Современные методы восстановления коронарного кровотока в острый период инфаркта миокарда.

Основным механизмом, лежащим в основе развития острых коронарных синдромов, является разрушение капсулы атеросклеротической бляшки. Разрушение капсулы запускает патофизиологические процессы, которые приводят к острой декомпенсации кровоснабжения миокарда. Так, разрушение целостности эндотелия вызывает активацию тромбоцитов, а также выделение тканевого гистамина и серотонина, стимулирующих вазоконстрикцию, что значительно ухудшает локальную гемодинамику, усугубляя патологический процесс. Далее возможны два сценария развития этого процесса. Для развития первого (благополучного) сценария необходимо, чтобы на раннем этапе дестабилизации эффективно сработали как внутренние, так и внешние (медикаментозные) механизмы стабилизации. При этом достаточно эффективно могут действовать внутренние механизмы: компенсаторная активация вазодилататоров успешно конкурирует с активностью вазоконстрикторов, также как и тромболитические агенты с факторами тромбогенеза. Если на этой стадии процесс стабилизируется, то на последующей коронарограмме, которая выполняется, как правило, в плановом порядке, мы видим эксцентрический стеноз с неровным контуром, в котором сужения просвета чередуются с расширениями. Такая ангиографическая картина свидетельствует о бывших ранее эпизодах клинической нестабильности. В дальнейшем клиническое состояние больного может быть стабильным при наличии подобного "неправильного" стеноза.

В случае развития другого сценария механизмы компенсации недостаточны, и рост тромба становится злокачественно быстрым, приводящим к тотальной окклюзии венечной артерии в течение 20–30 мин. При этом объем выросшего тромба может во много раз превышать объем бляшки, ставшей причиной тромбоза. Миокард, часто не имеющий адаптации к ишемии вследствие того, что его кровоснабжение перед развитием острого тромбоза практически не страдало, подвергается некротической деструкции. Объем инфарктной зоны зависит от нескольких морфологических параметров. В случае острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST таковыми являются: 1) проксимальное расположение морфологического субстрата (разрушенная бляшка + тромб), 2) катастрофически быстрый рост тромба до полной окклюзии просвета венечной артерии и 3) гемодинамически незначимая степень сужения сосуда до его тромботической окклюзии и, как следствие, отсутствие резистентности гибнущей зоны миокарда к ишемии. Быстро развившаяся острая тотальная тромботическая окклюзия просвета венечной артерии приводит к гибели обескровленной зоны миокарда, вследствие чего развиваются острые и/или хронические осложнения. К ним относят разрыв сердечной стенки, образование аневризмы или склеротического рубца в области погибшей сердечной мышцы. Результатом ОИМ является острая, а впоследствии хроническая сердечная недостаточность, которая становится причиной гибели или инвалидности больного.

Предотвратить или свести к минимуму развитие осложнений острого инфаркта позволяет ранняя диагностика и правильно выбранная тактика лечения этих больных. Главный принцип патогенетически обоснованного лечения больных с ОИМ заключается в как можно более раннем и полноценном восстановлении кровоснабжения в зоне острой ишемии миокарда. Теоретически восстановить просвет тромбированной венечной артерии можно тремя способами: медикаментозным, интервенционным и хирургическим. Однако не все перечисленные методы могут обеспечить два условия – быстроту и полноценность восстановления. Коронарное шунтирование обеспечивает полную реваскуляризацию ишемизированного участка миокарда, однако, даже в случае ургентного проведения операции, такой способ восстановления кровоснабжения не является максимально быстрым.

Тромболитическая терапия (системное введение тромболитиков) может быть начата во время первичного осмотра больного до начала его транспортировки в стационар, продолжаться во время транспортировки и госпитализации больного. Такое раннее начало лечения, направленное на восстановление просвета пострадавшей артерии, является неоспоримым преимуществом этого метода восстановления перфузии миокарда. С другой стороны, системный тромболизис не обеспечивает полного восстановления просвета сосуда. Даже в том случае, когда лизирование тромба произошло успешно, в сосуде остается незажившая разрушенная атеросклеротическая бляшка, и пациент не избавлен от риска повторного тромбообразования в этом месте.

Перкутанное коронарное вмешательство (коронарное стентирование) наиболее точно отвечает условиям, необходимым для минимизации негативных последствий ОИМ с элевацией сегмента ST. Стентирование обеспечивает максимально полное восстановление просвета тромбированной артерии, что подтверждается ангиографическим контролем. Применение стентов, которое исключает развитие диссекции, а также современное медикаментозное сопровождение перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ) сводят к минимуму вероятность тромботических осложнений. Выполнение стентирования при ОИМ, как правило, не требует большого количества времени. Если больной может быть быстро доставлен в реперфузионный центр, работающий в режиме постоянной ургенции (24/7), результаты такой тактики лечения ОИМ наилучшие.

В настоящее время применяют две тактики лечения ОИМ с элевацией сегмента ST: системную тромболитическую терапию и ПКВ. В некоторых случаях (например, при наличии симптоматики после тромболизиса) ПКВ может быть проведено в дополнение к тромболизису. Тромболитическая терапия максимально эффективна в первые 3 ч от начала инфаркта, и в этом случае ее эффективность сопоставима с эффективностью ПКВ. В более поздние сроки (3–12 ч от начала симптоматики) результаты ПКВ лучше результатов тромболизиса, и поэтому в подобных ситуациях, при наличии возможности, необходимо выполнять первичное ПКВ. Это доказано в исследованиях PAMI, GUSTO IIb, C-PORT, PRAGUE-1, PRAGUE-2, DANAMY-2 [1–6]. При долгосрочном наблюдении выявлено, что количество смертей при применении тромболитической терапии и первичного ПКВ составляет соответственно 12,8 и 9,65 %, количество инфарктов – 10,0 и 4,8 %; комбинированная конечная точка (общее количество смертей, повторных инфарктов, инсультов) – 19 и 12 %. Особенно хорошо видно различие в результатах по уровням возвратных ишемий при краткосрочном и долгосрочном наблюдении (соответственно 21 и 6 % (P<0,0001), 39 и 22 % (P<0,0001)).

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008) предложена следующая схема лечения ОИМ с элевацией сегмента ST в первые 12 ч от начала симптоматики. Если диагноз установлен в этот промежуток времени и есть возможность доставить больного в центр, где проводятся ургентные ПКВ, больному показано выполнение первичного ПКВ без какой-либо другой предварительной реперфузионной терапии. Если диагноз установлен в течение первых 3 ч, и нет возможности в течение ближайших 12 ч выполнить ургентную ПКВ, необходимо немедленно начинать тромболитическую терапию. Если тромболитическая терапия в этом случае была безуспешной, необходимо выполнять спасающее ПКВ. После успешной тромболитической терапии ПКВ должно выполняться в тех случаях, когда есть возможность выполнить эту процедуру в первые 24 ч от начала симптоматики (ПКВ после тромболитической терапии), или тогда, когда перед выпиской имеется симптоматика стенокардии (ПКВ, обусловленное ишемией). Итак, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, тромболитическая терапия, как самостоятельный вид восстановления перфузии, допускается только в том случае, когда тромболизис был проведен успешно, не было возможности выполнить ПКВ после тромболизиса в первые 24 ч от начала симптоматики, и у больного при выписке из стационара нет симптомов стенокардии. Во всех других случаях показано ПКВ.

Таким образом, из всех лечебных процедур, направленных на восстановление перфузии миокарда при ОИМ с элевацией сегмента ST, предпочтение следует отдавать не системным, а инвазивным методам лечения.

Целью нашего исследования было сравнение результатов различных видов инвазивного лечения острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, таких как селективный внутрикоронарный тромболизис, перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика и коронарное стентирование.

Материал и методы

Обследованы 355 больных с ОИМ, которым в первые часы развития заболевания проводилась ургентная селективная коронарография. Из них у 127 пациентов в первые часы заболевания была выполнена первичная перкутанная коронарная ангиопластика (ПТКА) инфаркт-связанной венечной артерии (ИСВА). У 107 больных реканализация была эффективной, эти пациенты составили 1-ю группу. У 44 пациентов восстановление кровотока проводилось методом внутрикоронарного тромболизиса (ВКТЛ), из них у 26 больных реканализация (ИСВА) была успешной. Эти больные составили 2-ю группу. У 77 больных проводилась только ургентная коронарография. У 69 больных восстановление кровотока не выполнялось по различным причинам либо восстановление кровотока было безуспешным. Они получали стандартную медикаментозную терапию и составили 3-ю группу. У 46 больных ИСВА была исходно открыта, они составили 4-ю группу. В 5-ю группу вошли 107 пациентов, которым было проведено первичное коронарное стентирование (КС).

Селективная коронарография выполнялась на ангиографической установке "Coroscop Siemens" (1997) по методике Judkins (1967). ВКТЛ проводился суперселективно в ИСВА. В качестве тромболитического средства использовали стрептазу в дозе 250 000 ЕД внутрикоронарно. Процедуру ПТКА и КС проводили по стандартной методике. Все больные на фоне стандартной терапии получали аспирин в дозе 325 мг, в группах ПТКА и КС назначался клопидогрель 75 мг в сутки и фраксипарин (nadroparinum calcicum) в дозе 0,6 ед. 2 раза в сутки. КС проводилось на фоне внутривенного введения ингибитора гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов эптифибатида (интегрилина) либо бивалирудина триофторацетата (ангиокса).

Время от начала заболевания (ангинозного приступа) до выполнения процедуры в среднем составило (5,2±2,0) ч. В зависимости от полноты восстановления кровотока в ИСВА, полученные ангиографические результаты оценивали по следующим критериям:

При выписке больного из стационара и при повторном обследовании через год для изучения функционального состояния левого желудочка проводилась эхокардиография на эхокардиографе "Biomedica Sim 5000-plus".

В отдаленные сроки наблюдения, которые составили (108±4) мес, было изучено состояние 355 пациентов. Сравнительный статистический анализ проводили с использованием параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Фишера) методов. Показатель выживаемости пациентов оценивали с помощью метода Kaplan–Meier.

Результаты и их обсуждение

ПКВ обладают рядом преимуществ по сравнению с тромболитической терапией: во-первых, более эффективное "открытие" венечной артерии; во-вторых, есть возможность убедиться в результатах вмешательства; в-третьих, меньший риск ретромбоза.

У 92 % больных после эффективной коронарной ангиопластики уровень перфузии ИСВА был ТIМI-3, когда контраст проходит за зону обструкции, быстро и туго контрастирует дистальное русло, артерия освобождается от него так же быстро, как и нестенозированные сосуды.

Использование тромболитика не всегда обеспечивает восстановление кровотока. В группе ВКТЛ перфузия ИСВА степени TIMI-3 была у 58 % больных, а в группе с исходно открытой венечной артерией – у 43 %. Примерно половина больных этих групп имела уровень перфузии ИСВА TIMI-2, когда контраст проходит за зону обструкции и достаточно хорошо контрастирует дистальное русло, однако прохождение контраста в дистальный отдел артерии и освобождение от него проксимального отдела происходит медленнее, чем в нестенозированном сосуде. В группе первичного КС у всех больных уровень перфузии ИСВА был ТIМI-3.

Существенные различия между группами были выявлены и при сравнении величины остаточного стеноза ИСВА. У всех больных после первичного КС не было гемодинамически значимых остаточных стенозов ИСВА. У 52 % больных в группе с успешной ПТКА были гемодинамически незначимые остаточные стенозы (менее 50 %), которые существенно не влияли на кровоснабжение мышцы сердца в зоне ИСВА. В группе ВКТЛ и в группе с исходно открытой венечной артерией гемодинамически незначимых стенозов не было вообще. Также следует отметить, что в группе ВКТЛ 75 % больных имели сложные, гемодинамически значимые стенозы более 75 % с признаками разрушения атеросклеротической бляшки и пристеночного тромбообразования.

До настоящего времени рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют, что, в качестве ургентного лечения, первичные ПКВ, по сравнению с тромболизисом, являются лучшим видом лечения (лучшее раскрытие просвета сосуда, меньше случаев возвратной ишемии миокарда, меньше повторных инфарктов, лучшая резидуальная функция левого желудочка и лучшие клинические результаты, включая меньшее количество инсультов).

Сравнение клинического течения заболевания у этих больных на госпитальном этапе подтвердило, что госпитальный прогноз в значительной степени зависит от проходимости венечной артерии. У больных с окклюзированной ИСВА заболевание на госпитальном этапе протекало со значительными осложнениями. В этой группе более чем у 50 % больных развивается острая недостаточность левого желудочка класса 2 и 3 (по классификации T. Killip, J. Kimball, 1967), у 53 % образуется аневризма, достоверно чаще возникает ранняя постинфарктная стенокардия – у 33 % больных (P<0,05).

Наиболее благоприятное клиническое течение было в группе первичного КС. В этой группе не было ни одного случая ранней постинфарктной стенокардии, рецидива инфаркта, смерти больных, достоверно реже, чем у больных после проведения ПТКА, развиваются аневризмы – соответственно 3,7 и 15 % (P<0,05). В группе ПТКА в 2 % случаев развивались рецидивы ИМ, а ранняя постинфарктная стенокардия была у 5 % больных.

У больных с исходно открытой ИСВА достоверно реже, по сравнению с группой ПТКА, развивается острая недостаточность левого желудочка (соответственно 6 и 19 %), реже образуются аневризмы – 6 и 15 % (P<0,05). Это связано с меньшим повреждением миокарда вследствие более раннего восстановления коронарного кровотока (спонтанный тромболизис). Однако в этой группе достоверно чаще по сравнению с группой эффективной ПТКА развивалась ранняя постинфарктная стенокардия (5 и 11 %, P<0,05), что объясняется более высоким уровнем перфузии и меньшей степенью остаточных стенозов после реканализации ИСВА. Такие же достоверные различия в частоте развития ранней постинфарктной стенокардии наблюдаются и в группах ПТКА и ВКТЛ. В группе ПТКА ранняя постинфарктная стенокардия развивается достоверно реже, чем в группе ВКТЛ, – 5 и 19,2 % (P<0,05), что подтверждает преимущество ПТКА в достижении более высокого (TIMI-3) уровня перфузии ИСВА по сравнению с ВКТЛ.

Установлено, что наиболее значимые различия в летальности имеют четкую зависимость от проходимости ИСВА. В группе с документированной окклюзией ИСВА летальность достоверно выше, чем в других группах – 11,5 % (P<0,05), тогда как все больные в группе с исходно открытой артерией выжили на госпитальном этапе. Не достоверно, но летальность была несколько ниже у больных после КС по сравнению с группой коронарной ангиопластики – соответственно 0,9 и 2,8 %.

По данным ряда авторов, только проходимая венечная артерия и величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка являются факторами, которые влияют на отдаленный прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда [5, 16]. Быстрое и адекватное восстановление коронарного кровотока в ИСВА, приводит к ограничению зоны инфаркта, предотвращает его раннее ремоделирование и положительно влияет на исход заболевания. Наше исследование подтвердило, что ранняя и стойкая проходимость, а также высокий уровень перфузии ИСВА обеспечивают больший прирост ФВ в отдаленный период после перенесенного ИМ.

У больных всех групп через год после перенесенного инфаркта миокарда ФВ достоверно увеличивалась. Наибольший прирост ФВ был у больных после первичного коронарного вмешательства и в группе с исходно открытой ИСВА: (56±0,8) % (группа КС), (53,5±1,5) % (группа ПТКА) и (54,2±0,7) % (больные с исходно открытой венечной артерией), причем в группе первичного КС ФВ была достоверно выше, чем в группе ПТКА – соответственно (56,0±0,8) и (53,5±1,5) % (P<0,05). Величина ФВ у больных после проведения ВКТЛ была достоверно ниже – 48,6 % (P<0,05) по сравнению с данными группами, а наиболее низкая ФВ была в группе больных, у которых реканализация ИСВА была безуспешной, – 45,3 % (P<0,05).

Изучение выживаемости больных данных групп в течение 9 лет после перенесенного инфаркта подтверждает эффективность раннего и полного восстановления кровотока в ИСВА. Самый высокий показатель выживаемости был в группе больных с исходно проходимой венечной артерией. В этой группе все больные выжили в течение первых 2 лет от развития инфаркта, а к конечной точке наблюдения смертность составляла 15 %. Из числа больных, которым восстановить коронарный кровоток не удалось, 33 % умерли уже в течение первого года наблюдения. К 6 годам наблюдения смертность в этой группе составила 50 %, и далее количество выживших больных продолжало снижаться.

Эта закономерность сохраняется и при сравнении результатов лечения в группах больных, у которых реканализация артерии зоны инфаркта достигалась методами первичной ПТКА и ВКТЛ. В группе ВКТЛ в течение первого года после реканализации венечной артерии умерло 23 % больных, тогда как в группе ПТКА – 9 %. В группе ПТКА выживаемость оставалась достоверно более высокой на протяжении 5 лет наблюдения, а к 8 годам наблюдения выживаемость в этих группах начинает сравниваться. Эти данные свидетельствуют о том, что в течение первого года после реканализации венечной артерии необходимо решать вопрос о дальнейшей раваскуляризации миокарда методом стентирования венечной артерии или аортокоронарного шунтирования.

Срок наблюдения в группе с первичным КС составил 3 года. Следует отметить, что все больные этой группы выжили в течение данного периода. Наблюдение за пациентами продолжается, однако уже можно утверждать, что больные данной группы имеют лучшие результаты в отношении выживаемости по сравнению с больными группы первичного ПТКА. В течение первого года наблюдения в группе ПТКА умерло около 10 % больных, а к третьему году наблюдения смертность составила 15 %.

Таким образом, исследование показало, что восстановление коронарного кровотока в ИСВА в первые часы развития инфаркта миокарда обеспечивает более благоприятное клиническое течение заболевания на госпитальном этапе, улучшает функциональное состояние левого желудочка и улучшает показатель выживаемости этих больных в ближайший и отдаленный период. ПКВ является стратегией выбора в лечении больных с ОИМ, а первичное КС имеет преимущество перед первичной ПТКА, так как обеспечивает более быстрое, полное и стабильное восстановление проходимости ИСВА, снижает риск диссекции в месте проведения ангиопластики и уровень рестенозов.

Выводы

Перкутанное коронарное вмешательство (с восстановлением коронарного кровотока по инфаркт-связанной артерии) улучшает клиническое течение заболевания на госпитальном этапе, функциональное состояние левого желудочка и выживаемость пациентов по сравнению с внутрикоронарным тромболизисом в ближайший и отдаленный период.

Первичное коронарное стентирование может быть рекомендовано как преимущественная стратегия при лечении острого инфаркта миокарда.

Ангиографически подтвержденная проходимость инфаркт-связанной венечной артерии ("инфаркт с открытой артерией") способствует наилучшей выживаемости пациентов с инфарктом миокарда в ближайший и отдаленный период.

Ангиографически подтвержденная окклюзия инфаркт-связанной венечной артерии (без реканализации) резко снижает ближайшие и отдаленные результаты выживаемости пациентов после инфаркта миокарда.

Литература

1.Grines C.L., Browne K.F., Marco J. et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group // New Engl. J. Med. – 1993. – Vol. 328. – P. 673-679.

2.The GUSTO IIb investigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO 838 lib) Angioplasty Substudy Investigators // New Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336. – P. 1621-1628.

3.Aversano T., Aversano L.T., Passamani E. et al. Thrombolytic therapy vs primary percutaneous coronary intervention for myocardial infarction in patients presenting to hospitals without on-site cardiac surgery: a randomized controlled trial // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1943-1951.

4.Widimsky P., Groch L., Zelizko M. et al. Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE study // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 823-831.

5.Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. Long distance transport for primary angioplasty vs results of the randomized national multicentre trial – PRAGUE-2 // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 94-104.

6.Andersen H.R., Nielsen T.T., Rasmussen K. et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction // New Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 733-742.

7.de Boer J.M. Reiber J.H.C., Suryapranata H. et al. Angiographic findings and catheterisation laboratory events in patients wiht primary coronary angioplasty or streptokinase therapy for acute miocardial infarction // Eur. Heart J. – 1995. – Vol. 16. – P. 1347-1355.

8.Zijlstra F., Boer M.J., Beukema W.P. et al. Mortality, reinfarction, left ventricular ejection fraction and costs following reperfusion therapies for acute myocardiak infarction // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – P. 382-387.

Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, И.В. Тарапон, В.Г. Терентьев, В.И. Чубко.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо