снотворные средства);

- беременность;

- поражение блуждающего нерва (например, при сахарном диабете);

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

- непосредственное поражение циркулярной мышцы сфинктера (при склеродермии);

- метеоризм, дуоденостаз любой этиологии;

- воздействие простагландинов Е1, Е2 и воспалительных цитокинов, освобождающихся при воспалительных процессах органов пищеварения (при язвенной болезни, холецистите, панкреатите).

Дополнительными факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются агрессивные факторы желудочного содержимого (хлористоводородная кислота, пепсин, желчные кислоты, в меньшей степени панкреатические ферменты) на фоне снижения резистентности эпителия пищевода. К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, следует отнести ослабление моторики желудка, снижение выработки слюны (болезнь Шегрена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка может отрицательно сказываться на течении рефлюкс-эзофагита [2, 3, 9, 37].

Выделяют следующие основные формы ГЭРБ: неэрозивная рефлюксная болезнь и эрозивная рефлюксная болезнь. К осложнениям ГЭРБ относят развитие язвенных поражений пищевода, стриктур, пищевод Баррета, малигнизацию, кровотечение. Эрозии пищевода, то есть рефлюкс-эзофагит, относятся к наиболее тяжелой форме ГЭРБ и могут чаще иметь осложнения [2, 3, 6, 8].

Распространенность эрозивного эзофагита максимальна в странах Западной Европы (около 20 % населения) и минимальна в Китае (2,5 %). В клинической практике эндоскопически эзофагит выявляется у менее чем 50 % больных с типичными рефлюксными симптомами [2, 6, 11].

Вследствие регулярно повторяющегося спонтанного попадания в пищевод содержимого желудка возникает повреждение слизистой оболочки пищевода с появлением характерных симптомов (изжоги, загрудинной боли, дисфагии и др.), что является потенциально неблагоприятным патологическим состоянием, чреватым возникновением эзофагита и различных осложнений, и значительно ухудшает качество жизни пациентов [2, 3, 6, 7, 9, 37].

Изжога - основной и главный симптом ГЭРБ. Она воспринимается как ощущение жжения за грудиной (реже как боль), распространяющегося вверх от мечевидного отростка, и возникает или усиливается после приема определенных продуктов, при переедании, физических упражнениях, наклонах туловища вперед или в горизонтальном положении, при употреблении алкоголя, курении и уменьшается после приема антацидов и ингибиторов желудочной секреции. Боль может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].

Отдельно следует остановиться на изжоге, возникающей в ночное время. Во время сна вследствие уменьшения выделения и тока слюны, сокращения частоты глотания, ослабления давления нижнего пищеводного сфинктера и моторики пищевода увеличивается продолжительность воздействия рефлюксата на слизистую пищевода, что способствует усилению ее повреждений. Кроме того, само горизонтальное положение человека увеличивает время контакта с соляной кислотой и вероятность повреждения слизистой пищевода [7, 16]. Таким образом, у пациентов с ночными симптомами последствия более неблагоприятные - поражения слизистой пищевода более выраженные и возникает высокий риск развития эрозивного эзофагита, пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода. Также следует учитывать и тот факт, что качество жизни у пациентов, имеющих ночные симптомы значительно хуже, чем у пациентов без таковых [6, 7, 18, 24, 26, 39, 40].

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается довольно часто и обнаруживается в 52 % случаев. Больных чаще беспокоит отрыжка воздухом и кислым, также может быть отрыжка съеденной пищей, горечью. Отрыжка беспокоит наиболее часто в положении лежа и при наклонах туловища вперед [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].

Дисфагия - ощущение затруднения при глотании пищи или воды. Дисфагия при ГЭРБ наблюдается в 10–60 % случаев, проявляется расстройством глотания, которое обусловлено нарушением моторной функции пищевода (гипермоторная дисфункция пищевода), эрозиями и язвами пищевода, его стриктурами и экстрафагеальными причинами (нарушением нервной регуляции мышц, участвующих в дыхании, заболеваниями щитовидной железы и др.). Кроме вышеперечисленных симптомов, у больных с ГЭРБ могут наблюдаться боль в эпигастрии, регургитация, одинофагия, гиперсаливация и икота, которая обусловлена возбуждением диафрагмального нерва, раздражением и сокращением диафрагмы [2, 3, 6, 7, 9, 37]. Рвота у больных ГЭРБ наблюдается достаточно редко, в основном при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.

Все вышеперечисленные жалобы провоцируются физической нагрузкой при частых наклонах туловища, переполнением желудка жидкой, жирной, плотной и сладкой пищей, алкоголем и усиливаются в ночное время [2, 6, 7, 9, 37].

Эрозивная форма ГЭРБ имеет некоторые особенности клинических проявлений. Так, следует помнить, что частые и ежедневные приступы изжоги или постоянная тупая или жгучая боль за грудиной скорее всего могут быть обусловлены деструкцией слизистой оболочки пищевода (эрозии и язвы). Хотя частота изжоги и ее интенсивность коррелируют со степенью поражения слизистой оболочки, однако они не могут служить точным диагностическим критерием поражения слизистой пищевода у конкретного больного.

Другим, одним из начальных признаков появления эрозивных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, является исподволь развивающаяся у больных привычка запивать пищу водой или делать несколько глотков воды после выкуренной сигареты. При выраженном эрозивном эзофагите при ГЭРБ наблюдается дисфагия, проявляющаяся в разной степени: от слабо выраженного ощущения «кома» за грудиной или возникновения ощущения «царапанья» при прохождении пищевого комка до затруднения при глотании пищи.

При дифференциальной диагностике следует помнить, что возникновение дисфагии после приема любой пищи наиболее характерно для эзофагита, в том числе и эрозивного, после жидкой - для функциональной патологии, а после твердой - для органического сужения пищевода опухолью, стриктурой и др.

Причиной развития одинофагии также достаточно часто выступают эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, однако данный симптом встречается достаточно редко.

Программа обследования больного с ГЭРБ должна как минимум включать следующее: подробное и целенаправленное выяснение жалоб, анамнеза, суточный мониторинг рН пищевода и желудка, рентгенологическое обследование пищевода и желудка с контрастированием и нагрузочными пробами, фиброэзофагогастроскопия (при подозрении на эрозивную форму ГЭРБ или на наличие осложнений) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода [2, 3, 6, 7, 9, 18, 37].

Суточное мониторирование рН пищевода - высокоинформативный метод диагностики, который дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток (особенно в ночное время) и их продолжительность, характер рефлюкса (кислый, щелочной). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов ГЭРБ в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 ч. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т.д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Особенно незаменимо суточное pH-мониторирование у пациентов с ГЭРБ, у которых рефлюкс протекает «скрыто», с минимальными клиническими и эндоскопическими проявлениями. Также с помощью этого метода можно проследить взаимосвязь рефлюкса с респираторными нарушениями. Наличие нескольких датчиков позволяет выявить длительность и высоту заброса рефлюксата. Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования. В настоящее время суточное рН-мониторирование в сочетании с эзофагеальной манометрией является золотым стандартом для диагностики ГЭРБ. Эффективность при этом достигает 98 % [2, 3, 6, 7, 9, 19, 23, 32, 35, 37].

Пищеводная манометрия используется для исследований моторной функции пищевода и его сфинктеров. Особенно он необходим для подтверждения диагноза специфических первичных нарушений перистальтики (ахалазии, диффузного спазма пищевода, вторичных нарушений перистальтики пищевода, связанных с системными болезнями, такими как склеродермия, дерматомиозит, полимиозит) и гипертензии нижнего сфинктера пищевода. Данный метод также идентифицирует неспецифические расстройства или смешанное заболевание соединительной ткани [2, 6, 7, 37].

