Особенности клинического течения хронической сердечной недостаточности у больных с дилатационной кардиомиопатией на фоне длительного контролируемого лечения.

Среди этиологических причин хронической сердечной недостаточности (ХСН) после ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии особое место принадлежит дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) [4, 5], и на данном этапе наблюдают увеличение удельного веса ДКМП в формировании ХСН [2]. С этой точки зрения постоянное усовершенствование способов своевременного и рационального лечения ХСН у пациентов с ДКМП остается актуальной и сложной задачей современной кардиологии.

В последние годы в лечении больных с ХСН как ишемического, так и неишемического генеза были достигнуты определенные успехи [1, 3, 6]. С другой стороны, надо подчеркнуть, что применение отдельных лекарственных препаратов (в частности периндоприла, бисопролола, эпросартана, спиронолактона) в различных комбинациях, особенно совместно с внутривенной лазеротерапией (ЛТ), у больных с ДКМП почти не изучено.

Цель исследования – изучение динамики отдельных проявлений хронической сердечной недостаточности, показателей центральной гемодинамики и качества жизни у больных с дилатационной кардиомиопатией на фоне длительного контролируемого лечения.

Материал и методы

В результате клинико-инструментального обследования для проспективного наблюдения были отобраны 52 больных (47 мужчин и 5 женщин) с ДКМП и ХСН II–IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). Средний возраст пациентов составил (50,4±1,4) года. Все больные в течение 12 мес наряду с традиционной терапией (сердечные гликозиды – дигоксин, диуретики – фуросемид) принимали контролируемое лечение.

Больные были подразделены на две группы, сопоставимые с учетом возраста, пола и тяжести ХСН. В контрольную группу вошли 27 пациентов, в лечении которых использовали только медикаментозные препараты (у 9 – бисопролол и периндоприл, у 8 – бисопролол и эпросартан, у 10 – бисопролол, периндоприл и спиронолактон). В лечении больных основной группы (n=25) наряду с аналогичной медикаментозной терапией были применены повторные курсы внутривенной лазеротерапии (ЛТ) (у 8 – бисопролол, периндоприл и ЛТ, у 9 – бисопролол, периндоприл, спиронолактон и ЛТ, у 8 – бисопролол, эпросартан и ЛТ).

В лечении больных были использованы: бисопролол (конкор, Merk, Германия) в дозе 1,25–5 мг/сут; периндоприл (престариум, Servier, Франция) в дозе 2–4 мг/сут; эпросартан (теветен, Solvay Pharma, Германия) в дозе 300–600 мг/сут; спиронолактон (верошпирон, Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 25–50 мг/сут.

Дозы препаратов подбирали индивидуально для каждого больного. Внутривенную ЛТ проводили через день с использованием гелийнеонового лазера (аппарат «Aлок 1», Россия) с мощностью 0,5–1 мг. Время экспозиции составило 30 мин, количество сеансов – 5–7. Повторные курсы проводили через 4–6 мес.

Пациентов обследовали до начала терапии и на фоне проведенного лечения (через 6 и 12 мес). Во время каждого посещения в НИИ кардиологии оценивали общее состояние больных, определяли частоту сокращений сердца (ЧСС), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, выполняли ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводили эхокардиографическое исследование, шестиминутный тест с ходьбой и определяли степень тяжести ХСН по NYHA. Для субъективной оценки состояния пациентов (качество жизни) больные заполняли состоящую из 21 вопроса анкету, специально предназначенную для больных с ХСН [7].

Эхокардиографию проводили на аппарате Acuson-XP 128 (США). Измеряли переднезадний размер левого предсердия (ЛП), конечнодиастолический (КДО) и конечносистолический (КСО) объемы левого желудочка (ЛЖ). Фракцию выброса (ФВ) и массу миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ) определяли с использованием общепринятых формул.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки статистической значимости различий между группами с малым количеством больных использовали критерий Вилкоксона. Для сравнения качественных параметров между группами вычисляли показатель изменения относительного риска. Для проведения статистического анализа использовали программу Excel. Все данные представлены в виде M±m. Статистически значимыми считали результаты при Р<0,05.

Результаты и их обсуждение

На фоне длительного контролируемого лечения у больных с ДКМП отмечено улучшение почти всех изучаемых показателей состояния сердечно-сосудистой системы. Уменьшение частоты проявлений ХСН (кашель, хрипы в легких, периферические отеки, наличие тахикардии) было статистически достоверным, начиная с первой контрольной точки (6 мес) и до конца исследования. Значительная положительная динамика имела место при анализе некоторых других показателей (гидроторакс, гидроперикард, асцит, экстрасистолическая аритмия, в том числе желудочковая экстрасистолия). На фоне проведенного лечения отмечено достоверное улучшение качества жизни больных с ДКМП по сравнению с исходными данными ((66,6±0,88) балла – до лечения; (57,1±0,97) балла – через 6 мес, Р<0,001; (53,9±0,97) балла – через 12 мес, Р<0,001).

У больных как основной, так и контрольной группы наблюдали значительное улучшение многих показателей под влиянием лечения. При этом положительная динамика таких показателей, как кашель, периферические отеки, САД, была статистически значимой по сравнению с исходными данными только в группе больных, принимающих ЛТ. С другой стороны, для некоторых показателей (хрипы в легких) к концу исследования различия между группами были статистически достоверными (Р<0,05). Исходно в группах сравнения качество жизни пациентов было одинаковым (соответственно (66,80±1,31) и (68,30±1,17) балла). Начиная с первой контрольной точки (6 мес), с продолжением к концу исследования в обеих группах наблюдали достоверное улучшение качества жизни больных по сравнению с исходными данными (P<0,001). При этом у пациентов, принимающих ЛТ, положительная динамика была более значительной. В связи с этим различия между группами были статистически значимыми, начиная с 6-го месяца (P<0,001) до конца исследования.

До лечения в группах сравнения не отмечено значительных различий показателей центральной гемодинамики и систолической функции ЛЖ. Динамика изучаемых показателей на фоне применения различных режимов контролируемого лечения имела отличительные особенности. Так, во время проспективного наблюдения у больных как основной, так и контрольной групп выявлено уменьшение КДО ЛЖ и размеров ЛП. При этом только у больных, принимающих ЛТ, эти изменения были статистически достоверными (P<0,05). С другой стороны, у больных основной группы наблюдали более достоверное снижение КСО ЛЖ к концу исследования (соответственно P<0,01 и P<0,05). У больных основной группы также отмечено более значительное улучшение систолической функции ЛЖ по сравнению с исходными данными (P<0,01), чем у больных контрольной группы (P<0,05).

Во время проспективного наблюдения в обеих группах выявлено недостоверное уменьшение ММ ЛЖ. Этот показатель снизился в основном за счет уменьшения размеров полости ЛЖ, а толщина стенок ЛЖ при этом достоверно не изменилась.

Структура и частота выявления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов групп сравнения имели отличительные особенности. Так, завершили исследование в основной группе 92 %, а в контрольной группе – 81,5 % больных, то есть в основной группе умерли 2 (8,0 %) пациента, в контрольной группе – 5 (18,5 %). Все смертельные случаи были оценены как сердечная смерть. Несмотря на то, что полученные данные не имели статистической достоверности (в связи с малым количеством пациентов), различия между группами можно считать значительными (изменение относительного риска составило 35,0 %).

Таким образом, на фоне длительного контролируемого лечения с использованием современных медикаментозных препаратов (в частности, периндоприла, бисопролола, эпросартана и спиронолактона) в различных комбинациях у больных с ДКМП отмечено улучшение клинического течения ХСН, качества жизни пациентов, показателей центральной гемодинамики и систолической функции ЛЖ.

Следует отметить, что в доступной нам литературе нет данных о применении внутривенной ЛТ в лечении больных с ДКМП. Использование ЛТ в комплексном лечении пациентов с ДКМП сопровождается не только более значительным улучшением клинического статуса, качества жизни и проявлений ХСН, а также более значительным улучшением показателей центральной гемодинамики, систолической функции ЛЖ и выживаемости пациентов. Во время проведения сеансов ЛТ побочных явлений не отмечено.

Литература

1.Бойцов С.А. Современное состояние и нерешенные вопросы в концепции нейрогуморальной блокады при лечении хронической сердечной недостаточности // Болезни сердца и сосудов. – 2007. – Vol. 1. – P. 42-53.

2.Andersson B., Caidahl K., Waagstein F. Idiopatic dilated cardiomyopathy among Sivedish patients with congestive heart failure // Eur. Heart J. – 1995. – Vol. 16. – P. 53-60.

3.Clcolra M., Zanolla L., Rossi A. et al. Long-term, dose-dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic hearth failure // Amer. Coll. Cardiology. – 2002. – Vol. 40. – P. 304-310.

4.Ho K., Pinski J., Kannel W. et al. The epidemiology of heart fai-lure: Framingham Study // Amer. J. Cardiology. – 1993. – Vol. 22. – P. 6A-13A.

5.Kannel W., Belanger A. Epidemiology of heart failure // Amer Heart J. – 1991. – Vol. 121. – P. 951-957.

6.Mc Murray J., Ostergen J., Swedberg K. et al. Effects of candersartan in patients with chronic heart failure and redused left ventri-cular function taking angiotensin-converting enzyme inhibitors: the CHARM – Added trial // Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 767-771.

7.Rector T., Cohn J. Assesment of patients outcome with the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire: Relibility and validity during a randomized, double-blind, placebo controlled trial of pimobendan // Amer. Heart J. – 1992. – Vol. 124. – P. 1017.

А.Н. Халилов, А.Б. Бахшалиев, С.М. Кахраманова, Т.М. Ахмедов.

Научно-исследовательский институт кардиологии им. Дж. Абдуллаева Минздрава Азербайджанской Республики, г. Баку.

Укркардіо