Прогностична значущість суми балів за показником "психологічний компонент здоров’я" анкети якості життя SF-36 у хворих на хронічну серцеву недостатність ІІІ функціонального класу за NYHA.

Упродовж останнього десятиріччя істотно зріс інтерес клінічних дослідників до різних аспектів якості життя (ЯЖ) у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Не аналізуючи зміст численних (філософських, соціальних) формулювань цього поняття, зазначимо, що у медицині показники ЯЖ зазвичай відображають рівень функціонування хворого та суб’єктивного оцінювання ним стану свого здоров’я та/або благополуччя [17].

Для стандартизованої оцінки ЯЖ у медицині запропоновано низку методик, які базуються на кількісному (за бальним принципом) визначенні тих чи інших аспектів цього поняття за допомогою анкетування відповідних категорій пацієнтів. Дані анкетування подають у вигляді відповідних шкал [1]. Серед неспецифічних (загальних) методик оцінки ЯЖ найбільшого поширення набув стандартизований опитувальник Medical Qutcomes Study 36 – Item Short Form Heart Survey (SF-36). Він складається з 8 шкал, за якими розраховують два узагальнені показники, а саме фізичний та психологічний компоненти здоров’я [23]. Валідність, а також достатню зіставність даних анкети SF-36 за інформативністю з низкою так званих хворобоспецифічних анкет підтверджено відповідними дослідженнями [7, 8, 24].

Поряд з використанням результатів стандартизованої оцінки ЯЖ для об’єктивізації ефективності лікувально-реабілітаційних заходів у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (ХСН) [2, 9, 21], останнім часом з’явилися спроби застосування зазначеного анкетування для прогнозування клінічного перебігу цього синдрому [15, 20, 21]. Дані літератури свідчать про зв’язок психоемоційного стану пацієнтів із ХСН, зокрема депресивних проявів, з довготерміновим прогнозом виживання хворих [13, 18].

Мета дослідження – визначити прогностичну інформативність показника "психологічний компонент здоров’я" у хворих на хронічну серцеву недостатність ІІІ функціонального класу за NYHA.

Для виключення впливу такого потужного чинника, як функціональний клас (ФК), на показники виживання хворих з ХСН [11, 16] контингент досліджуваних був свідомо обмежений пацієнтами, що належали до ІІІ ФК.

Матеріал і методи

У дослідження залучено 554 пацієнтів із ХСН ІІІ ФК за NYHA, верифікованого за допомогою тесту з 6-хвилинною ходьбою [4], віком 18–75 років (медіана – 62 (53–67) роки). Серед обстежених переважали чоловіки (395, або 71,3 %). Хворих з ішемічною хворобою серця було 467 (84,5 %), з дилатаційною кардіоміопатією – 87 (15,5 %). Медіанне значення фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) у обстежених пацієнтів становило 35 % (28–43 %).

У дослідження не включали пацієнтів віком понад 75 років, з гострими формами ішемічної хвороби серця, клапанними та запальними ураженнями серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, рестриктивними захворюваннями міокарда, хронічною хворобою нирок, онкологічними, гематологічними та інфекційними захворюваннями, дисфункцією щитоподібної залози, інсулінозалежним цукровим діабетом.

Суму балів за показником "психологічний компонент здоров’я" (ПКЗ) обчислювали на підставі заповнюваної пацієнтом загальної стандартизованої анкети SF-36 за стандартною методикою [22]. Адаптацію анкети SF-36 українською мовою за процедурою міжнародного центру з вивчення ЯЖ IQOLA (The International Quality of life Assessment, Бостон, США) було здійснено в 1998–2001 рр. [5]. Статистичну обробку даних опитувальника SF-36 проведено відповідно до інструкцій компанії Евіденс — Клініко-фармакологічні дослідження (Росія).

Інформацію про подальшу долю кожного пацієнта протягом 1–5 років після заповнення анкети SF-36 отримували за допомогою листування і в телефонному режимі. Кумулятивне виживання пацієнтів оцінювали за допомогою побудови кривих Каплана – Мейєра [14]. Методика дослідження передбачала два етапи. На першому з них за допомогою кластерного аналізу (метод k-середніх) здійснювали пошук підгруп (кластерів) пацієнтів, які б не перетиналися за значенням показника ПКЗ анкети SF-36 і водночас достовірно відрізнялися б за показниками кумулятивного виживання. Істотність відмінностей виживання упродовж 1, 2, 3 та 5 років між пацієнтами зазначених кластерів оцінювали за двома критеріями – логранговим та Тарона – Варе [3, 12]. На другому етапі за допомогою регресії Кокса обчислювали відносний ризик летального кінця для кластера пацієнтів із значеннями індексу ЯЖ, асоційованими з гіршим виживанням упродовж кожного із термінів спостереження. Для здійснення описаного вище статистичного аналізу застосовували пакет статистичних програм SPSS 13.0.

Результати та їх обговорення

За даними кластерного аналізу було сформовано дві підгрупи пацієнтів, що характеризувалися такими діапазонами чисельних значень суми балів за показником ПКЗ анкети SF-36, які не перетиналися між собою, але водночас достовірно відрізнялися за показниками кумулятивного виживання протягом 1, 2, 3 та 5 років. За критерієм Манна – Уїтні обидві підгрупи були однорідними за такими ключовими потенційними чинниками впливу на виживання, як величина ФВ ЛШ, стать, частка пацієнтів, що приймали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та b-адреноблокатор.

Оцінюючи відносний ризик невиживання обстежених протягом різних термінів спостереження хворих за допомогою моделі пропорційних ризиків Кокса, як предиктор (коваріату) використовували змінну підгрупи за сумою балів показника ПКЗ анкети SF-36.

Виживаність упродовж 2 і 3 років є значущо вищою у підгрупі пацієнтів із сумою балів за показником ПКЗ > 34,5 бала. При цьому інформативність критерію "сума балів за показником ПКЗ 34,5 бала" як предиктора невиживання виявилася найвищою щодо терміну спостереження 2 роки, дещо нижчою – щодо терміну 3 роки, відносно прогнозу виживання протягом 1 та 5 років зазначений показник не мав достатньої інформативності.

Відомо кілька робіт, в яких продемонстровано зв’язок між показниками ЯЖ і клінічним прогнозом, зокрема виживанням пацієнтів із ХСН, та даними специфічних для цього синдрому анкет – Міннесотської (МНFLQ), Канзаської (КССQ), Сан-Дієго (SDHF) [6, 19, 21]. У контексті виконаного нами дослідження найбільший інтерес становить дослідження Н. Faller та співавторів (2007), у якому виявлено зіставну інформативність суми балів анкети КССQ та суми балів за показником ПКЗ анкети SF-36 щодо довготермінового (у середньому 986 днів) виживання пацієнтів із ХСН. У цій роботі також встановлено, що величина зменшення суми балів за показником ПКЗ анкети SF-36 визначалася, у першу чергу, наявністю супутньої депресії, яку виявляли за допомогою стандартизованої анкети [10].

На відміну від інших досліджень із зазначеної проблеми, ми вивчали прогностичну інформативність відповідного показника ЯЖ хворих на ХСН щодо різних термінів тривалого спостереження. Поряд з досить високим і статистично достовірним передбачувальним значенням суми балів за показником ПКЗ щодо летального кінця впродовж найближчих 2 та 3 років (відносний ризик – відповідно 1,45 та 1,56), цей показник не продемонстрував достатньої інформативності щодо термінів спостереження 1 та 5 років, що потребує додаткового аналізу. Проте можна констатувати, що визначення за стандартною методикою суб’єктивного сприйняття хворими на ХСН свого психоемоційного "благополуччя" має зв’язок із подальшою їхньою довготерміновою виживаністю – принаймні упродовж 2 та 3 наступних років. Отримані дані можна розглядати як мотив для здійснення наступного етапу роботи, а саме мультиваріантного регресійного аналізу прогностичної значущості щодо перебігу ХСН різних методик оцінки ЯЖ, які, зокрема, враховують параметри їх психологічного (психо-емоційного) статусу.

Висновки

Виживаність пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA впродовж 2 та 3 років залежить від суми балів за показником "психологічний компонент здоров’я" анкети SF-36.

Значущим предиктором виживання пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю ІІІ функціонального класу за NYHA протягом 2 та 3 років, який не залежить від статі, величини фракції викиду лівого шлуночка, прийому інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту та b-адреноблокатора, є сума балів за показником "психологічний компонент здоров’я" анкети SF-36 > 34,5 бала.

Найвищу інформативність (відносний ризик – 1,56) сума балів за показником "психологічний компонент здоров’я" анкети SF-36 34,5 бала має щодо прогнозу летального кінця протягом найближчих двох років.

Література

1.Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиани Н.Г. и др. Изучение качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы // Рос. кардіол. журн. – 2001. – № 3. – С. 58-71.

2.Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К. и др. Влияние терапевтического обучения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в повторных госпитализациях: результаты 12-месячного рандомизированного исследования // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 56-61.

3.Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистика в науке и бизнесе. – К.: Морион, 2002. – 640 с.

4.Перепеч Н.Б., Кутузова А.Э., Недошивин А.О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных с хронической сердечной недостаточностью // Клин. медицина. – 2000. – № 12. – С. 31-33.

5.Фещенко Ю.І., Мостовой Ю.М., Бабійчук Ю.В. Процедура адаптації міжнародного опитувальника якості життя в Україні. Досвід застосування у хворих на бронхіальну астму // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 3. – С. 9-11.

6.Alla F., Briancon S., Guillemin F. et al. Self-rating of quality of life provides additional prognostic information in heart failure. Insights into the EPICAL study // Eur. J. Heart Failure. – 2002. – Vol. 4. – P. 337-343.

7.Berry G., Mc Murray J. A review of quality of – life evaluations in patients with congestive heart failure // PharmacoEconomics. – 1999. – Vol. 16. – P. 247-271.

8.Brazier J.E., Harper R., Jones N. Validating the SF-36 questionnaire: new outcome measure for primary care // Brit. Med. J. – 1992. – Vol. 305. – P. 160-164.

9.Dunlay S.M., Gheorghiade M., Reid K.J. et al. Critical elements of clinical follow-up after hospital discharge for heart failure: insights from the EVEREST trial // Eur. J. Heart Failure. – 2010. – Vol. 12. – P. 367-374.

10.Faller H., Stork S., Schowalter M. et al. Is health-related quality of life an independent predictor of survival in patients with chronic heart failure? // J. Psychosom. Res. – 2007. – Vol. 63. – P. 533-538.

11.Hobbs F.D.R., Kenkre J.E., Roalfe A.K. et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life. A cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1867-1876.

12.Hosmer D.W. , Jr., Lemeshow S. Applied survival analysis: regression modeling of time to event data. – N.Y.: John Wiley & Sons, Inc., 1999. – 408 p.

13.Jiang W., Alexander J., Christopher E. et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – P. 1849-1856.

14.Kleinbaum David G. Survival analysis: a self-lerning text. – N.Y.: Springer, 1996. – 336 p.

15.Kosiborod M., Soto G., Jones P. et al. Indentifying heart failure patients at high risk for near-term cardiovascular events with serial health status assessments // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 1975-1981.

16.Lee D., Yu D., Woo J., Thompson D. Health-related quality of life in patients with congestive heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2005. – Vol. 7. – P. 419-422.

17.Muldoon M.F., Barger S.D., Flory J.D., Manuck S.B. What are quality of life measurement measuring? // Brit. Med. J. – 1998. – Vol. 316. – P. 542-545.

18.Murberg T.A., Bru E., Svebak S. et al. Depressed mood subjective health symptoms as predictors of mortality in patients with congestive heart failure: a two-years follow-up study // Intern. J. Psychiatry Med. – 1999. – Vol. 29. – P. 311-326.

19.Parissis J., Nikolaou M., Farmakis D. et al. Self-assessment of health status is associated with inflammatory activation and predicts long-term outcomes in chronic heart failure // Eur. J. Heart Failure. – 2009. – Vol. 11. – P. 163-169.

20.Rodriguez-Artalejo F., Guallar-Castilon P., Pascual C. et al. Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure // Arch. Intern. Med. – 2005. – Vol. 165. – P. 1274-1279.

21.Tate C.W., Robertson A.D., Zolty R. et al. Quality of life and prognosis in heart failure: results of the beta-blocker evaluation of survival trial (BEST) // J. Card. Failure. – 2007. – Vol. 13(9). – P. 732-737.

22.Ware J.E., Kosinsky M., Кeller S.D. SF-36 Physical and Mental Health summary scales. A Users Manual. – Boston, Mass: The Health Institute, New England Med. Center, 1994.

23.Ware J.E., Sherbourne G.D. The MOS 36-item short form health survey (SF-36) // Medical Care. – 1992. – Vol. 30. – P. 473-483.

24.Wyrwich K.W., Nienaber N.A., Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linking clinical relevance and statistical significance evaluating intra-individual changes in health-related quality of life // Medical Care. – 1999. – Vol. 37. – P. 469-478.

Л.Г. Воронков, Л.П. Паращенюк, П.М. Бабич.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Укркардіо