При эндоскопическом исследовании у примерно 60 % больных с ГЭРБ не выявляется каких-либо изменений. Если же выявляются признаки рефлюкс-эзофагита, то степень его тяжести оценивается по эндоскопическим критериям с использованием Лос-Анджелесской (1998) классификации [3, 6, 7, 19, 37]:

- степень А - один или более дефектов слизистой менее 5 мм, которые расположены в пределах между верхушками двух складок слизистой;

- степень В - один или более дефектов слизистой более 5 мм, которые расположены в пределах между верхушками двух складок слизистой;

- степень С - один или более деф ектов слизистой, которые распространяются на две или более складок слизистой, но охватывают менее 75 % окружности пищевода;

- степень D - один или более дефектов слизистой, которые распространяются более чем на 75 % окружности пищевода.

Рентгенологическое исследование пищевода с барием является важным диагностическим тестом. Перистальтику пищевода оптимально оценивать в горизонтальном положении пациента. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи) лучше всего выявляют у больного, лежащего на животе, так как повышение внутрибрюшного давления способствует смещению пищеводно-желудочного сочленения выше диафрагмы. Патологию пищевода, включая карциномы, охватывающие пищевод по периферии, пептические стриктуры, большие язвы пищевода и хиатальные грыжи, успешно выявляют с помощью тугого наполнения. Техника тугого наполнения пищевода должна быть дополнена изучением рельефа слизистой оболочки или рентгенограммами с двойным контрастированием, чтобы улучшить выявление более мелких и более тонких повреждений [2, 3, 6].

Тест с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) представляет собой курс пробного лечения с помощью одного из препаратов группы ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе в два приема (утром и вечером). Стандартная длитель ность теста с ингибитором протонной помпы 7 дней, чувствительность метода при этом составляет 68–80 %. Тем не менее следует учитывать, что это недостаточно объективный метод, поскольку при этом нет сведений о макроскопической картине слизистой оболочки, данных гистологических исследований, а также величины рН [2, 3, 6, 7, 11].

Кроме вышеперечисленных методов, также могут применяться трансабдоминальная эхография пищевода и импедансометрия пищевода.

Однако при диагностике эрозивной формы ГЭРБ имеется ряд особенностей. Так, при диагностике эрозивной формы ГЭРБ следует уделить тщательное внимание клиническому обследованию (опрос, осмотр) пациентов с выявлением характерных жалоб (см. выше).

В отличие от неэрозивных форм, при которых основным в диагностике является суточное интраэзофагеальное мониторирование рН, при эрозивной форме ГЭРБ ведущей в диагностике будет эзофагогастроскопия, которая позволит визуализировать деструкцию слизистой оболочки пищевода, оценить тяжесть и осложнения заболевания, а также провести гистологическое исследование и оценить эффективность лечения. При эрозивной форме ГЭРБ п ри эндоскопии будут выявляться следующие признаки: гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии (язвы), наличие экссудата, фибрина, кровоточивость при малейшем прикосновении эндоскопа («плачущая» слизистая оболочка).

Рентгенологическое исследование с барием помогает определить наличие стриктур или язв пищевода, является незаменимо при выявлении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, однако является недостаточно информативным в плане диагностики эрозивного эзофагита, пищевода Баррета и др., поэтому в диагностике эрозивных форм ГЭРБ его использование ограничено.

Как было отмечено выше, пациенты с ночной изжогой чаще имеют более выраженные поражения слизистой оболочки пищевода. Поэтому при проведении суточного мониторирования рН в пищеводе у больных с эрозивным поражением слизистой пищевода будет отмечаться большее количество так называемых ночных прорывов.

Лечение ГЭРБ независимо от ее формы всегда комплексное и включает рекомендации по изменению образа жизни пациентов, диетические рекомендации, фармакотерапию и при необходимости хирургическое лечение [2–4, 6–8, 10, 37].

Рекомендации по изменению образа жизни включают: сон с приподнятой верхней частью туловища (подъем головного конца кровати не менее чем на 15 см), снижение массы тела, исключение ношения тесной одежды и тугих поясов, поднятия тяжестей более 8–10 кг и выполнения работ, связанных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса (для снижения и профилактики повышения внутрибрюшного давления), отказ от курения, алкоголя [2–4, 6, 10, 25, 27, 37].

Диетические рекомендации: избегание переедания, прием пищи несколько раз в день небольшими порциями с последним приемом пищи не менее чем за 3 часа до сна, исключение горизонтального положения после приема пищи, исключение кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование и снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (чеснок, лук, перец, кофе, шоколад). В рационе рекомендуется повышенное употребление белковой пищи. Также больные должны быть предупреждены о не желательности приема теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонистов кальция, нестероидных противовоспалительных средств, хинидина и др. Однако эти мероприятия чаще всего не могут устранить симптомы ГЭРБ [4, 6–8, 10].

Фармакотерапия ГЭРБ направлена на устранение факторов риска возникновения и обострения ГЭРБ, защиту слизистой оболочки пищевода, эпителизацию эрозий и язв, профилактику осложнений и удлинение ремиссии заболевания.

На современном этапе основу фармакотерапии составляет назначение блокаторов протонной помпы, так как доказано, что главным патогенетическим фактором ГЭРБ является воздействие соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. Еще в 1992 г. было сформулировано правило Белла, согласно которому если удается поддержать уровень в нутрипищеводного рН выше 4 не менее 16–22 часов в течение суток, то эрозии пищевода заживают в 80–90 % случаев. Это положение показывает, почему основными препаратами, применяемыми при лечении ГЭРБ, стали ИПП [4, 6–8, 10, 13, 15].

Действительно, ИПП - препараты выбора, так как имеют максимальное (в сравнении с антисекреторными препаратами другого механизма действия) торможение кислотной продукции, селективную точность и стабильность фармакологического эффекта, простую и удобную схему приема (внутрь 1–2 раза в сутки), при минимальном количестве противопоказаний, хорошей переносимости и низкой частоте выраженных побочных эффектов (в среднем не более 5 %). Результаты метаанализа показали, что частота заживления эрозий слизистой оболочки пищевода в течение 12 недель лечения при использовании ИПП составляет 80 %, а при применении Н2-блокаторов - лишь 50 % [31, 33, 45, 48, 51].

При лечении пациентов с ГЭРБ необходимо помнить, что важными принципами лечения являются систематичность, достаточная продолжительность курса терапии, включая поддерживающий курс лечения. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80 % пациентов, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив ГЭРБ развился в течение полугода, а в течение года вероятность рецидива составила до 98 % [6, 19, 27, 31, 48, 50].

Критериями эффективности терапии к окончанию лечения являются клиническая ремиссия (отсутствие субъективных симптомов заболевания) и улучшение эндоскопической картины в пищеводе (отсутствие воспалительных и деструктивных изменений слизистой оболочки пищевода или их уменьшение не менее чем на 2 степени).

Однако следует обратить внимание на то, что лечение эрозивной формы ГЭРБ имеет ряд особенностей.

Так, при эрозивной форме ГЭРБ диетические рекомендации и рекомендации по изменению образа жизни носят только дополнительный характер, а основой лечения будет являться терапия ИПП.

Большинство пациентов с эрозивной формой ГЭРБ требуют долгосрочного, возможно, пожизненного фармакотерапевтического лечения. В положениях Американского гастроэнтерологического колледжа сказано, что «постоянная терапия ИПП - это эффективная и уместная форма поддерживающей терапии для многих пациентов». Хотя и возникают естественные опасения из-за продолжительного приема пациентами лекарств, специалисты Американского гастроэнтерологического колледжа отмечают, что потенциальная польза от долгосрочного приема ИПП пациентами с осложненной ГЭРБ перевешивает любой теоретический риск [5, 21].

В наше время имеется достаточно широкий выбор ингибиторов протонной помпы. Среди них для лечения эрозивной формы ГЭРБ наиболее логичен выбор пантопразола, так как, согласно сертификату управления по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA - Food and Drug Administration США), который присваивается каждому ИПП, только в сертификате пантопразола (Контролок) указано, что пациенты, его принимающие, испытывают «полное устранение дневных и ночных симптомов изжоги и отсутствие отрыжки начиная с первого дня лечения по сравнению с плацебо» [44, 45].

