Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему

Волкова Н.Н.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных и потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющим в последнее время достоверную тенденцию к увеличению распространенности и значительно ухудшающим качество жизни пациентов. Это объясняется резким увеличением частоты заболеваемости ГЭРБ, а также внедрением в практику современных методов диагностики, которые позволяют диагностировать заболевание еще на эндоскопически негативной стадии [1–3]. ГЭРБ ассоциировано с огромным экономическим ущербом и значительным снижением качества жизни. Только в США более 10 млрд. долларов тратится ежегодно на прямые издержки, связанные с лечением таких пациентов, в то время как непрямые издержки, связанные с уменьшением работоспособности больных ГЭРБ, составляют 75 млрд. долларов в год [4].

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»; понимают определенный клинический симптомокомплекс, возникающий в результате заброса содержимого желудка в пищевод, вне зависимости от того, возникают ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. Частая изжога (1 раз в неделю и более) является независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода, а при длительности заболевания 20 и более лет риск развития рака пищевода повышается в 44 раза. Осложнения ГЭРБ включают эрозивный эзофагит, геморрагический эзофагит, язвенный эзофагит и эзофагеальные стриктуры. Кроме того, ГЭРБ является доказанным фактором риска развития пищевода Баретта и эзофагеальной карциномы.

Говоря о распространенности заболевания, стоит отметить, что наибольшую распространенность ГЭРБ имеет в Северной Америке и Европе, значительно меньшую распространенность – в Индии, Африке, Южной Америке и на Среднем Востоке. Последние данные показали, что распространенность ГЭРБ (оценка проводилась на основании наличия изжоги и/или регургитации) – 10–20% случаев в западных странах, в то время как в Азии – менее 5%. Однако последние исследования показали, что в настоящее время имеется возрастающая тенденция в преобладании ГЭРБ в Азии и что рефлюксная болезнь является наиболее распространенной в азиатских странах по сранению с предшествующими данными. Данные расовые различия в распространенности ГЭРБ отражают влияние факторов внешней среды и генетических факторов на этиологию данного заболевания и могут улучшить наше понимание патогенеза данного заболевания и его лечения. Интересно отметить, что в Азии, несмотря на недостаточное количество исследований, посвященных изучению распространенности и заболеваемости ГЭРБ и ее осложнений, было выявлено, что симптом рефлюкса, возникающий не реже, чем 1 раз в неделю, преобладает в 2,5–6,7% случаев и что основными факторами риска ГЭРБ в данном регионе являются возраст, мужской пол, ожирение и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [5]. На Африканском континенте, к сожалению, отсутствуют доказательные исследования о распространенности ГЭРБ. Однако было показано, что наиболее частыми осложнениями ГЭРБ являются эрозивный эзофагит и пищевод Баретта. Эрозивный эзофагит был доказан в 45% случаев (n=105), а пищевод Баретта в 10,6% случаев [6]. Одно из популяционных исследований, проведенное в Аргентине, выявило гастроэзофагеальный рефлюкс у 1000 обследуемых при помощи специального опросника (Gastroesophageal Reflux Questionnaire (GERQ). Гастроэзофагеальный рефлюкс не чаще 1 раза в год отметили 61,2% опрощенных (95% CI 57,9–64,6); наличие данного симптома не чаще один раз в месяц отметили 20,5% опрошенных (95% CI 17,8–23,2); один раз в месяц – 16,8% (95% CI14,3–19,3); один раз в неделю – 10,3% (95% CI 8,5–12,3); несколько раз в неделю – 9,6% (95% CI 7,6–11,5); ежедневно 3,1% (95% CI 2,0–4,2) [7]. Многие исследования сообщают о значительном росте ГЭРБ в Европе в последние годы [8,9]. Однако она меньше, чем в Северной Америке [10]. В одном популяционном исследовании Diaz–Rubio et al. сообщили о значительном преобладании рефлюкс симптомов у жителей Испании. Используя специально подготовленный опросник было проведено около 2500 телефонных интервью. 31,6% опрошенных отметили ежегодное появление гастроэзофагельного рефлюкса (95% CI 29,8–33,4) и 9,8% опрошенных (95% CI 8,6–10,9) – еженедельное. Ожирение, высокий бал по шкале оценке психосоматического статуса, семейная история рефлюкса были определены как факторы риска [11]. В Северной Америке было выявлено наибольшее преобладание симптома гастроэзофагельного рефлюкса в популяции. При помощи специального опросника было выявлено, что еженедельную изжогу и/или регургитацию отмечали до 19,8% опрошенных (4).

Основным патогенетическим механизмом, ведущим к развитию ГЭРБ, является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых, а также наличие желчных рефлюксов [12]. В целом основными причинами развития ГЭРБ являются:

неадекватное функционирование нижнего пищеводного сфинктера (НПС), заключающееся в увеличении эпизодов его расслабления;

наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС;

повреждающее воздействие рефлюктата;

замедление клиренса пищевода: объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов, присутствующих в слюне и пищеводном секрете);

снижение резистентности слизистой оболочки пищевода;

нарушение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки по типу «псевдостеноза» выходного отдела желудка, хронической дуоденальной непроходимости с гиперкинезией 12–перстной кишки, функционального нарушения антропилородуоденальной координации в виде гипокинезии 12–перстной кишки, гипоки­незии желудка и преходящей гиперкинезии 12–перст­ной кишки. Среди предрасполагающих факторов развития ГЭРБ чаще всего выделяются: избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шо­колада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т.д.); прием лекарственных препаратов (седативные сред­ства, антидепрессанты, антагонисты кальция, хо­ли­нолитики, b–блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды).

Важное значение в патогенезе ГЭРБ у ряда больных (особенно ее тяжелых, осложненных форм) имеет ночной гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), недостаточно контролируемый большинством антисекреторных препаратов [1].

Клиническая картина ГЭРБ может быть представлена эзофагеальными и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами. К эзофагеальным симптомам относятся: изжога, отрыжка, боль, срыгивание, дисфагия. К экстраэзофагеальным проявлениям ГЭРБ относятся бронхолегочные, отоларингологические, орофарингеальные и другие проявления. Универсальным симптомом любой формы ГЭРБ является изжога, регистрируемая у большинства пациентов (чувствительность 87%, специфичность 73%) [13].

В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия описанных типичных клинических проявлений. Но для уточнения и верификации диагноза необходимо применение инструментальных методов диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, 24–часовое интраэзофагеальное рН–мониторирование пищевода, эзофагеальная манометрия и др.). О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов рефлюкса содержимого желудка в пищевод в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1 час. 24–часовая рН–метрия является основным методом, своеобразным «золотым стандартом» для верификации диагноза ГЭРБ, в диагностике атипичных форм ГЭРБ, обнаружения феномена «ночного кислотного прорыва», а также в индивидуальном подборе лекарственных препаратов. Особое внимание при оценке клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует обратить на наличие сопутствуюих симптомов. В последнее время международные исследования свидетельствуют, что гастроэзофагельный рефлюкс является достаточно частым симптомом у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [14]. Одно из исследований было посвящено изучению взаимосвязи между ХОБЛ и ГЭРБ. Диагностика данных заболеваний проводилась семейными врачами в Великобритании с использованием базы данных семейных врачей Великобритании (General Practice Research Database (GPRD). Популяция исследования была представлена примерно 3 млн. жителей страны, которые наблюдаются у семейных врачей (GP). Целями диагностики было также выявление основных факторов риска данных заболеваний и их взаимосвязь. В исследование включались пациенты с ГЭРБ и ХОБЛ. Также основными критериями включения в данное исследование были следующие: наблюдение у семейного врача не менее 2 лет перед включением в исследование, длительность анамнеза заболевания не менее 1 года до включения в исследование и отсутствие доказанного онкологического заболевания до включение в исследование. Возраст пациентов колебался от 40 до 79 лет.

Дагноз ГЭРБ устанавливался при наличии рефлюкса, эзофагита, изжоги и регургитации. Диагноз ХОБЛ устанавливался при наличии бронхообструктивного симптома, хронического бронхита, хронической эмфиземы. Пациенты обеих популяций наблюдались до следующих конечных точек, в зависимости от того, что случится ранее – диагностика ХОБЛ/ГЭРБ, смерти, окончания периода исследования. В группе пациентов с наличием только ГЭРБ при включении в исследование, в течении 5–летнего периода наблюдения было выявлено 124 новых случая ХОБЛ (n=4,391), что соответствовало возникновению 6,8 новых случаев заболевания на 1000 человек в год (95% CI, 5,7 to 8,1). Относительный риск возникновения ХОБЛ в пересчете на возраст и пол у пациентов ГЭРБ составил 1,17 (95% CI, 0,91 to 1,49). У пациентов с ГЭРБ старше 70 лет частота выявления ХОБЛ была выше. Было отмечено, что женщины, страдающие ГЭРБ, имели меньший риск возникновения ХОБЛ по сравнению с мужчинами с ГЭРБ (OR, 0,7; 95% CI, 0,5 to 1,0). Частота визитов в год к своему семейному врачу также отразилась на количестве выявления новых случаев ХОБЛ у пациентов с ГЭРБ. Так, у пациентов с ГЭРБ, которые наблюдались у своего семейного врача более часто (более 10 визитов в год по сравнению с 0–2 визитами в год), ХОБЛ выявлялась значительно чаще (OR, 7,8; 95% CI, 2,8 to 21,7). Курящие пациенты с ГЭРБ (как в анамнезе, так и в период наблюдения) имели более высокий риск развития ХОБЛ по сравнению с некурящими пациентами. Достоверных данных, связанных с употреблением алкоголя и развитием ХОБЛ у пациентов с ГЭРБ выявлено не было. Сопутствующее использование a–агонистов, антигистаминных, ингаляционных антагонистов мускариновых рецепторов, оральных или ингаляционных кортикостероидов было также ассоциировано со значительным повышением риска развития ХОБЛ, у пациентов с ГЭРБ. Была выяв­лена связь между употреблением высоких доз алкоголя (> 42 U/wk) и диагностикой ГЭРБ (OR, 2,1; 95% CI, 1,0 to 4,2). Высокая частота обращаемости к семейным докторам также была ассоциирована с диагнозом ГЭРБ. Употребление нитратов среди пациентов с ХОБЛ и ишемической болезнью сердца (ИБС) также повышало риск возникновения ГЭРБ. При коррекции риска ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ и ИБС на использование ацетилсалициловой кислоты (АСК), ингибиторов, антагонистов мускариновых рецепторов, блокаторов кальциевых каналов значительных рисков выявлено не было. Однако была выявлена взаимосвязь между использованием АСК и возникновением ГЭРБ (OR, 1,7; 95% CI, 1,0 to 2,8). Убедительных доказательств связи между полом, возрастом, индексом массы тела, курением, наличием астмы и диагностикой ГЭРБ у пациентов с ХОБЛ выявлено не было.

Таким образом, анализ показал, что пациенты с ХОБЛ имеют значительно больший риск развития ГЭРБ по сравнению с пациентами, которые не страдают ХОБЛ. Как было показано в некоторых исследованиях, симтомы гастроэзофагеального рефлюкса являются наиболее важными и частыми у пациентов с ХОБЛ по сравнению с теми пациентми, которые не имеют данного диагноза. Стоит отметить, что у пациентов с ХОБЛ диагноз ГЭРБ был также ассоциирован с наличием ИБС, что может быть связано с бесконтрольным употреблением АСК в качестве кардиопротектора или неправильной трактовкой загрудинной боли как ГЭРБ.

Лечение больных ГЭРБ направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и повышение защитных свойств слизистой оболочки пищевода. Основными принципами лечения ГЭРБ в настоящее время являются:

• изменение образа жизни, режима и характера питания;

• рациональная лекарственная терапия, в том числе длительная поддерживающая терапия;

• антирефлюксное хирургическое лечение.

Если для лечения ГЭРБ (эрозивный эзофагит) в соответствии с решениями Нью–Хэйвенского согласительного совещания по оптимизации лечения больных ГЭРБ и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации препаратами выбора служат ингибиторы протонной помпы, то при отсутствии эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода (НЭРБ), особенно при небольшом анамнезе заболевания, в настоящее время обсуждаются различные способы, варианты и режимы медикаментозного лечения, в частности, с помощью моно– и комбинированного лечения антацидами, прокинетиками и ингибиторами протонной помпы. Основным критерием эффективности лечения является быстрое и надежное устранение симптомов заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни пациентов [16]. Сегодня происходит переоценка роли антацидных средств, как второстепенных препаратов при лечении ГЭРБ (особенно при впервые выявленной НЭРБ), а также в сочетании с дуоденогастральным рефлюксом, расширяются показания для их назначения, увеличивается их практическая потребность.

Препаратом выбора для лечения пациентов с ГЭРБ может явиться препарат Рутацид, относящийся к фармакологической группе антацидных средств. Препарат Рутацид имеет лекарственную форму в виде жевательных таблеток. В своем составе в пересчете на одну таблетку препарат содержит гидротальцит 500 мг и вспомогательные вещества – маннитол, сахарин натрия, мяту колосковую, крахмал натрия гликоллата, тальк, стеарат магния. Гидротальцит имеет слоисто–сетчатую структуру с низким содержанием алюминия и магния. Высвобождение ионов алюминия и магния происходит постепенно в зависимости от рН желудочного сока. Препарат обеспечивает быструю и продолжительную нейтрализацию соляной кислоты с поддержанием рН, близким к нормальному уровню. Оказывает защитное действие на слизистую оболочку желудка. Уменьшает протеолитическую активность пепсина, связывает желчные кислоты. Кроме ГЭРБ, основными показаниями к применению данного препарата являются острый гастрит, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией в фазе обострения, острый и хронический дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс–эзофагит, дискомфорт и боли в эпигастрии, изжога, кислая отрыжка после погрешностей в диете, избыточного употребления алкоголя, приема лекарственных средств. Следует обратить особое внимание на способ применения и дозы. Таблетки следует тщательно разжевывать. Принимают по 1–2 таблетке 3–4 раза в сутки через час после еды и перед сном. При эпизодическом применении (например, при дискомфорте после погрешностей в диете) принимают по 1–2 таблетки однократно. Продолжительность лечения определяется индивидуально лечащим врачом. Основными противопоказаниями к назначению препарата являются почечная недостаточность, повышенная чувствительность к гидротальциту, возраст до 6 лет. Иногда при приеме препарата в высоких дозах возможно развитие диареи. Рутацид снижает всасывание тетрациклиновых антибиотиков, фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), пероральных антикоагулянтов, препаратов железа и др. Интервал между приемом Рутацида и других лекарственных средств должен составлять не менее 1 часа. Не рекомендуется принимать Рутацид одновременно с кислотосодержащими напитками (соки, вино). Подтверждение данных о нежелательном действии гидротальцита в периоды беременности и грудного вскармливания нет. Препарат выпускается по 10 таблеток в блистере; по 2 или 6 блистеров в упаковке. Отпускается без рецепта врача.

Таким образом, знание этиологии, эпидемиологии, патофизиологии и основных клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволит своевременно выявлять данное заболевание еще на догоспитальном этапе. Своевременно назначенное комплексное лечение ГЭРБ позволит остановить прогрессирование заболевания. Своевременное назначение семейным врачом современного антацидного препарата Рутацид позволит не только остановить ухудшающие качество жизни симптомы ГЭРБ, но и предупредить развитие таких грозных осложнений, как аденокарцинома пищевода и пищевод Баретта.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. // РМЖ. – 2003. – №2. – С.43–48; Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Под редакцией академика РАМН Ивашкина В.Т. М., 2002. С.128.

2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во врачебной практике. // РМЖ. – 2003. – №2. – С.43–48; Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Под редакцией академика РАМН Ивашкина В.Т. М., 2002. С.128.

3. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь. // РМЖ. – 2005. – №7. – С. 15–19

4. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С. Русский Медицинский Журнал Болезни органов пищеварения, 2008 г, том 10, № 2.

5. Prateek Sharma, MD, FACP, FACG and all “Racial and Geographic Issues in Gastroesophageal Reflux Disease’, The American Journal of Gastroenterology, Volume 103, Number 12, www.medscape.com

6. Wong BC, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:398–407.

7. Ahmed HH, Mudawi HM, Fedail SS. Gastro–oesophageal reflux disease in Sudan: A clinical endoscopic and histopathological study. Trop Gastroenterol 2004;25:135–8

8. Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro–oesophageal reflux in Argentina: A nationwide population–based study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:331–42.

9. Mohammed I, Nightingale P, Trudgill NJ. Risk factors for gastro–oesophageal reflux disease symptoms: A community study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:821–7.

10. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: A Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005;40:275–85.

11. El–Serag HB. Time trends of gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:17–26.

12. Diaz–Rubio M, Moreno–Elola–Olaso C, Rey E, et al. Symptoms of gastro–oesophageal reflux: Prevalence, severity, duration and associated factors in a Spanish population. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:95–105.

13. Locke GR, 3rd, Talley NJ, Fett SL, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: A population–based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448–56.

14. Wahlgvist P., Carlsson J, Wiklund I. Measuring lost productivity in patients with gastroesophageal reflux disease using a productivity questionnaire. // Medical Decision Making. – 1999. – Vol. – P. 19:532

15. Galmiche J.P., Bartelmey P., Hamelin B. Treaty the symptoms of gastro–oesophageal reflux disease: a double–blind comprasion of omeprazole and cisapride. // Amer Pharmacol Ther. – 1997. – Vol. 11. – P. 765–773; Philip O. Gastroesophageal reflux disease – state of the Art Rev. // Gastroenterol Disord. – 2001. – Vol. 1(3). – P. 128–138

16. Casanova, C, Baudet, JS, del Valle Velasco, M et al. 2004; Increased gastro–oesophageal reflux disease in patients with severe COPD. Eur Respir J 23, 841–845.

17. Luis A. Garcia Rodriguez, MD and all “Relationship Between Gastroesophageal Reflux Disease and COPD in UK Primary Care”, CHEST, 2008;134(6):1123–1230

18. [Amindra S.A. Medical Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease. // Mayo. Clin. Proc. – 2001. – Vol 76. – P. 102–106.

19. Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence–based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report. // Gut. – 1999. – Vol. 44 (suppl.2). – P. 1–16.).

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru