Поширеність порушень ритму та провідності серед сільського населення України.

Аналіз статистичних показників здоров'я сільського населення України свідчить про їх негативну динаміку: зростає захворюваність, первинна інвалідність і смертність від хвороб системи кровообігу (ХСК) [4]. Сільські мешканці становлять лише третину населення України, а рівень смертності у них, як від усіх причин, так і від серцево-судинних захворювань, значно перевищує показники у міського населення. Так, згідно зі статистичними даними за 2006 р. смертність від ХСК серед сільських мешканців на 46,8 % більша, ніж серед мешканців міста [9]. На особливу увагу заслуговує той факт, що така негативна ситуація зберігається протягом останніх 20 років [3].

Однією зі складних, недостатньо вивчених, а тому й найбільшою з актуальних проблем сучасної кардіології є порушення ритму серця та провідності.

Протягом останніх десятиліть встановлено, що аритмія (зокрема шлуночкові порушення ритму) може бути передвісником раптової серцевої смерті [5], а деякі симптоми аритмії, які не загрожують життю, можуть негативно впливати на його якість, визначаючи прогноз (наприклад наявність миготливої аритмії) [6]. Усе це зумовлює підвищений інтерес до проблеми вивчення порушень ритму серця та провідності, насамперед, щодо справжньої їх поширеності [7, 8, 10–15].

Мета дослідження – вивчити поширеність порушень ритму та провідності серця у сільській популяції України.

Матеріал і методи

Для досягнення мети співробітниками від-ділу популяційних досліджень та аритмій серця ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска проаналізовано частоту виявлення електрокардіографічних змін, які характеризують порушення ритму та провідності серця, серед сільського населення за даними проведеного стандартизованого епідеміологічного обстеження.

Програма обстеження включала:

Шифрування ЕКГ проводили два незалежних кодувальники згідно з критеріями Міннесотського коду [16]. При виникненні розбіжностей між ними залучався третій експерт. Рішення приймали за правилом більшості.

Порушення ритму і провідності фіксували відповідно до категорій 6–8 класів Міннесотського коду: атріовентрикулярні блокади I–III ступенів – категорії 6-1,2,3; синдроми преекситації – 6-4,5; блокади ніжок, порушення внутрішньошлуночкової провідності – категорії 7-1,2,3,4,5,6; категорії 8-1, 8-9 – передсердні, вузлові або шлуночкові екстрасистоли з частотою відповідно 10 % і більше або менше 10 % від зареєстрованих серцевих циклів; 8-2 – шлуночкова пароксизмальна тахікардія; 8-3 – фібриляція або тріпотіння передсердь, 8-4 – надшлуночкова тахікардія; 8-5 – ідіовентрикулярний ритм; 8-6 – атріовентрикулярний ритм; 8-7 та 8-8 – відповідно синусова тахікардія та брадикардія.

При проведенні обстеження використовували також спеціально розроблену анкету, згідно з якою виявляли скарги на відчуття серцебиття, "перебої у роботі серця, наявність гемодинамічних розладів (запаморочення, задишка, епізоди втрат свідомості, відчуття "оніміння рук, ніг, серцевий біль), що супроводжували порушення серцевого ритму.

Оцінювали тривалість цих симптомів (кілька хвилин, годин, діб), з'ясовували, чи звертався обстежуваний за медичною допомогою. У разі позитивної відповіді фіксували вид порушення ритму при проведеному раніше медичному обстеженні (синусова арит-мія, екстрасистолія, миготлива аритмія, інші). Аналізували частоту і тривалість виникнення симптомів порушення серцевого ритму.

Статистичний аналіз отриманих даних здійс-нювали за допомогою наданого ВООЗ пакета прикладних програм для аналізу епідеміоло-гічних даних "Epi-Info та медичної інформаційно-статистичної системи "Епідеміологія. При розрахунку стандартизованих показників за стандарт брали статево-віковий склад населення України.

Результати та їх обговорення

Обстежено 2175 мешканців сільських райо-нів Полтавської, Івано-Франківської та Черкаської областей віком 20–64 роки. Середній вік обстежених становив (40,7±0,3) року.

Клінічні прояви аритмії за даними анкетування (з анамнезу) спостерігали у 18,5 % обстежених, тоді як при реєстрації ЕКГ порушення ритму та провідності виявляли у 28,9 %. Стандартизований за віком показник поширеності порушень серцевого ритму та провідності серед сільського населення становить 29,7 %.

Згідно з даними ЕКГ порушення ритму та провідності серця частіше реєстрували у чоловіків, ніж у жінок (відповідно 32,2 та 26,1 %, Р<0,005). Така тенденція зберігалася у всіх вікових категоріях. Залежно від віку виявлено відмінності щодо діагностованих порушень ритму та провідності. Так, серед обстежених нами осіб віком 20–59 років у більшості випадків зареєстровано неповні блокади ніжок пучка Гіса та порушення внутрішньошлуночкової провід-ності (коди 7-3, 4,5,6), друге місце за частотою виявлення посідали екстрасистолічні аритмії (коди 8-1,9), в обстежених віком 60–64 роки переважали порушення ритму у вигляді екстрасистолічних аритмій (40,0 %) й лише у 27,5 % випадків зареєстровано порушення внутрішньошлуночкової провідності. Порушення атріовентрикулярної провідності у вигляді атріовентрикулярних блокад різного ступеня спостерігали у 0,6 % обстежених, причому атріовентрикулярної блокади ІІІ ступеня не зазареєстровано, І ступеня – у 4 рази частіше відзначено у чоловіків. Ці дані узгоджуються з результатами інших епідеміологічних досліджень, згідно з якими у практично здорових осіб віком понад 20 років подовження інтервалу P-Q виявляють у 0,5– 2,0 % випадків, частіше серед чоловіків, що пояснюється підвищенням тонусу блукаючого нерва в осіб чоловічої статі і вважається нормою [1, 13, 14].

Укорочення інтервалу P-Q, синдроми передчасного збудження шлуночків нами виявлено у 2,0 % обстежених, майже вдвічі частіше у жінок . Згідно з даними літератури синдроми преекситації відзначають у 0,5–2,0 % населення [1].

Порушення шлуночкової провідності виявлено у 15,6 % сільських мешканців, при цьому повну блокаду лівої ніжки пучка Гіса (код 7-1) зареєстровано у 0,3 % обстежених (у 2,5 разу частіше серед жінок), а повну блокаду правої ніжки пучка Гіса (код 7-2) – у 0,6 % (в 1,5 разу частіше у чоловіків). Слід зазначити, що блокади ніжок пучка Гіса найбільш поширені в обстежених віком 50–59 років. Неповні блокади ніжок пучка Гіса та порушення внутрішньошлуночкової провідності (коди 7-3,4,5,6) спостерігали у 14,7 % обстежених сільських мешканців, достовірно частіше у чоловіків (Р<0,001). На відміну від інших внутрішньошлуночкових блокад, такі порушення провідності у значній кількості випадків не поєднуються з видимою структурною кардіальною патологією [1, 13, 14].

Порушення ритму зареєстровано у 10,7 % осіб, причому в більшої половини – екстрасистолічні аритмії (коди 8-1,9), які частіше діагностують у жінок. Цей факт можна пояснити більшою активністю симпатоадреналової системи в осіб жіночої статі [1].

Синусову тахікардію (код 8-7) виявляли у 3,4 % обстежених, частіше (майже у 1,5 разу) серед чоловіків. Синусову брадикардію (код 8-8) відзначали у 0,7 %, теж удвічі частіше серед чоловіків. Поширеність фібриляції передсердь становила 0,7 і 0,4 % відповідно серед чоловіків і жінок, загалом – 0,6 %. Усі випадки фібриляції передсердь відзначали в осіб віком 50–64 років, порушення ритму, зокрема трі-потіння передсердь, серед обстежених сільських мешканців не було зареєстровано.

Проведено порівняльний аналіз поширеності порушень ритму і провідності серця в сільській і міській популяціях за результатами відповідних епідеміологічних обстежень [8].

Поширеність порушень ритму та провідності серця у міських і сільських мешканців не відрізняється і становить відповідно 30,4 і 28,9 %. Лише у віковій категорії 20–29 років у обстежених мешканців села випадків порушень ритму та провідності зареєстровано майже в 1,5 разу менше, достовірно менше серед осіб чоловічої статі.

Порушення провідності у вигляді атріовентрикулярних блокад I–II ступенів удвічі частіше спостерігали у міських мешканців, ніж у сільських, а синдроми преекситації більш поширені в сільській популяції.

Повні блокади лівої (код 7-1) та правої (код 7-2) ніжок пучка Гіса виявляли однаково часто серед міського та сільського населення, в той час як неповні блокади пучка Гіса та порушення внутрішньошлуночкової провідності (коди 7-3,4,5,6) значно частіше реєстрували у мешканців міста. Екстрасистолічні аритмії (коди 8-1,9) у 2,5 разу частіше відзначали серед сільського населення, особливо в обстежених жінок. Фібриляцію передсердь (код 8-3) удвічі частіше реєстрували у міській популяції, ніж у сільській. Синусову тахікардію (код 8-7) утричі частіше спостерігали у сільській місцевості, а синусову брадикардію (код 8-8) – навпаки в міській (Р<0,001).

Таким чином, у сільській популяції переважають порушення провідності у вигляді синдромів передзбудження шлуночків та порушення ритму – у вигляді екстрасистолічної аритмії та синусової тахікардії, частота яких утричі більша, ніж у городян. Серед міського населення частіше виявляють атріовентрикулярні блокади, неповні блокади ніжок пучка Гіса та порушення внутріш-ньошлуночкової провідності, фібриляцію-тріпо-тіння передсердь, синусову брадикардію.

За даними проведеного анкетування, частота клінічних проявів порушень ритму в обстежених міських та сільських мешканців не від-різняється і становить у середньому 18–18,5 % від загальної кількості обстежених. Чоловіки висловлюють скарги в 1,5 разу рідше, ніж жінки. На особливу увагу заслуговує той факт, що за медичною допомогою селяни звертаються майже однаково часто, як і городяни (відповідно 59,0 і 63,5 % звернень), тоді ж як охоплення сільського населення медикаментозним лікуванням майже втричі менше, ніж обстежених мешканців міста. Така ситуація може бути зумовлена кількома причинами: недостатність роз'яснювальної роботи, яку проводить медичний персонал серед хворих селян щодо можливих ускладнень наявних порушень серцевого ритму чи провідності; відсутність специфічних медикаментозних засобів у аптечній мережі сільських районів, їх вартість; рівень загальної культури осіб, які проживають у сільській місцевості тощо.

При проведенні порівняльного аналізу даних ідентичного за організацією епідеміологічного обстеження сільського населення, проведеного з інтервалом 20 років [2], відзначено зростання поширеності порушень ритму та провідності удвічі.

Достовірно збільшилася частота порушень провідності: майже у 7 разів частіше реєстру-вали укорочення інтервалу P-Q, у 2,5 разу зросла поширеність неповних блокад ніжок пучка Гіса та порушень внутрішньошлуночкової провід-ності. Поширеність екстрасистолічної аритмії зросла вдвічі, миготливої аритмії – втричі. За даними ІІ обстеження у сільських мешканців у 1,5 разу частіше реєстрували синусову тахі-кардію. Поширеність синусової брадикардії знизилася майже в 2,5 разу.

Отримані в ході епідеміологічних обстежень дані, які свідчать про значне зростання поширеності порушень ритму та провідності серед сільського населення, спонукають до розробки відповідних лікувально-профілактичних заходів на рівні первинної ланки охорони здоров'я. Ці заходи необхідно спрямувати, насамперед, на покращання виявлення пацієнтів з різними порушеннями ритму та провідності серця і на застосування адекватної лікарської тактики з метою корекції виявленої патології та попередження можливих ускладнень, що її супроводжують.

Висновки

У третини обстежених мешканців села діагностовано порушення ритму та провідності серця, у структурі яких домінують порушення внутрішньошлуночкової провідності, неповні блокади ніжок пучка Гіса.

Достовірно частіше порушення ритму та провідності серця реєструють у чоловіків, незалежно від віку.

Поширеність порушень ритму серця та провідності однакова в міській та сільській популяціях України, а охоплення медикаментозним лікуванням осіб з клінічними ознаками аритмій серця, які проживають у сільській місцевості, втричі менше, ніж мешканців міста.

Протягом 20 років поширеність порушень ритму серця та провідності серед мешканців села зросла вдвічі, насамперед, за рахунок порушень внутрішньошлуночкової провідності, неповних блокад ніжок пучка Гіса, синдромів передзбудження шлуночків, збільшення частоти реєстрації екстрасистолічної аритмії та миготливої аритмії.

Відзначена несприятлива тенденція щодо зростання поширеності порушень ритму серця та провідності в сільській популяції України потребує розроблення загальнонаціональних заходів на рівні первинної ланки охорони здоров'я, спрямованих на покращання лікарської тактики щодо виявлення таких пацієнтів та надання адекватної медикаментозної терапії.

Література

1.Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. – К.: Здоровья, 2002. – Т. 2. – 989 с.

2.Горбась І.М. Епідеміологія ішемічної хвороби серця серед сільського населення України і організаційно-методологічні аспекти її профілактики: Дис. ... д-ра мед. наук. – К., 1996. – 368 с.

3.Горбась І.М., Смирнова І.П., Грицай Н.М. та ін. Епідеміо-логічні аспекти артеріальної гіпертензії в сільській популяції України // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 2. – С. 9-12.

4.Динаміка показників стану здоров'я населення України за 1995–2005 роки. Аналітично-статистичнй посібник / Під ред. В.М. Коваленка. – К.: ВІПОЛ, 2006. – 72 с.

5.Раптова серцева смерть: фактори ризику та профілактика. Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 2. – С. 24-58.

6.Сычев О.С. Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий // Therapia. – 2007. – № 2. – С. 5-12.

7.Срібна О.В. Епідеміологічний аналіз поширеності фібриляції передсердь у міській неорганізованій популяції // Здоров'я України. – 2006. – № 21. – С. 16.

8.Срібна О.В., Горбась І.М. Динаміка поширеності електрокардіографічних змін у неорганізованій міській популяції (25-річне спостереження) // Укр. кардіол. журн. – 2006. – № 3. – С. 93-97.

9.Стан здоров'я населення України та забезпечення надання медичної допомоги. Аналітично-статистичнй посібник / Під ред. Ю.О. Гайдаєва, В.М. Коваленка., В.М. Корнацького. – К.: ВІПОЛ, 2007. – 96 с.

10.Bacguer D., Backer G., Kornitzen M. Prevalence's of ECG findings in large population based samples of men and women // Heart. – 2000. – Vol. 84. – P. 625-633.

11.Barrata L., Maffeo N., Tutani L. et al. Arrhythmia aged: prevalence and correlation with symptoms // Research Med. – 1996. – Vol. 87. – P. 96-101.

12.Cupta R., Sharma S. Prevalence of asymptomatic electrographic abnormalites in a rural population // J. Asotin India. – 1996. – Vol. 44. – P. 775-777.

13.Evenson K.R., Welch V.L., Cascio W.E. et al. Valioshort rhythm strip compared to ambulatory ECG for ventricular ectopy // J. Clin. Epidemiology. – 2000. – Vol. 53. – P. 494-497.

14.Kowidi E., Koutlianos N., Tsorbatzoglou K. et al. Electro-cardiographic findings in 12 813 athletes // Eur. J. Cardiovasc. Prevention and Rehabilitation. – 2005. – Vol. 12. – P. 291-292.

15.Lok N.S., Lau C.P. Prevalence of palpitations arrhythmias and their associated risk factors in ambulation // Int. J. Cardiology. – 1996. – Vol. 54. – P. 231-236.

16.Rose G., Blackburn H., GillumR. et al. Cardiovascular survey methods. – Geneva: WHO, 1982. – 324 p.

О.В. Срібна, І.М. Горбась.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Укркардіо