Помимо того, что пантопразол обладает высокой клинической эффективностью, по своим уникальным фармакологическим характеристикам он является лучшим выбором в лечении пациентов с ГЭРБ, особенно при наличии «ночных симптомов» [5, 7, 18, 24, 26, 39, 40, 45].

Благодаря своей наибольшей продолжительности воздействия пантопразол обеспечивает постоянный контроль симптомов ГЭРБ и контроль внутрижелудочной кислотности в дневной и ночной периоды [42]. Пантопразол подавляет секрецию соляной кислоты на протяжении 24 часов, как после перорального введения. По продолжительности кислотоугнетающего эффекта пантопразол (Т1/2 > 45,9 часа) превосходит омепразол (Т1/2 > 27,5 часа) и ланзопразол (Т1/2 = 12,9 часа). Кроме того, после приема пантопразола скорость восстановления секреции соляной кислоты является наименьшей [30, 46].

Важное отличие пантопразола от других ИПП - его способность связываться как цистеином 813, так и с цистеином 882, которые являются специфическими для подавления кислотной секреции в протонной помпе. Доказано, что для достижения одинакового уровня снижения кислотной секреции пантопразолу нужно ингибировать меньшее количество протонных помп, чем омепразолу. Полученные в последнее время данные позволяют предположить, что более длительный кислотоугнетающий эффект пантопразола по сравнению с другими ИПП может объясняться его уникальной возможностью связываться с цистеином 822, одной из ключевых структур транспортной зоны протонной помпы париетальных клеток желудка [47].

В прямом сравнении терапия пантопразолом показала значительно более быструю динамику исчезновения дневных и ночных симптомов ГЭРБ в отличие от терапии эзомепразолом [45].

Пантопразол начинает действовать быстрее, чем омепразол [38], существенные различия наблюдаются уже в первый день лечения. Рабепразол также начинает быстро действовать, но имеет более короткую продолжительность действия по сравнению с пантопразолом [17, 28, 34, 35].

Эффективность пантопразола относительно контроля симптомов ГЭРБ в ночное время подтверждается результатами исследования, проведенного Richter и коллегами с участием более 600 пациентов. Количество пациентов, которые избавились от ночных жалоб, было значительным начиная уже с первого дня лечения пантопразолом. Во время проведения исследования все большее число пациентов полностью избавлялось от ночных симптомов. Через 17 дней приема 40 мг пантопразола 50 % пациентов полностью избавились от ночных симптомов (по сравнению с 4 % в группе контроля) [44].

При эрозивной форме ГЭРБ пантопразол применяют в течение 4–8 недель по 40 мг/сут. Далее возможен прием по требованию, то есть только при возникновении симптомов (изжоги) [20, 22, 25]. Следует особо отметить, что имеющаяся инъекционная форма пантопразола после болюсного введения 80 мг и последующей продолжительной инфузии 8 мг/час оказывает сильнейший кислотосупрессивный эффект - уже через 20 мин обеспечивается уровень pH > 6 и удерживается в течение 84 % времени в первые сутки и 91 % времени во вторые. Это особенно важно при терапии осложнений, которые достаточно часто возникают при эрозивной форме ГЭРБ.

Благодаря тому, что пантопразол быстро абсорбируется и ограниченно подвергается эффекту первичного прохождения через печень, его биодоступность достигает 77 %. В отличие от омепразола/эзомепразола биодоступность пантопразола высока сразу после приема первой дозы и не изменяется при многократном приеме, что, вероятно, является одной из причин, обеспечивающих высокую эффективность пантопразола с первого дня приема [29, 46].

Кроме вышеперечисленных качеств, пантопразол (по сравнению с другими ИПП) относительно стабилен при нейтральном рН и быстро активируется даже при низком рН, а медленная активация пантопразола при средних уровнях рН повышает его селективность, ограничивая нежелательное влияние на протонные помпы в тканях, не имеющих отношения к секреции соляной кислоты [34, 46].

В отличие от других ИПП пантопразол (Контролок) не вступает в метаболические лекарственные взаимодействия [36, 43, 49], имеет линейную фармакокинетику [14], так как оказывает минимальное воздействие на систему цитохрома Р450, что обеспечивает более предсказуемый эффект пантопразола в клинической практике [5, 12, 13, 41].

Клиническое значение лекарственных взаимодействий особенно важно у пожилых пациентов, которые имеют высокий риск взаимодействий, потому что принимают много препаратов одновременно. В таких случаях необходимо подбирать препараты с низким риском и хорошо известным потенциалом взаимодействия. Именно профиль взаимодействия пантопразола (среди других ИПП) с другими лекарственными препаратами наиболее хорошо изучен и описан. Список включает антациды, феназон, кофеин, карбамазепин, оральные контрацептивы, циклоспорин, диазепам, диклофенак, дигоксин, этанол, глибенкламид, метопролол, напроксен, нифедипин, фенитоин, пироксикам, теофиллин, левотироксин, варфарин и др. И ни с одним из вышеперечисленных препаратов контролок не имеет лекарственного взаимодействия [12, 13].

У других ингибиторов протонной помпы профиль взаимодействия с лекарственными препаратами изучен по отношению к значительно меньшему количеству препаратов. Так, взаимодействие эзомепразола изучено всего с двумя лекарственными препаратами - диазепамом и варфарином, для лансопразола - с антацидами, кофеином, диазепамом, оральными контрацептивами, этанолом, теофиллином, варфарином. Кроме того, лансопразол, пантопразол, рабепразол и омепразол вступают в лекарственные взаимодействия с рядом препаратов, что происходит в результате меньшего родства со специфическими CYP-изоферментами или с включением до полнительных процессов элиминации. Так, для лансопразола установлено взаимодействие с антацидами, теофиллином, для эзомепразола - с диазепамом, для рабепразола - с диклофенаком, для омепразола - с карбамазепином, диазепамом, дигоксином, нифедипином, варфарином [12, 13].

Таким образом, эрозивная форма ГЭРБ имеет свои характерные особенности, в частности выраженные клинические проявления, часто сопровождающиеся «ночными» симптомами, что обусловливает ее более тяжелое течение и имеет характерную эндоскопическую картину. Без соответствующего лечения эрозивная форма ГЭРБ часто переходит в осложненную, что требует своевременного назначения ингибиторов протонной помпы.

Литература

1. Васильев Ю.В. ГЭРБ: патогенез и клиника // Межд. мед. журн. - 2003. - Т. 9, № 1. - С. 31-34.

2. Дзяк Г.В., Гриценко И.И., Степанов Ю.М. и др. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: сучасний погляд на проблему. - Методичні рекомендації. - Дніпропетровськ, 2003. - 26 с.

3. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, А.С. Трухманов и др. - М., 2003. - 30 с.

4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике // Рос. мед. журнал. - 2003. - Т. 5, № 2. -С. 43-48.

5. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клиническая фармакология и терапия. - 2004. - № 13(1). - С. 27-28.

6. Кислотозалежні захворювання: Навчальний посібник / Під ред. Т.Д. Звягінцевої. - Харків, 2005. -150 с.

7. Кляритская И.Л., Мошко Ю.А. Монреальский консенсус по ГЭРБ 2006 года // Крымский терапевтический журнал. - 2006. - № 3. -С. 27-44.

8. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные аспекты терапии ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 1. - С. 7-8.

9. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Изжога. Опасно ли это? Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни пищевода Барретта и предупреждение рака пищевода в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. - Тернополь: Укрмедкнига, 2004. -180 с.

10. Шептулин А.А. Современная стратегия лечения ГЭРБ // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2003. - № 5. -С. 11-12.

11. Шептулин А.А. ГЭРБ: от мифов прошлого к реалиям настоящего // Клин. мед. - 2003. - Т. 8, № 6. - С. 23-30.

12. Beil W., Staar U., Sewing K.F. Pantoprazole: a novel H+/K+-ATPasa inhibitor with an improved pH stabili ty // Eur. J. Pharmacol. - 1992. - 218. - 265-271.

13. Blume H. et al. Pharmacokinetic drug interaction profiles of proton pump inhibitors // Drug Safety. - 2006. - 29(9). - 15-20.

14. Bliesath H., Huber R., Hartmann M., Luhmann R., Wurst W. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H+/K+-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration // Int. J. Clin. Pharm. and Ther. - 1994. - 32. - 44-50.

15. Bytrer P. Goals of therapy and guidelines for treament success in symptomatic gastroesophagel reflux disease patients // Am. J. Gastroenterol. -2003. - Vol. 98 (Suppl.). -Р. 531-539.

16. Campos G.M., Peters J.H., Demeester T.R., Oberg S., Crookes P.F., Mason R. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease // Arch. Surg. - 1999. - 134. - 882-887.

17. Dammann H.G., Burkhardt F. Pantoprazole vs. omeprazole: influence on meal-stimulated gastric acid secretion // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. - 11. - 1277-1282.

18. DeMeester T.R., Johnson L.F., Joseph G.J., Toscano M.S., Hall A.W., Skinner D.B. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease // Ann. Surg. - 1976. - 184. - 459-470.

19. Dent J., Jones R., Kahrilas P., Talley N.J. Management of gastro esophageal reflux disease in general practice // Br. Med. J. - 2001. - 322. - 344-347.

20. Dent J. An evidence based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop Report // Gut. - 1999. - 44 (Suppl. 2). - S1-S16.

21. DeVault K.R., Castell D.O. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Com mittee of the American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterol. - 1999. - 94. - 1434-1442.

22. Dirk Glatzel, Muwafeg Abdel-Qader, Gudrun Gatz, Bernd Pfaffenberger Pantoprazole 40 mg Is as effective Esomeprazole 40 mg to Relive symptoms of gastroesophageal reflux disease after 4 weeks of treatment and superior regarding the prevention of symptomatic relaps // Digestion. - 2006. - 74. - 145-154.

23. Fass R., Hell R., Sampliner R.E., Pulliam G., Graver E., Hartz V. et al. Effect of ambulatory 24-hour esopha geal pH monitoring on reflux-provoking activities // Dig. Dis. Sci. - 1999. - 44. - 2263-2269.

24. Farup C., Kleiman L., Sloan S., Ganoozy D., Chee E., Lee C., et al. The impact of posturnal symptoms associated with GERD on the health-related quality of life // Arch. Intern. Med. - 2001. - 161. - 45-52.

25. Flynn C.A. The evaluation and treatment of adults with gastroesophageal reflux disease // J. Fam. Pract. - 2001. - 50. - 57-63.

26. Foresman B.H. Sleep-related gastroesophageal reflux // J. Am. Osteopath. Assoc. - 2000. - 100 (Suppl.). - S7-S10.

27. Galmiche J.P., Letessier E., Scarpignato С. Treatment of gastroesophageal reflux disease in adults // Br. Med. J. - 1998. - 316. - 1720-1723.

28. Gardner J., Perdomo C., Sloan S., Hahne W., Barth J., Rodriguez-Sta nley S., Robinson M. Integrated acidity and rabeprazole pharmacology // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - 16. - 455-464.

29. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. Pharmacokinetics of pantoprazole in man // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1996. - 34 (Suppl. 1). - S7-S16.

30. Katashima M., Yamamoto K., Tokuma Y., Hata T., Sawada Y., Iga T. Comparetive pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis of the pro ton pump inhibitors omeprazole, lansoprazole and pantoprazole, in humans // Eur. J. Drug. Metab. Pharmacokinet. - 1998. - 23. - 19-26.

31. Katz P.O., Paoletti V.A., Bochenek W., Steinberg M., Castell D.O. A double-blind, randomized, crossover, dose-response study of the effects of 10, 20 or 40 mg of oral pantoprazole taken once daily on intragastric pH in healthy adults // Gastroenterology. - 1999 (Abstract). - 116. - A208.

32. Koop H., Kuly S., Schneider A., Rose R. Comparison of 24-h intragastric pH and 24-h gastrin profiles during therapy with the proton pump inhibitors pantoprazole and omeprazole // Gut. - 1994 [Abstact]. - 35 (Suppl. 4). - 1172.

33. Kromer W., Horbach S., Luehmann R. Relative efficacies proton pump inhibitors: their clinical and pharmacological basis // Pharmacology. - 1999. - 59. - 57-77.

34. Miner P. Jr., Katz P.O., Chen Y., Sostek M. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 98, № 12. -P. 2616-2620.

35. Londong W. Effect of pantoprazole on 24-h intragastric pH and serum gastrin in humans // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1994. - 8 (Suppl. 1). - 39-46.

36. Meyer U.A. Interaction of proton pump inhibitors with cytochromes P450: consequences for drug interactions // Yale. J. Biol. Med. - 1996. - 69. - 203-209.

37. Nguyen N.Q., Holtoway R.H. Gastroesophageal Reflux Disease // Cur. Opin. In Gastroenterol. - 2003. Vol 19(4). - P. 373-378.

38. Nishioka K., Nagao T., Urushidani T. Correlation between acid secretion and proton pump activity during inhibition by the proton pump inhibitors omeprazole and pantoprazole // Biochem. Pharmacol. - 1999. - 58. - 1349-1359.

39. Orr W.C., Robinson M.G., Johnson L.F. Acid clearance during sleep in the pathogenesis of reflux esophagitis // Dig. Did. Sci. - 1981. - 26. - 423-427.

40. Orr W.C., Johnson L.F., Robinson M.G. Effect of sleep on swallowing, esophageal peristalsis, and acid clearance // Gastroenterology. - 1984. - 86. - 814-819.

41. Parsons M.E. Pantoprazole, a new proton-pump inhibitor, as a pre cise and predictable profile of activity // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1996. - 8 (Suppl. 1). - S15-S20.

42. Pisegna J.R., Martin P., McKeand W., Ohning G., Walsh J.H., Paul J. Inhibition of pentagastrin-induced gastric acid secretion by intravenous pantoprazole: a dose-response study // Am. J. Gastroenterol. - 1999. - 94. - 2874-2880.

43. Radhofer-Welte S. Pharmacoki netics and metabolism of the proton pump inhibitor pantoprazole in man // Drugs Today. - 1999. - 35. - 765-772.

44. Richter J.E., Bochenek W., and the Pantoprazole US GERD Study Group. Oral pantoprazole for erosive esophagitis: a placebo-controlled, randomized clinical trail // Am. J. Gastroenterol. - 2000. - 95. - 3071-3080.

45. Scholten T., Gatz G., Hole U. Once-daily pantoprazole 40 mg and esomeprazole mg have equivalent overall efficacy in relieving GERD-related symptoms // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. - 18. - 587-594.

46. Simon W.A., Keeling D.J., Laing S.M., Fallowfield C., Taylor A.G. BY 1023/SK 96022: biochemistry of the novel (H+,K+)-ATPase inhibitor // Biochem. Pharmacol. - 1990. - 39. - 1799-1806.

47. Shin J.M., Sachs G. Restoration of acid secretion following treatment with proton pump inhibitors // Gastroenterology. - 2002. - 123. - 1588-1597.

48. Stanghellini V. Management of gastroesophageal reflux disease // Drugs Today (Bare). - 2003. - № 39 (Suppl. A). - Р. 15-20.

49. Steinijians V.W., Huber R., Hartmann M., Zech K., Bliesath H., Wurst W., et al. Lack of pantoprazole drug interactions in man: an updated review // Int. J. Clin. Pharm. Ther. - 1996. - 34 (Suppl. 1). - S31-S50.

50. Theo Scholten Long-term management of gastroesophageal reflux disease with pantoprazole // Therapeutics and Clinical Risk Management. - 2007. - 3(2). - 231-243.

51. William C. Orr Night-time gastro-esophageal reflux disease: prevalence, hazards and management // European J. of Gastroenterology and Gepatology. - 2005. - 17. - 113-120.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru