Сучасні підходи до надання медичної допомоги хворим з інсультом.

У 2004 р. Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) визнала, що хвороби системи кровообігу, зокрема інсульт, стали глобальною, небезпечною епідемією. Інсульт посідає третє місце серед хвороб з фатальними наслідками, а також є основною причиною стійкої втрати працездатності.

У 2000 р. поширеність інсультів у світі становила 460–560 випадків на 100 тис. населення. Серед економічно розвинених країн цей показник найбільш високим був у Японії – 569 випадків на 100 тис. населення, а найнижчим у Великобританії та скандинавських країнах – відповідно 355 і 365 випадків. У 2004 р. інсульт став причиною 5,9 млн смертельних випадків у всьому світі: в Америці смертність становила 359 тис., у Європі – 1,4 млн, у Південно-Східній Азії – 2,05 млн випадків. Прогнозується зростання смертності від інсульту до 6,7 млн у 2015 р. та до 7,8 млн у 2030 р. [1].

Судинно-мозкові захворювання посідають одне з провідних місць у структурі серцево-судинної патології в Україні. У 2008 р. поширеність цереброваскулярних хвороб (ЦВХ) становила 8369,6 на 100 тис. населення, захворюваність – 991,7 на 100 тис. населення, смертність – 223,1 на 100 тис. населення. Захворюваність на мозковий інсульт у 2008 р. зареєстрована на рівні 282,9 на 100 тис. населення (107 124 нових випадків за рік), смертність – 91,8 на 100 тис. населення. На жаль, тенденції до зменшення цих показників за останні роки не спостерігається, оскільки система надання допомоги хворим з інсультом у нашій країні недосконала [9].

Революційні зміни у діагностиці та лікуванні інсульту за останні десятиріччя суттєво вплинули на стратегію надання допомоги хворим з гострими судинно-мозковими ураженнями. У структурі гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) основна частка належить ішемічному інсульту. Нова концепція у лікуванні ішемічного інсульту полягає у застосуванні методів реперфузії речовини головного мозку в найгостріший період захворювання завдяки відновленню кровотоку в ураженій судині. Згідно з останніми рекомендаціями Європейської інсультної організації та Американської асоціації інсульту, найбільш ефективним методом терапії при ішемічному інсульті є тромболітична терапія, при якій застосовується рекомбінантний тканинний активатор плазміногену. Проводити тромболітичну терапію необхідно у перші 3 год з моменту захворювання, оскільки пізніше значно збільшується ризик геморагічних ускладнень. Тромболізис при ішемічному інсульті повинен проводитися тільки в спеціалізованих неврологічних стаціонарах, в умовах нейрореанімації або блоку інтенсивної терапії, за наявності у структурі відділення цілодобових служб нейровізуалізації (комп'ютерної томографії – КТ, магнітнорезонансної томографії – МРТ) [5, 13, 15, 16, 20].

Основною проблемою у застосуванні ефективних методів лікування інсультів є несвоєчасна госпіталізація хворих у спеціалізовані відділення, а також відсутність достатньої кількості інсультних відділень [13, 19, 20, 29, 42, 44].

Питання організації допомоги хворим з інсультом були розглянуті 22–24 березня 2006 р. у м. Гельсінгборг (Швеція) на Загальноєвропейській конференції з досягнення консенсусу щодо ведення інсульту, в результаті чого була прийнята Гельсінгборзька декларація 2006 р. про європейські стратегії щодо інсульту, затверджені основні положення організації служб допомоги хворим з інсультом, лікувальна тактика гострого періоду інсульту, методи профілактики ГПМК, післяінсультна реабілітація, оцінка клінічних наслідків та оцінка якості допомоги на період з 2006 до 2015 р.

Мета Гельсінгборзької декларації полягає в забезпеченні до 2015 р. усіх хворих з інсультом у Європі доступом до безперервного циклу допомоги, починаючи з інсультних відділень у гострий період до належних заходів з реабілітації і вторинної профілактики.

Інсультне відділення – це основна організаційна і клінічна ланка служб комплексної допомоги при інсульті. Мінімальні вимоги, що пред'являються до інсультного відділення, включають:

наявність спеціалізованих ліжок для хворих з інсультом; наявність спеціалізованої бригади, що складається з лікаря-фахівця з інсульту, кваліфікованих медсестер, фізіотерапевтів, логопедів і фахівців із трудотерапії; цілодобова можливість негайної візуалізації: КТ або МРТ у випадку, якщо вона не була проведена у відділенні невідкладної допомоги; наявність письмових клінічних протоколів і методичних вказівок щодо процедур діагностики, лікування в гострий період, моніторингу з метою запобігання ускладненням і вторинної профілактики; наявність умов для негайної активізації хворих після того, як стабілізовано їхні життєві функції, і їхньої ранньої реабілітації; безперервне підвищення кваліфікації персоналу. Інсультне відділення зі спеціалізованими ліжками для хворих з ГПМК дозволяє застосовувати організований підхід до стаціонарного лікування шляхом надання багатопрофільної медичної допомоги силами спеціалізованої інсультної бригади.

Інсультні відділення повинні бути атестовані відповідно до прийнятої у країні, або згідно з міжнародною процедурою атестації, що дозволить забезпечити дотримання заснованих на фактичних даних і вироблених шляхом консенсусу стандартів країни [40].

Згідно з основними вимогами Гельсінгборзької декларації, незалежно від економічного статусу країни, всі держави Європи повинні прагнути до того, щоб було гарантовано розвиток та забезпечення основних інфраструктурних та кадрових ресурсів у боротьбі з інсультом.

Система надання допомоги хворим з ГПМК у різних країнах світу має свої особливості, але загальна концепція організації медичної допомоги базується на рекомендаціях Європейської організації інсульту, Американської асоціації інсульту, Гельсінгборзької декларації, основою яких є створення інсультних центрів інтенсивної терапії (ІЦ) [15, 16].

Згідно з визначенням Європейської інсультної організації ІЦ – це клініка або відділення, де надається допомога пацієнтам з мозковим інсультом, госпіталізованим з території, закріпленої за даною клінічною базою. Головними принципами роботи цих відділень є максимально швидке транспортування хворого в стаціонар, проведення необхідних досліджень для уточнення діагнозу, проведення повноцінного лікування з подальшою реабілітацією [16, 12].

У багатьох дослідженнях доведено, що допомога в спеціалізованому інсультному відділенні хворим з ГПМК достовірно зменшує летальність порівняно з лікуванням у неврологічних відділеннях загального профілю [2, 12, 14, 25, 32, 33, 42, 44].

На 14-й Європейській конференції з інсульту (2005) розглядалися результати 29 клінічних досліджень, що включали 6368 хворих з ГПМК. У спеціалізованих відділеннях смертність знижувалася в основному в період між першим та четвертим тижнем захворювання. Абсолютне зниження смертності становило 1 % при легкому неврологічному дефіциті, 3 % – при помірному та 7 % – при вираженому ступені неврологічного дефіциту [14, 42].

В Ізраїлі при аналізі історій хвороб 616 хворих, госпіталізованих у період з березня 2001 р. до червня 2002 р. в інсультні відділення та загальні неврологічні відділення, було доведено перевагу лікування пацієнтів у спеціалізованому відділенні. Летальність у гострий період та частота направлень хворих, що вижили, у відділення для догляду, були достовірно нижчими в інсультному відділенні. Кількість випадків летальності та значної інвалідності до кінця першого місяця перебігу інсульту становила 20 % хворих, що лікувалися в інсультному відділенні, та 40 % хворих, пролікованих у неврологічному відділенні [14].

У Німеччині з березня 2001 р. протягом 20 міс проведено порівняння результатів ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторними ішемічними атаками в умовах інсультного відділення та неврологічного відділення загального профілю. В інсультних відділеннях лікувалося 393 хворих, у неврологічних відділеннях загального профілю – 362 хворих. Через рік у групі пацієнтів інсультного відділення достовірно меншою була летальність (15,6 %) та інвалідність (33,9 %), порівняно з хворими неврологічних відділень загального профілю (відповідно 27 та 39,8 %) [14, 25, 32, 44].

Італійські вчені провели широкомасштабне ретроспективне дослідження, щоб довести, що створення блоків інтенсивної терапії для хворих з гострим інсультом (БІТХГІ) у багатопрофільних стаціонарах не потребує великих витрат, але значно покращує результати лікування. Автори простежили за 11 572 пацієнтами із 260 клінік країни, які надходили туди з діагнозом "гострий інсульт" протягом 48 год від початку захворювання.

У 16 клініках були тільки БІТХГІ, в 230 клініках – тільки загальні терапевтичні ліжка, а 14 лікарень мали і ті, і інші. БІТХГІ були обладнані апаратурою для діагностики характеру інсульту, приладами моніторингу основних життєвих функцій, хворих цілодобово обслуговував підготовлений персонал. Із групи досліджуваних 4936 хворих надійшли в БІТХГІ, а 6636 – у терапевтичні відділення. Всього в стаціонарах померло 1576 хворих, а 2169 хворих померли за весь період спостереження. Порівняно з медичною допомогою в терапевтичних відділеннях, допомога в БІТХГІ була пов'язана з більш низькою вірогідністю смерті або інвалідизації (відношення шансів 0,81; 95 %, ДІ 0,72–0,91, Р=0,0001). Перевага була достовірною для всіх пацієнтів, за винятком тих, що перебували у коматозному стані, у всіх вікових групах [29].

За 10 років роботи інсультних відділень у Копенгагені лікарняна летальність від інсульту знизилася на 30 %. Аналіз даних 30 000 хворих з інсультом продемонстрував, що через 1,2 року з моменту захворювання із хворих, пролікованих в інсультному відділенні, померло на 18 % менше, порівняно з пацієнтами, пролікованими в загальному неврологічному відділенні [2, 22].

У Великобританії за результатами 31 контрольованого дослідження (n=6936) було встановлено, що зниження летальності на 16 % в інсультному відділенні порівняно із загальним неврологічним відділенням, зумовлено адекватною діагностикою, більш ефективним доглядом та більш активними заходами щодо запобігання ускладненням [2, 38].

За даними дослідження вчених Бельгії (n=978), частота смертей у період госпіталізації в інсультному відділенні становила 7,4 %, у той час як у загальному неврологічному відділенні вона становила 18 %, а через 3 міс з моменту захворювання – відповідно 10,4 і 22,5 % [2, 31].

У Швеції 78 % хворих віком понад 70 років лікувалися в інсультних відділеннях. Через 3 міс 40 % з них обходилися без сторонньої допомоги, а із тих, хто лікувався в загальному неврологічному відділенні, – тільки 12 % [2, 46].

Незважаючи на те, що більшість пацієнтів Європи лікується у загальних неврологічних відділеннях, кількість інсультних блоків у клініках різних країн поступово зростає. У 2006 р. медичну допомогу хворим з інсультом надавали 152 ІЦ у Німеччині, 98 – у Польщі, 38 – у Чехії, 39 – в Австрії, 3 – в Угорщині, 7 – у Литві, 5 – у Латвії, 3 – в Естонії, 10 – у Білорусії [30].

Організація надання допомоги хворим із цереброваскулярною патологією у різних країнах Європи має свої особливості.

В основу концепції ІЦ в Австрії покладено територіально-часовий принцип: кожний житель країни повинен мати можливість госпіталізації протягом 60 хв після звернення за допомогою. Основними вимогами до ІЦ є наявність не менше 4 ліжок, прийом пацієнтів 24 год на добу, 7 днів на тиждень; цілодобове чергування у відділенні невролога та лікаря-інтерніста (фахівця із внутрішньої медицини) або можливість одержання його консультації пацієнтам інсультного блоку; не менше однієї медичної сестри на одного пацієнта; доступність служб фізіотерапії, ерготерапії і логопедії, їхня активна участь у лікуванні. Керівництво інсультним блоком здійснює невролог. Інсультний блок оснащений таким чином, що є можливість проводити моніторинг ЕКГ, моніторинг функції зовнішнього дихання, постійне вимірювання артеріального тиску, пульс-оксиметрію; за необхідності – транскраніальну допплерографію, моніторинг електроенцефалограми. Важлива цілодобова можливість проведення КТ, екстракраніальної допплерографії, кольорової дуплексної сонографії, лабораторних досліджень і можливість госпіталізації хворого, за потреби, у відділення інтенсивної терапії. Забезпечення доступності МРТ та магнітнорезонансної ангіографії на сьогодні поки ще не реалізовано. Крім того, у межах лікарні повинна проводитися трансторакальна та трансезофагеальна ехокардіографія, забезпечуватися можливість проведення протягом 30 хв церебральної ангіографії (у будь-який час доби) і протягом 60 хв – нейрохірургічного втручання (за необхідності).

Типова схема організації допомоги хворим з інсультом в Австрії така: більшість пацієнтів госпіталізують у приймальне відділення. Після підтвердження діагнозу вони перебувають в ІЦ протягом 4 діб; потім, залежно від клінічної картини захворювання, пацієнта переводять або у відділення для підгострого лікування (розраховане на 8 ліжок), або у відділення нейрореабілітації цієї ж клініки, у відділення реабілітації інших лікарень, в санаторії, або ж виписують додому.

Для контролю процесу лікування пацієнтів з інсультом та ефективності впровадження системи інсультних блоків в Австрії створені Віденський і Австрійський інсультні реєстри. Дані, отримані при аналізі цих реєстрів, дозволяють зробити висновок про ефективність мережі інсультних блоків, знайти помилки та розробити подальші напрямки в роботі.

За результатами діяльності 11 найбільш великих ІЦ, близько 80 % хворих були транспортовані в інсультний блок у перші 3 год від початку виникнення симптомів, КТ головного мозку виконана протягом години після госпіталізації майже всім пацієнтам, абсолютна більшість центрів охоплювала більше 70 % пацієнтів ультразвуковим дослідженням екстракраніальних судин. Летальність пацієнтів з інсультом в ІЦ, як правило, не перевищує 5 %, хоча необхідно враховувати, що найбільш тяжких пацієнтів направляють у відділення інтенсивної терапії, але летальність у цих відділеннях не впливає на статистику інсультних блоків.

Найважливіший підсумок такого аналізу – можливість ставити перед охороною здоров'я країни реальні цілі, спрямовані на поліпшення ситуації в найближчому майбутньому. Так, у 2008 р. поставлене завдання – у кожному центрі, де проводять лікування інсульту, не менше 30 % пацієнтів, що потребують тромболітичної терапії (відповідно до розроблених критеріїв), повинні її одержувати [11, 24, 28].

У Німеччині допомогою в ІЦ забезпечено 70 % пацієнтів. Станом на грудень 2008 р. у країні працює 195 сертифікованих ІЦ. Діяльність всіх ІЦ регламентується єдиними стандартами, розробленими Німецьким неврологічним товариством.

З 1999 р. у країні існує національний реєстр інсульту, який збирає та систематизує інформацію від 104 клінічних баз. Типовий німецький ІЦ – це відділення, в якому для пацієнтів з ГПМК виділено 4–10 ліжок інтенсивної терапії, оснащених необхідною апаратурою для моніторингу життєво важливих функцій організму. Залежно від потужності існує два типи ІЦ – локальні та регіональні. Обидва типи мають у своєму розпорядженні комп'ютерні томографи, апаратуру ультразвукової діагностики, що доступні цілодобово. Це дозволяє проводити тромболізис при ішемічному інсульті в рамках терапевтичного вікна. В регіональних інсультних центрах протягом 24 год надається нейрохірургічна допомога, цілодобово доступна МРТ.

Перебування хворого в клініці у середньому становить 3–5 днів, після чого він переводиться в реабілітаційний центр. Утримання регіонального центру на 6 ліжок обходиться в 600–750 тис. євро щорічно.

У місцевості, де висококваліфікована спеціалізована допомога малодосяжна, розвивається телемедицина. Завдяки такій консультативній підтримці, якість надання допомоги пацієнтам з інсультом у сільській місцевості значно покращилася. В Баварії висококваліфіковані неврологи двох ІЦ цілодобово за допомогою телемосту консультують лікарів 12 муніципальних лікарень (щорічно більше 2000 консультацій). За 2004 р. у 11,6 % хворих від загальної кількості проконсультованих діагноз "інсульт" був спростований і діагностовані інші гострі ураження, 11,2 % хворих були переведені в профільні стаціонари.

На сьогоднішній день стоїть питання про подальше вдосконалення німецької моделі ІЦ. Планується розширити ІЦ: до 4–6 ліжок інтенсивної терапії додати 8–12 або 12–18 ліжок для ранньої реабілітації. Це дозволить підвищити якість медичної допомоги і догляду за хворим після найгострішого періоду інсульту [6, 12].

У Великобританії кількість пацієнтів, які отримують допомогу в спеціалізованих ІЦ, одна з найвищих у Європі. ІЦ є в 95 % клінік Англії, 45 % клінік Уельса, 85 % клінік Північної Ірландії. Кількість спеціалізованих інсультних відділень у країні за останні роки стрімко зростає. У 2000 р. у своєму складі ІЦ мали 73 % лікарень, у 2004 – 79 %, у 2006 – 91 %.

ІЦ в Англії представлено багатопрофільним відділенням, що включає гострий інсультний підрозділ, який надає ургентну допомогу хворим з інсультом, де працює команда кваліфікованих спеціалістів, є апаратура для сканування мозку та судин, цілодобово проводиться моніторинг вітальних показників, надається кваліфікований догляд за хворим.

Реабілітаційний підрозділ приймає пацієнтів через 7 днів з моменту виникнення ГПМК. Його пріоритетним напрямком є раннє відновлення порушених функцій хворого.

Комбінований підрозділ приймає пацієнтів як у гострий період інсульту, так і в ранній реабілітаційний період, якщо в гострому або реабілітаційному підрозділах немає місць.

Крім того, Департамент охорони здоров'я Великобританії ухвалив створення мобільних інсультних команд, як альтернативи ІЦ, якщо він територіально не досяжний. Команда повинна включати кваліфікованого ангіоневролога, медсестру, фахівців не менш ніж двох терапевтичних дисциплін.

Критеріями оцінки якості ІЦ є такі фактори: безперервний фізіологічний моніторинг (ЕКГ, артеріальний тиск, оксиметрія); доступ до сканування протягом 3 год з моменту госпіталізації хворого; доступ до сканування протягом 24 год, якщо обстеження не провели у перші 3 год; наявність протоколів ведення інсульту.

Державний контроль системи надання допомоги пацієнтам з інсультом у Великобританії проводиться кожні два роки. За основними результатами першого етапу Національного контрольного аудиту інсульту у 2006 р. було встановлено, що у Великобританії є інсультні блоки в 91 % лікарень. За останні 2 роки збільшилася кількість ІЦ у Північній Ірландії та Уельсі. Майже в усіх лікарнях країни є апаратура для сканування мозку, сонних артерій, але не завжди вона доступна цілодобово, особливо у вихідні дні. Перешкодою для надання ургентної допомоги хворим з інсультом є незадовільна швидкість транспортування пацієнтів до лікарень. Впровадження застосування тромболізису проводиться дуже повільно. Тільки 40 (18 %) лікарень можуть проводити тромболізис і тільки 30 застосовують його у всіх хворих, які цього потребують. У 2006 р. тромболізис було виконано у 218 (0,2 %) хворих від загальної кількості хворих з інсультом.

Стандартам якості в Англії відповідають 94 % інсультних блоків (90 % у 2004 р., 72 % у 2000 р.). По всій країні, на момент аудиту нараховувалося 6720 хворих з ГПМК і 5552 ліжко-місць в інсультних блоках, загальне співвідношення становить 0,83 ліжка на 1 пацієнта з інсультом [21, 34, 35].

Незважаючи на позитивні в цілому результати аудиту, у Великобританії ще залишаються невирішені проблеми. В Ірландії, наприклад, за даними Ірландського національного центру аудиту за 2006 р., всі 37 лікарень регіону надавали невідкладну допомогу хворим з інсультом. З'ясовано, що стаціонарна допомога хворим з ГПМК не відповідає існуючим стандартам, за винятком ургентної допомоги. Тільки 1 лікарня мала ІЦ, що відповідав критеріям якості надання допомоги, 5 лікарень (14 %) не мають повноцінного ІЦ. В 30 % стаціонарів немає можливості проведення рутинної КТ протягом 48 год від початку інсульту. Можливість проведення ургентної МРТ мають 41 % клінік. Дуплексне сканування судин не доступне у 14 % лікарень. Рутинний тромболізис в Ірландії не проводиться. Більшість клінік (66 %) отримує від органів охорони здоров'я обмежене фінансування для створення повноцінних інсультних блоків [37].

В Англії 38 % пацієнтів не потрапляє в ІЦ. Хоча більшість лікарень країни мають інсультні відділення, лише половина з них призначена для лікування хворих з інсультом у гострий період, і лише 10 % хворих госпіталізують безпосередньо в ці центри. В країні існує значна проблема з кадрами: не вистачає ангіоневрологів, лікарів фізіотерапії, кваліфікованого середнього медичного персоналу [21].

Модель надання допомоги хворим з інсультом у Польщі подібна до моделі інших європейських країн. Інсультне відділення в сердньому має 4–8 ліжок. В ньому працює команда, яка складається з ангіоневролога, кваліфікованих медсестер, фахівців з фізіотерапії та реабілітації. Інсультний підрозділ повинен охоплювати територію у радіусі 80 км, щоб транспортування пацієнта не перевищувало 120 хв.

Основні критерії для інсультного блоку в Польщі: ІЦ повинен розташовуватися у радіусі 80 км, розрахований на територію з 200–300 тисячами населення; в інсультному блоці повинен бути 24-годинний доступ до КТ і клінічної лабораторії; постійний базовий моніторинг вітальних функцій; необхідна наявність реабілітаційного підрозділу, де проводиться моторна та мовна реабілітація у максимально ранні строки; повинні проводитися додаткові консультації хворих ІЦ лікарем-інтерністом, кардіологом, нейрорадіологом, фізіотерапевтом; підвищення кваліфікації персоналу.

ІЦ у Польщі кваліфіковані як клас А, клас В та клас С.

Клас А – відповідає усім критеріям, затвердженим Радою Національної програми профілактики та лікування інсульту.

Клас В – наявність вищеозначених критеріїв умовна. У підрозділі не достатньо апаратури для добового моніторингу, відсутній цілодобовий доступ для сканування мозку, або обслуговує відділення недостатня кількість фахівців. Не скрізь кількість ліжок відповідає потребам регіону.

Клас С – підрозділ не відповідає критеріям якості, але називається "інсультний блок", тобто ІЦ.

Незважаючи на певні проблеми, інсультні блоки у Польщі розвиваються досить динамічно. У 1997 р. у країні було 3 ІЦ, в 2000 р. – 23 і 12 із них відповідало класу А. У 2003 р. працювало 97 ІЦ, з яких 20 класу А. У 2005 р. допомогу хворим надавало 105 інсультних блоків і 58 з них – класу А. У 2006 р. працювало 120 ІЦ, в яких надавалася ургентна допомога хворим з інсультом та проводилася рання реабілітаційна допомога. Всього на момент 2006 р. в країні функціонувало 2709 ліжок для хворих з ГПМК. Затримка госпіталізації та виконання нейровізуалізації перешкоджають адекватному лікуванню інсульту. Протягом 2 год від моменту виникнення ГПМК госпіталізували лише 39 % пацієнтів. Незважаючи на те, що сканувальна техніка є практично в усіх клініках, лише 9 % хворих виконують томографію в рамках терапевтичного вікна [39, 41, 45].

У Франції близько 20 лікарень обслуговують хворих із цереброваскулярною патологією. У 1999 р. загальнонаціональне дослідження в країні виявило, що 94 % пацієнтів з інсультом були госпіталізовані у державні лікарні, 35 % зверталися в неврологічні відділення загального профілю і тільки 45 % лікувалися в ІЦ [36].

Французьке нейросудинне товариство спільно з Міністерством охорони здоров'я для оцінки якості організації медичної допомоги хворим з інсультом у 2006 р. провело анкетування 201 лікарні країни. Виявилося, що 21 клініка у своєму складі має інсультний блок, який обслуговується кваліфікованим персоналом 24 год на добу, у 31 лікарні функціонували ІЦ з обслуговуванням 12 год на добу, у 137 лікарнях допомогу хворим з інсультом надають у загальному неврологічному відділенні.

У 2005 р. у Франції 1080 пацієнтів з ГПМК лікувалися у 88 клініках, 20 % з них були госпіталізовані у відділення загальної неврології, 46 % хворих отримали допомогу в ІЦ. Важливим недоліком у структурі організації медичної допомоги пацієнтам із цереброваскулярною патологією є регіональні розбіжності, оскільки 40 % інсультних блоків країни розташовані у регіоні Іль де Франс поблизу Парижа, у той час як у клініках 4 регіонів Франції спеціалізованих інсультних блоків немає.

В існуючих ІЦ, згідно з вимогами національних рекомендацій, недостатньо медичного персоналу (медсестер, фізіотерапевтів, логопедів, реабілітологів). Тільки третина закладів могла скористатися МРТ 24 год на добу, а для 40 % пацієнтів єдиним методом сканування була КТ. Тільки 1 % хворих з ішемічним інсультом було проведено тромболізис.

Таким чином, на момент 2005 р. кількість ІЦ у клініках Франції була недостатньою, структура існуючих інсультних блоків – далеко недосконалою [26, 27].

У Фінляндії щороку реєструють 1400 інсультів. Витрати на пацієнтів з інсультом становлять 6,1 % від усіх витрат на охорону здоров'я і медико-соціальну допомогу – це близько 816 млн євро.

Перші державні рекомендації з ведення пацієнтів з інсультом у Фінляндії були опубліковані у 1979 р. організаційним комітетом SITRA, Фінським організаційним фондом науки та розвитку. Основні положення рекомендацій полягають у тому, що кожен громадянин Фінляндії має право на однакові можливості щодо профілактики інсульту, лікування його в гострий період, реабілітації, а також вторинної профілактики незалежно від місця проживання. Всі ці положення забезпечуються муніципальними центрами охорони здоров'я, які рівномірно розташовані по всій країні.

Пізніше Національна рада з охорони здоров'я створила спеціальний комітет для розроблення рекомендацій. Найбільш важливими змінами в рекомендаціях, порівняно з попередніми, було положення про те, що кожний хворий з гострим інсультом повинен максимально швидко транспортуватися у найближчий місцевий госпіталь, де його повинен лікувати невролог. До цього більшість хворих з інсультом лікували лікарі загальної практики.

На сьогоднішній день медична допомога хворим з ГПМК надається мультидисциплінарною бригадою, яка спеціалізується на лікуванні інсульту та реабілітації [7]. На етапі догоспітальної допомоги оператор у центрі прийому телефонних дзвінків реєструє пацієнта з підозрою на інсульт і відправляє машину швидкої допомоги, оснащену необхідним обладнанням, з кваліфікованим персоналом. Медики швидкої допомоги діагностують інсульт, підтримують життєві функції хворого і транспортують його до найближчої лікарні, де є інсультний блок. Відділення інтенсивної терапії інсульту є у більшості лікарень Фінляндії. Завдяки розгортанню таких відділень летальність від інсульту в країні знизилася на 19 %, смертність і необхідність догляду за рахунок держави – на 25 %, а смертність та процент хворих з порушеннями навичок самообслуговування зменшилася на 29 %. Відразу після госпіталізації хворого в лікарню проводиться КТ або МРТ мозку. При підтвердженні ішемічного вогнища встановлюються критерії включення/виключення для проведення тромболізису. Порівняно з усіма європейськими країнами в Фінляндії тромболізис хворим проводиться найчастіше. Рання реабілітація хворих починається у відділенні інсульту, продовжується в реабілітаційному центрі або амбулаторній реабілітаційній клініці, або лікування продовжується вдома за допомогою мобільної реабілітаційної бригади. Завдяки тому що рекомендації з надання допомоги хворим з інсультом у Фінляндії виконуються досить точно, якість обслуговування пацієнтів з ГПМК у цій країні одна з найвищих у Європі [7, 8, 43].

У Швейцарії в 2004 р. захворюваність на інсульт становила близько 200 на 100 000 населення. Щороку ГПМК виникає у 380 пацієнтів у Сант-Галлен, 450 – у Базелі, 500 – у Берні.

Інсультними блоками забезпечено приблизно 25–39 % клінік Швейцарії. Структура надання допомоги хворим з інсультом організована у вигляді комбінації мобільних інсульт-команд та інсультних блоків.

У країні є два види ургентної догоспітальної допомоги: практикуючі лікарі, які встановлюють попередній діагноз в умовах надзвичайної служби поза лікарнею, екстрений лікар та служба невідкладної допомоги, яка складається з фельдшерської бригади, що викликається за телефоном 144 (аналог 911 у США). Час транспортування хворого в інсультний блок у середньому становить 180 хв з моменту виникнення захворювання. В основному хворих з ГПМК госпіталізують у відділення швидкої допомоги лікарні, де їх оглядають невролог, нейрорадіолог та, за необхідності, інші спеціалісти. Пацієнтів, яким проводиться тромболізис, переводять у відділення інтенсивної терапії, далі – у відділення невідкладної допомоги, а через 2–3 дні – у неврологічне відділення.

В інсультному блоці обов'язково повинні бути уніфіковані протоколи лікування, необхідна діагностична апаратура, цілодобовий моніторинг вітальних функцій, кваліфікований персонал, реабілітаційний підрозділ.

Є два типи ІЦ. ІЦ типу 1 забезпечує стаціонарне лікування протягом 24 год, інтенсивну терапію, моніторинг ЕКГ та артеріального тиску, цілодобовий доступ до нейровізуалізації (КТ, МРТ) протягом 24 хв з моменту госпіталізації, ангіографію з можливістю ендоваскулярної реканалізації, нейросонографію та транскраніальну допплерографію 24 год на добу, цілодобове функціонування лабораторії (коагуляція, біохімія, загальний аналіз крові, аналіз ліквору) з наданням результатів через 45 хв, трансторакальну та трансезофагеальну ехокардіографію, чергування невролога 24 год на добу, ангіоневролога, що пройшов спеціалізоване навчання 24 год на добу, нейрорадіолога 24 год на добу, інтерніста 24 год на добу, кардіолога 24 год на добу, медсестри 24 год на добу, нейрохірурга, судинного хірурга, фізіотерапевта, реабілітолога (за необхідності), нейропсихолога (за необхідності), соціального працівника (за необхідності).

Відмінність ІЦ типу 2 полягає у відсутності можливості проведення ангіографії, цілодобового доступу до МРТ, трансезофагеальної ехокардіографії. Нейрохірург, судинний хірург, нейрорадіолог, кардіолог, реабілітолог та нейропсихолог викликаються в ІЦ за необхідності.

В інсультних блоках обох типів медична допомога надається за затвердженим протоколом ведення хворого. Організація управління підрозділу включає медичного директора групи, директора з діагностики, управління та лікування. Обов'язковими є взаємозв'язок та підтримка органів управління лікарні та ІЦ. Проводиться планування реабілітації, контроль якості надання медичної допомоги, додаткова освіта лікарів та середнього медичного персоналу [23].

У Росії мозковий інсульт посідає друге місце у структурі смертності від серцево-судиних захворювань (39 %), щорічна смертність від інсульту – одна з найбільш високих у світі (175 на 100 тис. населення). У країні проводяться активні дії щодо удосконалення надання допомоги хворим з цереброваскулярними захворюваннями [18].

У 2008 р. у 12 регіонах країни з населенням майже 30 млн осіб стартувала Федеральна програма боротьби з інсультом, згідно з якою створена дворівнева система надання допомоги хворим з ГПМК. Важливим компонентом Програми є організація первинних відділень для лікування ГПМК. Система етапної допомоги, включаючи невідкладну допомогу на догоспітальному етапі, організацію спеціалізованих відділень для лікування хворих з інсультом та реабілітаційні відділення, була вперше розроблена Є.В. Шмідтом у 1972 р., а з 1975 р. почала впроваджуватися у багатьох країнах світу. Але на сьогоднішній день кількість таких центрів у Росії не достатня [3, 4, 18].

Первинні інсультні відділення географічно мають розташовуватися так, щоб хворий з будь-якої точки регіону міг бути транспортований у лікарню протягом 30–40 хв. Кожне первинне відділення обслуговує кілька районів.

Первинні відділення для лікування хворих з інсультом будуть побудовані за єдиним стандартом мінімально-достатнього рівня: прийом хворих поряд із цілодобовою службою нейровізуалізації, мультидисциплінарний штат співробітників, реабілітаційна бригада. Обов'язковою умовою є можливість розгортання операційної для екстреного нейрохірургічного втручання силами виїзної бригади фахівців.

У первинних відділеннях, що мають мінімально достатні діагностичні можливості, планується впровадження найбільш ефективних методів лікування хворих з ГПМК: системний тромболізис – із розрахунку 2,5 % від усіх ішемічних інсультів; малоінвазивні методи нейрохірургічного лікування при геморагічному інсульті. Важливим компонентом програми є застосування ранньої реабілітації, починаючи з першої доби інсульту силами мультидисциплінарної бригади.

На відміну від країн Центральної та Західної Європи, скандинавських країн, у Росії створення рівнозначних спеціалізованих інсультних відділень, ургентних та одночасно високотехнічних, на території всієї країни мало можливе. Запропонована модель локусної системи, при якій кожен регіон, разом з первинним інсультним відділенням, що відповідає мінімальному стандарту, має один або кілька регіональних судинних центрів.

Регіональні судинні центри розгортаються на базі багатопрофільного стаціонару муніципального або федерального підпорядкування. Це високотехнологічні центри, які забезпечують проведення малоінвазивних рентген-ендоваскулярних інтервенційних втручань, нейрохірургічних та ангіохірургічних операцій хворим, що проживають у цьому регіоні. Центри повинні бути оснащені спіральним комп'ютерним томографом, ангіографом, операційною для проведення нейрохірургічних і судинних хірургічних втручань, апаратурою для ультразвукової діагностики.

На сьогоднішній день в Росії створено 42 нейросудинних центри, а до 2013 р. їх кількість планується збільшити до 332. Кошти на створення і підтримку таких центрів забезпечуються за рахунок федерального та регіонального бюджету [4, 17, 18].

У червні 2004 р. ВООЗ, Всесвітня федерація інсульту та Всесвітній конгрес з проблем інсульту виступили зі зверненням до світової спільноти, в якому інсульт було оголошено глобальною епідемією, що загрожує життю і здоров'ю населення усього світу. Інсульт – це катастрофа в медичному і соціальному аспектах, але катастрофа, якій можна запобігти. Впровадження ефективних методів профілактики та лікування ГПМК у країнах Європи, США, Японії, Австралії дозволило за 15 років знизити смертність від інсульту на 50 % (щорічне зниження на 3–7 %) [10].

З огляду на досвід країн Європи у наданні допомоги хворим з ГПМК, для розв'язання проблеми запобігання та лікування інсульту в Україні необхідно впровадження ефективних профілактичних програм, проведення фундаментальних епідеміологічних досліджень, вдосконалення системи медичної допомоги при інсульті, а саме розвиток мережі локальних первинних інсультних відділень ІЦ в усіх регіонах країни, а також створення максимально оснащених нейросудинних центрів у кожній області для координування служб профілактики, лікування, реабілітації хворих з ГПМК та надання їм високотехнологічної допомоги.

Література

В.М. Корнацький, І.Л. Ревенько.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Укркардіо