Клеверная техника как новый метод коррекции трехстворчатой недостаточности у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией.

Недостаточность трехстворчатого клапана – это частое осложнение хронической постэмболической легочной гипертензии [4]. Механизм ее возникновения связан, прежде всего, с высоким давлением в легочной артерии и в правом желудочке, что приводит к дилатации кольца трехстворчатого клапана и в некоторых случаях к отрыву хорд.

В июле 2003 г. O. Alfieri и соавторы сообщили о новой методике коррекции посттравматической трехстворчатой недостаточности [1–3, 5, 6]. Методику назвали «клеверная техника». В этой статье мы сообщаем о ее использовании впервые в Украине у 4 пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.

Материал и методы

С февраля 2004 г. по декабрь 2006 г. в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины прооперировано 4 пациента с использованием клеверной техники (1 женщина и 3 мужчины в возрасте 32–51 год). Все они поступили с диагнозом хроническая постэмболическая легочная гипертензия, трехстворчатая недостаточность. У двух больных имел место отрыв хорд передней створки трехстворчатого клапана. Период наблюдения от первого эпизода эмболии до момента операции – 1–5 лет. Всем пациентам выполнена эндартерэктомия из легочной артерии. До операции у всех больных регистрировали сердечную недостаточность III функционального класса (ФК) по NYHA. При физикальном обследовании обнаружены следующие симптомы: пульсация яремных вен, периферические отеки, увеличение печени и систолический шум, усиливающийся на вдохе. В результате проведения электрокардиографии у всех больных выявлен синусовый ритм. При эхокардиографическом обследовании у всех пациентов регистрировали трехстворчатую регургитацию 4+, высокое давление в легочной артерии и признаки перегрузки правого желудочка. Фракция выброса у всех пациентов находилась в пределах нормы.

Хирургическая техника: срединная стернотомия. Подключен и пущен АИК. Умеренная гипотермия. Фибрилляция. Вскрыт легочной ствол с переходом на левую легочную ветвь. Вскрыта правая легочная ветвь. Выполнена эндартерэктомия из легочной артерии и из ее ветвей. Вскрыто правое предсердие. У двух больных имел место отрыв хорд передней створки трехстворчатого клапана, у остальных двух отмечали пролапс передней и задней створок. У всех 4 пациентов наблюдали дилатацию кольца. Суть новой методики заключается в сшивании середин свободных краев трех створок вместе 5,0 проленом и имплантации кольца Carpentier (рисунок). Во всех случаях производили гидропробу для проверки состоятельности клапана. Кроме этого, во время согревания дополнительно оценивали функцию клапана с помощью чреспищеводной эхокардиографии.

Результаты и их обсуждение

Операцию хорошо перенесли все 4 пациента. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография показала отличные результаты, практически отсутствовала регургитация на клапане. По данным эхокардиографии при выписке, давление в легочной артерии снизилось (соот-ветственно 36, 42, 45, 53 мм рт. ст.), регургитация на клапане отсутствовала, градиента на клапане не было. На момент последнего осмотра один пациент имел I функциональный класс по NYHA, а остальные трое – II. Период наблюдения составлял 7–20 мес.

В этой статье мы представляем наш первый и успешный опыт применения клеверной техники у 4 пациентов. Это значительно расширяет возможности пластических операций на трехстворчатом клапане. Особенно это важно при сложных поражениях клапана, при которых протезирование клапана было бы единственным выходом. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия создает сложные условия для работы трехстворчатого клапана, что приводит к изменениям створок, дилатации кольца и отрывам хорд (высокое давление в легочной артерии, высокое давление в правом желудочке и дилатация правого желудочка). На наш взгляд, клеверная техника у этих больных является оптимальным методом коррекции трехстворчатой недостаточности из-за одномоментного устранения деформации створок и дилатации кольца, с одной стороны, и обеспечения хороших ранних и промежуточных результатов – с другой. Более того, похоже, что эта методика эффективна и при других формах недостаточности трехстворчатого клапана. Недавно мы ее применяли у 2 больных с дилатационной кардиомиопатией с хорошими ранними результатами. Поэтому мы считаем эту методику легкой, быстрой и эффективной при коррекции трехстворчатой недостаточности, вызванной сложными поражениями клапана и нарушением функции правого желудочка.

Таким образом, исходя из нашего небольшого опыта, можно считать, что клеверная техника увеличивает возможности пластических операций на трехстворчатом клапане с хорошими ранними и промежуточными результатами.

Литература

1.Alfieri O., de Bonis M., Lapenna E. et al. The clover technique as a novel approach for correction of post-traumatic tricuspid regurgitation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126. – P. 75-79.

2.Holper K., Hahnel C., Augustin N., Meisner H. Operative correction of traumatic tricuspid insufficiency // Herz. – 1996. – Vol. 21. – P. 172-178.

3.Maisano F., Lorusso R., Sandrelli L. et al. Valve repair for traumatic tricuspid regurgitation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1996. – Vol. 10. – P. 867-873.

4.McGrath L.B., Gonzales L.L., Baily B.M. et al. Tricuspid valve operations in 530 patients. 25 year assessment of early and late phase events // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1990. – Vol. 99. – P. 124-133.

5.Naja I., Pomar J.L., Barriuso А. et al. Traumatic tricuspid regurgitation // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). – 1992. – Vol. 33. – P. 256-257.

6.Van Son J.A.M., Danielson G.K., Schaff H.V., Miller F.A. Traumatic tricuspid insufficiency. Experience in 13 patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1994. – Vol. 108. – P. 133-137.

Б.М. Тодуров, Г.И. Дарвиш, Г.И. Ковтун, В.Ф. Онищенко, И.Н. Кузмич, А.Р. Зограбьян, Е.В. Шныркова, А.В. Рудяк.

Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо