Кардіологічна допомога в Харківському регіоні та можливості її покращання.

Смертність від серцево-судинних захворювань є найвищою, і саме з нею пов'язаний негативний приріст населення як в Україні (за період 2002–2008 рр. кількість населення в країні зменшилася з 47 787 300 до 45 963 300), так і у Харківському регіоні (відповідно з 2 895 800 до 2 766 800, або на 3,8 %). Зміни у віковому складі характеризуються його постарінням – збільшується питома вага осіб непрацездатного віку, зокрема в Харківській області у 2008 р. вона становила 24,5 %.

У такій складній медико-демографічній ситуації, що склалася в країні, була прийнята Постанова Кабінету Міністрів України від 31.05.2006 р. № 761 "Про затвердження Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань на 2006 – 2010 рр." [8]. Видані наказ Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 21.12.2006 р. № 847/71 "Про затвердження Плану реалізації заходів щодо забезпечення виконання Державної програми запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань на 2006–2010 рр.", наказ Головного управління охорони здоров'я Харківської облдержадміністрації від 27.07.2007 р. № 550 "Про затвердження плану реалізації заходів щодо забезпечення виконання Державної програми на 2007–2010 рр. у Харківській області", наказ Головного управління охорони здоров'я від 03.06.2009 р. № 361 "Про вдосконалення надання медичної допомоги хворим на серцево-судинні та цереброваскулярні захворювання у Харківській області" та накази головних лікарів центральних районних лікарень.

В Україні близько 24,3 млн хворих на серцево-судинні захворювання, з них понад 11,7 млн хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). На їхню частку в структурі загальної смертності населення України припадало у 2008 р. 63,6 % [7]. У країнах Євросоюзу цей показник становить 50,2 %.

Мета дослідження – оцінити стан кардіологічної допомоги в Харківському регіоні за 5 років (2002–2007) та за 2008 р. і на підставі цього розробити заходи щодо її покращання.

Матеріал і методи

Проаналізовано матеріали Харківського обласного інформаційно-аналітичного центру медичної статистики за вказаний термін порівняно з показниками надання медичної допомоги кардіологічним хворим в Україні, за даними "Хвороби системи кровообігу: динаміка та аналіз" (Київ, 2008) та аналітично-статистичного посібника "Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу" (Київ, 2009) [4, 8].

Результати та їх обговорення

У Харківській області основними чинниками, які зумовлюють втрату населення, в тому числі і працездатного, є серцево-судинні захворювання (70,4 %). Причому майже в кожному районі області серед усіх причин смертності від хвороб системи кровообігу (ХСК) у середньому 90 % припадає на ішемічну хворобу серця (ІХС). В Україні цей показник становить 66,8 %. Безумовно, атеросклероз і його клінічні прояви (насамперед ІХС) домінують серед причин смертності населення Харківського регіону і України в цілому, що має велике соціальне й медичне значення. Проте, ймовірніше, наведені показники свідчать про необґрунтоване урахування випадків смерті до діагнозу ІХС.

Поширеність ХСК останніми роками справді набула характеру епідемії. У Харківській області показники поширеності захворювань системи кровообігу серед дорослого населення за 2002–2007 рр. зросли на 55,9 %, у тому числі: АГ – на 68,1 %; ІХС – на 54,8 %; цереброваскулярних захворювань – на 39,8 %. Підвищилася за останній рік (2008) поширеність нестабільної стенокардії, ймовірно, за рахунок її своєчасної діагностики.

Захворюваність на ХСК у цілому в Україні в 2007 р. становила 6217,0 на 100 тис. населення, захворюваність на АГ – 2591,6 на 100 тис. населення. У той час як у Харківській області за період 2002–2007 рр. захворюваність на ХСК зросла у 3 рази (з 3672 до 11 155 на 100 тис. населення), а на гіпертонічну хворобу – у 3,3 разу (з 1625 до 5352 на 100 тис. населення). За останній рік показники поширеності і захворюваності на АГ у районах області або не збільшилися, або навіть зменшилися. Це пов'язано з багаторічним виконанням Державної програми "Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні" та зменшенням чисельності населення в цілому. Тому нові випадки захворювання реєструють рідше.

Проте таке пояснення ніяк не поширюється на вторинну АГ. Протягом 2008 р. в 10 районах області не зареєстровано нових випадків вторинної АГ, що свідчить про низький рівень її діагностики на місцях і недостатнє обстеження хворих цих районів в установах третинного рівня.

Останніми роками відзначено деяке зниження захворюваності на гострий інфаркт міокарда (у 2007 р. – 106,3, порівняно з 2002 р. – 123,6 на 100 тис. населення). Можливо, це опосередковано пов'язано з поліпшенням виявлення АГ. Однак, з огляду на те, що захворюваність на інсульти (всі форми) у Харківській області продовжує зростати (в 2002 р. становила 221,9, в 2007 р. – 228,6 на 100 тис. населення), можна припустити, що динаміка показників зумовлена поганою діагностикою гострого інфаркту міокарда. Значна частка з них, ймовірно, зареєстрована як хронічна ІХС або нестабільна стенокардія.

Підвищилася смертність від гострого інфаркту міокарда, що на тлі зниження захворюваності на гострий інфаркт міокарда також підтверджує висновок про недостатню діагностику гострих ішемічних станів. Залишається стабільно високою смертність від інсультів у всіх районах Харківської області.

Аналіз стійкої втрати працездатності довів: у кожного третього пацієнта із ХСК встановлюють первинну інвалідність, 20 % з них – хворі працездатного віку. Серед причин первинної інвалідності всього населення у 2008 р. переважають: церебральні захворювання – 40,1 %; ІХС – 29,3 %; гіпертонічна хвороба – 6,8 %. Серед хворих працездатного віку ці показники становлять відповідно 35,5; 30,9; 20,3 %.

Показники первинної інвалідності населення у працездатному віці (на 10 тис. населення) за останні роки досить стабільні – 42,5 % у 2007 р. порівняно з 42,3 % у 2002 р. Можливо, це пов'язано зі зменшенням кількості працюючих на підприємствах.

В останньому десятиріччі, як відомо, істотно змінилася тактика лікування пацієнтів з ІХС, що дозволяє значно підвищити якість життя і прогноз виживання, навіть після перенесених серйозних ускладнень [1]. Численні наукові програми, які проводилися у розвинених країнах світу, кардинально змінили стратегію лікування хворих на гострий інфаркт міокарда. За основну мету лікування поставлено відновлення вінцевого кровообігу в інфаркт-залежній артерії в перші 6–12 год після виникнення перших симптомів інфаркту, передусім шляхом проведення системного тромболізису або внутрішньосудинної ангіопластики та стентування, адже відомо що саме в першу добу від гострого інфаркту міокарда помирає до 30 % пацієнтів [9].

У Харківському регіоні спостерігається відродження кардіохірургічної галузі: за останні роки відзначаються тенденції до збільшення кількості хворих, яким виконано стентування, аортокоронарне шунтування. Активно впроваджується коронароангіографія як "золотий стандарт" діагностики коронарного атеросклерозу.

У Харкові працюють 3 катетеризаційні лабораторії, проте навантаження на них становить усього 0,7 пацієнта на добу, у Європі цей показник – 7–8 пацієнтів [10].

У регіоні за рік реєструють близько 3000 хворих на гострий інфаркт міокарда (у 2008 р. – 3176), але у зв'язку з обмеженим державним фінансуванням тільки 7,8 % пацієнтів одержують реперфузійну терапію: 6,3 % – фібринолітичну, 1,5 % – інтервенційну. В Україні 10,1 % хворих на гострий коронарний синдром проводиться реканалізація: у 9,3 % випадків – фармакологічна, 0,8 % – інвазивна. Для порівняння, у Європі ці показники становлять 80,5 %: 52,7 та 27,8 % відповідно [10]. Варто зазначити, що в Харківському регіоні первинне стентування при гострому інфаркті міокарда практично відсутнє. В усіх лікувальних установах Харкова протягом року виконується близько 50 стентувань при гострих формах ІХС, що, безумовно, надто мало. Тобто, щорічно тисячі хворих, у тому числі працездатного віку, залишаються без необхідної, але цілком реальної медичної допомоги. Недостатнє використання сучасних технологій у лікуванні хворих з гострою коронарною патологією пов’язано із несвоєчасним зверненням хворих за допомогою, пізнім виявленням інфаркту міокарда у зв'язку з недосконалою електрокардіографічною, клінічною, біохімічною діагностикою (у тому числі вкрай обмежениму районах області визначенням рівня тропоніну крові), та в цілому з поодинокими випадками госпіталізації хворих на гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST у термін, який відповідає "терапевтичному вікну" згідно з міжнародними стандартами.

Таким чином, однією з важливих проблем, що вимагає термінового розв’язання, є забезпечення невідкладної терапії гострого інфаркту міокарда, госпітальна летальність від якого становить в Харківському регіоні 14,8 % (при рівні цього показника в Україні – 12,8 %).

Кількість хворих на інфаркт міокарда, пролікованих методом тромболізису, у тому числі на догоспітальному етапі зростає, досить повільно. Майже всі хворі на гострий інфаркт одержують статини. На жаль, немає доступних статистичних даних про те, скільки втрат несе країна у випадку смерті її громадянина в працездатному віці. Саме гострий інфаркт міокарда є однією з основних причин смерті цієї категорії населення України.

Загальна тривалість лікування у стаціонарах в низці районів висока і досягає майже 16,10 дня в окремих із них (в Україні цей показник становив у 2008 р. 12,39 дня, в Харківській області – 12,34), що частково пов'язано з тяжким перебігом захворювань, а також із украй низьким технічним оснащенням стаціонарів.

У використанні кардіологічного ліжкового фонду у 2008 р. виявлено поліпшення його ефективності – порівняно з 2007 р. знизилася тривалість лікування до 11–12 днів.

У структурі причин госпіталізації хворих із серцево-судинними захворюваннями найбільша питома вага припадає на ІХС (48,0 %), церебральну патологію (22,3 %), гіпертонічну хворобу (10,9 %).

Якість і доступність медичної допомоги значною мірою залежать від забезпеченості медичним персоналом і його кваліфікації, у зв'язку з чим слід зазначити такий серйозний недолік, як неукомплектованість кадрами – залишаються вакантними протягом останніх років ставки сімейних лікарів, кардіологів, лікарів-лаборантів.

Низька укомплектованість штатних посад у первинній ланці охорони здоров'я (50–60 %) відзначається практично в усіх районах Харківської області. Лікарі перевантажені. Безумовно, в такій ситуації важко опановувати нові досягнення в кардіології.

Слід зазначити, що загальноприйнятою тенденцією розвитку медицини у світі є пріоритетне забезпечення фінансами і кадрами первинної ланки охорони здоров'я. Тобто, необхідне перенесення акценту в лікуванні на амбулаторний етап, що є найоптимальнішим шляхом вирішення проблеми розвитку медичної допомоги за умови державного фінансування [11]. Тому вкрай необхідно знайти можливість доукомплектування кадрами ставок кардіологів, терапевтів, сімейних лікарів, лікарів-лаборантів тощо.

Недостатня матеріальна база на місцях заважає своєчасному встановленню діагнозу і призначенню адекватного лікування – у багатьох районах області відсутні або вийшли з ладу ЕКГ-апарати, система Телекард, апарати для ультразвукового дослідження серця, рентген-апарат, устаткування для визначення та типування ліпідів, немає наборів для вимірювання рівня тропоніну.

Доведено, що складові здоров'я на 49–53 % залежать від способу життя, на 18–22 % обумовлені генетичними й біологічними факторами, а ще на 17–20 % – станом навколишнього середовища, тобто екологією. Медичні фактори впливу на здоров'я не перевищують 8–10 % [2, 6]. Ці дані свідчать про важливість заходів первинної профілактики та дотримання норм здорового способу життя в збереженні й зміцненні здоров'я.

Безумовно, профілактику серцево-судинних захворювань необхідно починати вже в дитячому й підлітковому віці. На жаль, за даними проведених епідеміологічних досліджень, тільки 10 % пацієнтів одержують рекомендації від лікаря з корекції способу життя [3].

Украй необхідним слід вважати виявлення серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань на ранніх стадіях їхнього розвитку, тобто до появи можливих серйозних ускладнень, бо "першим симптомом" захворювання серця й судин нерідко буває раптова смерть. У зв'язку із цим підвищеної уваги потребують пацієнти, які мають високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, навіть без клінічних проявів того або іншого захворювання.

Саме на формування груп високого загального серцево-судинного ризику (ризику фатальних ускладнень – за таблицею SCORE) і повинні бути спрямовані зусилля лікарів первинної ланки – загальної практики/сімейної медицини, терапевтів, кардіологів, ендокринологів та інших фахівців.

Потрібне впровадження "обов'язкових" лабораторних методів діагностики, перш за все, в роботу лабораторій всіх Центральних районних лікарень області: визначення показників ліпідного обміну (загального холестерину, холестерину ліпопротеїдів низької або дуже низької щільності, тригліцеридів), глюкози крові з використанням при цьому сучасних норм показників ліпідного і вуглеводного обміну. Без виявлення та розуміння суті дисліпідемій не може бути правильного застосування статинів, які в Україні призначаються лише 0,8–1 % пацієнтів, що потребують ліпідознижувальної терапії (у США цей показник досягає 95 %, у Європі – 55 %, у Росії – 12 %) [5]. Вкрай назріла необхідність визначення маркерів ушкодження міокарда (тропонінодіагностика) на містах, у тому числі на догоспітальному етапі.

З метою диференційної діагностики у складних випадках потрібно регулярне використання системи Телекард, яка повинна працювати у цілодобовому режимі для дистанційної передачі даних електрокардіографії. Така базова приймальна станція почала працювати на базі відділення реанімації та інтенсивної терапії ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України". Безумовно, у районах, де є лікар функціональної діагностики, доцільним було б придбання обладнання для голтерівського моніторування ЕКГ з метою виявлення ішемії та прихованих порушень ритму серця, у тому числі небезпечних для життя.

Варто використовувати тільки сучасні методи лікування, що відповідають міжнародним і вітчизняним стандартам:

Для діагностики та лікування хворих на серцево-судинні захворювання закуплені для Харківської області в 2008 р. із Державного бюджету медикаменти на суму 816 492,00 грн.

Безумовно, потребує поліпшення консультативна допомога, тому заплановані:

У Харківській області вже створено і поповнюється регіональний електронний реєстр хворих, які перенесли гострі судинні події – інфаркт міокарда, мозковий інсульт та/або транзиторну ішемічну атаку; оперативні втручання на вінцевих артеріях, хворих із небезпечними для життя аритміями серця, які потребують адекватного терапевтичного та невідкладного хірургічного лікування.

Розробляються і впроваджуються у практику методичні рекомендації для лікарів і пам'ятки для пацієнтів з формування здорового способу життя, корекції факторів ризику, активної профілактики артеріальної гіпертензії, цукрового діабету 2-го типу, ефективного лікування та попередження ускладнень серцево-судинних захворювань.

Потребує вдосконалення робота структур з реабілітації хворих, які перенесли гострі ішемічні події та/або кардіохірургічні втручання. Розробляється програма санаторного етапу реабілітації цих пацієнтів (насамперед, працездатного віку). Планується створення обласного реабілітаційного центру для післяопераційних хворих.

З огляду на переваги фармакоекономічних показників, високу якість і доступність ряду генеричних препаратів і медикаментів вітчизняного виробництва, а також тяжке матеріальне становище хворих із серцево-судинними захворюваннями, необхідно широко впроваджувати в клінічну практику лікарські препарати з оптимальним співвідношенням ціна–якість, насамперед від українського виробника. У соціально-економічній ситуації, яка склалася в Україні, неможливо відмовитися від використання генеричних препаратів, оскільки застосування генериків дозволяє не лише істотно знизити витрати на лікування, а і робить доступною терапію новими сучасними засобами.

Для реалізації запланованих заходів в області є всі умови. Харківська область має високий науковий потенціал. Тут працює більше 200 кандидатів і докторів медичних наук за фахом "Кардіологія". Виконуються національні і державні програми щодо боротьби із серцево-судинними захворюваннями. Відділення невідкладної допомоги та кардіологічної реанімації на базі Інституту терапії ім. Л.Т. Малої АМН України оснащене за європейськими стандартами та працює в ургентному режимі цілодобово.

ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України" є не тільки навчальним методичним центром для підготовки лікарів різних спеціальностей з питань сучасної діагностики й лікування серцево-судинних захворювань, а й дає наукове забезпечення розробленій в області Програмі вдосконалення кардіологічної допомоги в Харківському регіоні, в тому числі Програмі з реперфузійної терапії.

Видатний український учений, кардіохірург, академік Микола Михайлович Амосов (1913– 2002) наполягав: "В єдності медиків – здоров'я нації". Тому в Харківській області створюється Кардіологічний координаційний центр задля вдосконалення діяльності всіх лікувально-профілактичних установ області, які надають медичну допомогу хворим із серцево-судинними захворюваннями, та постійно діюча робоча група з реорганізації кардіологічної служби в регіоні.

Висновки

Необхідно створення єдиного медичного простору з надання висококваліфікованої допомоги кардіологічним хворим із залученням різних (у тому числі позабюджетних) джерел фінансування; тісне співробітництво вчених-кардіологів, фахівців-практиків і організаторів охорони здоров'я.

Подальшому зміцненню здоров'я населення буде сприяти профілактична спрямованість заходів щодо запобігання розвитку серцево-судинних захворювань та їх ускладнень, доступність програм профілактики (первинної та вторинної) для широких верств населення; удосконалення та реалізація на практиці освітніх програм для медичних працівників і населення з формування здорового способу життя, корекції факторів ризику, визначення рекомендацій для хворих з ранніми клінічними проявами гострого інфаркту міокарда.

Потребують широкого впровадження в регіоні тромболізис (догоспітальний і госпітальний) та інтервенційні технології у лікуванні гострого коронарного синдрому у найкоротший термін, що відповідатиме міжнародним стандартам лікування, задля чого необхідно забезпечити медичні заклади області фібринолітичними препаратами (альтеплаза, тенектеплаза, стрептокіназа) для надання невідкладної допомоги цим хворим; організувати систему транспортування хворих на гострий інфаркт міокарда з рецидивуючим больовим синдромом та порушеннями гемодинаміки до інтервенційних лабораторій м. Харкова.

Література

1.Беленков Ю.Н. Лечение ишемической болезни сердца, старые традиции и новые тенденции // Терапевт. арх. – 2005. – № 9. – С. 5-8.

2.Вебер В.Р., Казымов М.С., Копина М.Н. и др. Особенности распространенности избыточной массы тела, артериальной гипертонии, гипертензии и их сочетаний у лиц разного пола и возраста // Терапевт. арх. – 2008. – № 9. – С. 76-78.

3.Горбась І.М., Смирнова І.П. Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населення України // Укр. кардіол. журн. – 2006. – Спец. випуск. – С. 44-47.

4.Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу (Аналітично-статистичний посібник) / Під ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. – К., 2009. – 146 с.

5.Митченко Е.И. Актуальность метаболического синдрома в профилактике острых сердечно-сосудистых событий: преувеличение риска или недооценка очевидного // Укр. кардіол. журн. – 2009. – Додаток 1. – С. 185-191.

6.Нестеров Ю. И., Полтавцева О. К., Лазарева О.А., Тепляков А.Т. Метаболический синдром: распространенность среди амбулаторных больных артериальной гипертонией, эффективность лечения // Клин. медицина. – 2008. – № 2. – С. 67-70.

7.Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность – статистика по Европейским странам (2008) // Med. Rev. – 2009. – № 1 (06). – С. 6-12.

8.Хвороби системи кровообігу: динаміка та аналіз / Під ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. – К., 2008. – 111 с.

9.Eastaugh I.L., Calvert M.I., Fremantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients // Family Practice. – 2005. – Vol. 22. – P. 43-50.

10.Ryan T. J., Antman E.M., Brooks N.H. et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology, American Heart Association, Task Force on practice guidelines (Committee on management of acute myocardial infarction) // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – P. 1016-1030.

І.І. Єрмакович, Г.М. Сіроштан, Ж.Д. Герасименко, Л.С. Пащенко.

• ДУ "Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України", м. Харків;
• Головне управління охорони здоров'я Харківської обласної державної адміністрації.

Укркардіо