Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева, Н.В. Кудряшева

Язвенные гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. По данным литературы, они составляют приблизительно половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой летальностью - от 10 до 30%. При этом наиболее высокий процент летальности приходится на пациентов пожилого и старческого возрастов.

Теории патогенеза язвенной болезни постоянно пересматриваются. До последнего времени наиболее признаваемой в мире теорией патогенеза язвенной болезни являлась теория нарушенного равновесия между факторами "агрессии" и "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди факторов агрессии наибольшее значение придается ацидопептическому, активность которого зависит от количества обкладочных клеток и избыточной стимуляции их блуждающими нервами и гастрином.

С открытием Н. Pylori и извлечением ее из слизистой желудка пациентов с хроническим гастритом и пептической язвой желудка в 1983 году представления клиницистов и морфологов о патогенезе язвенной болезни были дополнены новыми данными.

Сейчас известно, что клинические проявления хеликобактериоза разнообразны. Микробиологи выделяют несколько форм HP-инфекции. Прежде всего с ней ассоциированы хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома и лимфома желудка.

Роль Н. Pylori в патогенезе язвенной болезни рассматривается с нескольких позиций. По данным мировой статистики, инфекция Н. Pylori подтверждена у 90-100% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 60-100% больных с язвами желудка. В Москве, по некоторым данным, среди взрослого населения с Н. Pylori ассоциировано 96,8% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 64,5% язвенной болезни желудка. Имеются единичные работы, в которых указывается, что частота HP-инфекции при осложненных язвах несколько ниже - около 70% и значительно ниже (38%) у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни.

В настоящее время разработаны схемы лечения HP-инфекции. Варианты схем многообразны, однако все авторы единодушны во мнении, что монотерапия при HP-инфекции неэффективна и обеспечивает эрадикацию только в 30-50% случаев. По мнению большинства авторов, основу лечения HP-инфекции составляют антибиотики, препараты, содержащие соли висмута, метронидазол, а также препараты, снижающие секрецию соляной кислоты. В качестве последних наиболее часто используются H2-гистаминорецепторные блокаторы либо блокаторы протонового насоса.

Однако если вернуться к проблеме язвенной болезни, осложненной кровотечением, то на первом плане будут стоять вопросы гемостаза при первичной гастродуоденоскопии. Методы остановки кровотечения из гастродуоденальных язв отличаются многообразием: среди них наибольшим успехом пользуются физические (диатермокоагуляпия, лазерная фотокоагуляция) и инфильтрационные методы (инъекции спирта и смесей спирта с сосудосуживающими ингредиентами).

Значительно меньше сообщений приходится на другой не менее важный, но трудоемкий и сложный метод неоперационного гемостаза - метод эндоваскулярного гемостаза. Несмотря на свою эффективность в случаях кровотечений из язв желудочной локализации, он не получил значительного распространения, так как требует наличия в стационаре лабораторий неотложной ангиографии и высокой квалификации специалистов в области эндоваскулярной хирургии.

В свете новых научных данных хирургическое лечение осложненной кровотечением язвенной болезни также должно быть подчинено требованиям санации полости желудка от Н. Pylori. Характер хирургических операций для больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки постоянно пересматривается. Среди наиболее распространенных методов оперативных вмешательств по-прежнему остаются классическая резекция 2/3 желудка при локализации язвы в желудке и ваготомия с различного рода органосохраняющими операциями при локализации в двенадцатиперстной кишке. При этом, если операция производится в ургентных случаях с риском для жизни больного, большинство авторов отдают предпочтение стволовой ваготомии в сочетании с минимальными по объему операциями (прошиванием или иссечением кровоточащей язвы и пилоро- либо дуоденопластикой), а в более благоприятных для больного случаях - селективной проксимальной ваготомии в сочетании с антрумэктомией, экономной резекцией желудка или иссечением язвы.

Летальность среди больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки остается высокой и достигает, по данным литературы, 8-10%. Основную долю смертных случаев составляют больные пожилого и старческого возрастов и пациенты с отягощенным анамнезом, а также те самые "ургентные" случаи профузного кровотечения из гигантских пенетрирующих язв, когда методы эндоскопического гемостаза не имеют эффекта и больных приходится оперировать на высоте кровотечения без предварительной подготовки. И даже выполняемые в таких случаях минимальные по объему операции производятся с большим риском для жизни пациента.

Ежегодно в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходят лечение от 135 до 185 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. За последние 5 лет их общее количество составило 805 человек. Основная масса - мужчины работоспособного возраста (от 30 до 50 лет). 179 больных (22%) были престарелого и старческого возрастов. Пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке было в 1,5 раза больше, чем с локализацией в желудке (516 против 289).

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского является головным институтом по оказанию помощи страдающим ургентной патологией в Москве и за ее пределами. Порядок приема и оказания помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями предполагает постоянный контроль за их состоянием и гемодинамическими показателями на всех этапах диагностики и лечения. При стабильном состояний пациента и отсутствии признаков массивного кровотечения первичное эндоскопическое исследование выполняется в условиях приемного отделения. Оно предполагает также эндоскопическую остановку кровотечения из язвы.

Пациенты с нестабильными гемодинамическими показателями, обусловленными продолжающимся или перенесенным массивным кровотечением, госпитализируются в отделение реанимации для больных хирургического профиля, где после стабилизации состояния проводится первичное эндоскопическое исследование. Количество пациентов, требующих реанимационного пособия, колеблется от 65 до 80 в год, что составляет в среднем 45% от числа поступающих с гастродуоденальными кровотечениями.

Эндоскопическое исследование у больных с продолжающимся интенсивным гастродуоденальным кровотечением представляет значительные трудности и выполняется специалистами высокой квалификации, владеющими методиками эндоскопической остановки кровотечения. В НИИ СП наиболее распространенными методами эндоскопического гемостаза являются метод спиртовой инфильтрации и метод лазерной фотокоагуляции. Эндоскопическая остановка, как правило, не имеет эффекта в случаях струйного кровотечения из артериального сосуда крупного калибра (Forrest - 1a), при наличии язвенного дефекта диаметром более 2 см с локализацией на задней стенке двенадцатиперстной кишки и на малой кривизне желудка, в случаях пенетрирующих кровоточащих язв, а также при рецидиве массивного кровотечения после эндоскопической остановки. Однако имея большой опыт эндоскопической остановки кровотечения, мы считаем, что большую роль в успехе играет индивидуальный фактор - профессиональный уровень врача-эндоскописта. Накопленный опыт позволил нам в ряде случаев осуществить надежный эндоскопический гемостаз у больных с гигантскими пенетрирующими язвами "опасной" локализации. Обычно это возможно при локализации кровоточащего сосуда в крае язвенного дефекта. У некоторых больных попытки эндоскопического гемостаза осуществлялись два и более раз. Такую тактику мы избрали для тяжелой категории пациентов, когда риск экстренной операции на высоте кровотечения практически равен риску смерти от продолжающегося кровотечения.

В НИИ СП разработана тактика альтернативных методов гемостаза, которые способны отодвинуть необходимость операции в отсроченный или плановый период, а для вышеуказанной категории больных и вовсе ее избежать и излечиться консервативным путем. Помимо эндоскопической остановки кровотечения в качестве другого альтернативного операции метода мы используем селективную эмболизацию левой желудочной артерии. Разработкой и внедрением данного метода занимается лаборатория неотложной ангиографии под руководством проф. Г.Е. Белозерова.

Метод имеет ограниченное применение и распространяется только на случаи кровотечения из язв, снабжающихся из бассейна левой желудочной артерии. Мы располагаем опытом применения его у 52 больных. Эффективность данного метода, по нашим данным, составляет около 70%. Случаи неудач связаны с особенностями архитектоники левой желудочной артерии и вариантами отхождения ее от чревного ствола у некоторых больных. В комплекс средств, направленных на остановку кровотечения и стабилизацию состояния больного, входят интенсивное лечение, ориентированное на коррекцию гомеостаза, а также медикаментозные гемостатические средства, инфузии крови и кровезаменителей.

Большую роль в лечении больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями мы отводим современным антисекреторным препаратам. В литературе имеются единичные сообщения о гемостатическом эффекте, наблюдаемом при применении H2-гистаминорецепторных блокаторов у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Подобный эффект отмечен нами в ходе применения этих препаратов и был особенно выражен при использовании их в виде внутривенных инфузий. В литературе такой эффект объясняется участием H2-гистаминорецепторных блокаторов в синтезе тканевого тромбопластина. Мы располагаем большим опытом применения H2-гистаминорецепторного блокатора зантака (Glaxo-Wellcome). Лечение зантаком мы осуществляем по разработанным нами схемам для тех или иных клинических групп больных. При этом условно выделяются четыре клинические группы:

1. Больные с небольшими язвенными дефектами, с надежным спонтанным или инструментально выполненным гемостазом получают зантак в комплексе консервативного противоязвенного лечения перорально в виде таблеток 150 мг х 2 раза в сутки.

2. Больные, поступившие в тяжелом состоянии с выраженной кровопотерей и нарушениями гомеостаза, требующими инфузионной коррекции, получали препарат в виде внутривенных инфузий по 50-100 мг х 3 раза в сутки в течение первых 3-х суток, с четвертых суток, после стабилизации состояния больного, переходили на пероральный прием по 150 мг х 2 раза в сутки.

3. Больные, оперированные в экстренном порядке, получали зантак в комплексе короткой предоперационной коррекции в дозировке 50 мг внутривенно 3 раза в сутки. В послеоперационном периоде зантак получали больные, перенесшие минимальные по объему операции, - также в дозировке 50 мг внутривенно 3 раза в сутки в течение 5 суток в среднем, а начиная с шестых суток - в виде таблеток по 150 мг х 2 раза в сутки.

4. Больные, оперированные в плановом и экстренном порядках, которым произведена резекция 2/З желудка, получали зантак только в предоперационном периоде в виде внутривенных инфузий (см. п. 2) или перорально в виде таблеток.

Проведенные нами исследования желудочной секреции установили, что на фоне приема зантака через 2-3 недели происходит снижение уровня рН тела желудка в среднем на 0,4 единицы рН, а после проведенного 4-недельного курса лечения зантаком у 80% пациентов кислотообразующая функция желудка полностью нормализуется. На рис. 1 представлено изменение базального и стимулированного уровней рН тела желудка у больной Б., страдающей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. После 4- недельного курса лечения зантаком:

а) исходный уровень рН до начала лечения (рН-базальный - 0,9, рН-стимулированный - 0,6) - резкое повышение кислотообразующей функции желудка;

б) уровень рН после курса лечения (рН-базальный - 1,6, рН-стимулированный - 1,2) - показатели характеризуют нормальную кислотообразующую функцию желудка.

Применяя при лечении осложненной кровотечением язвенной болезни вышеуказанные механизмы, обеспечивающие гемостаз, нам удалось значительно снизить процент вынужденных операций, производимых на высоте кровотечения, с 70% в 1996 году до 43% в последние 3 года.

Больным, оперированным в экстренном порядке на высоте продолжающегося профузного кровотечения, в большинстве случаев выполняются операции в минимальном объеме, заключающиеся в прошивании кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, дополненные ваготомией и дуодено- или пилоропластикой, а также в иссечении язвы или экономной резекции желудка при кровоточащей язве желудка. Летальность при таких операциях колебалась за указанные 5 лет от 25% до 40% и являлась определяющей в общем уровне послеоперационной летальности. В отсроченном либо плановом периодах операцией выбора мы считаем классическую резекцию 2/3 желудка по Бильрот-II модификации в Гофмейстера-Финстерера, а при низких дуоденальных язвах - в модификации Бальфура. Исключение составляют пожилые пациенты с язвенной болезнью желудка и сопутствующей патологией, которым в отсроченном порядке мы выполняем экономную резекцию или иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией. К настоящему моменту нам удалось добиться нулевой летальности при данных операциях, что в целом явилось показателем успешно выбранной тактики лечения такой тяжелой категории, как больные с осложненной кровотечением язвенной болезнью.

В комплекс предоперационного лечения для пациентов с отсроченной операцией и консервативного противоязвенного лечения для неоперированных больных мы включили лечение, направленное на эрадикацию Н. Pylori. Предварительно, в целях диагностики Н. Pylori, мы выполняли диагностический Денол-тест, а также воспользовались методом иммуно-ферментного анализа. Лечение проводили по тройной или тетра-схеме, при этом применяли различные варианты, меняя характер антибактериальных препаратов (тетрациклин, кларитромицин, амоксициллин). Уровень эрадикации Н. Pylori после 7-14-суточного курса лечения при контрольных диагностических тестах составил 96%.

Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать наши принципы лечения осложненной кровотечением язвенной болезни для практического применения, поскольку мы добились значительных успехов в снижении уровня общей летальности с 6,8% в 1996 г. до 3,4% в 2000 г.

Практически стабильными остаются колебания уровня летальности у неоперированных больных - 1,5-3,6% соответственно. Это процент больных, поступающих в стационар в крайне тяжелом состоянии и погибающих в первые часы после поступления от геморрагического шока и невосполненной кровопотери.

Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru