Роль перкутанных коронарных вмешательств после проведения тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST.

Перкутанные коронарные вмешательства (ПКВ) после тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в настоящее время остаются одной из дискуссионных тем интервенционной кардиологии. Можно выделить три тактики совместного использования тромболитической терапии и ПКВ: фацилитивная, спасательная, немедленная.

"Фацилитивное (облегченное) ПКВ" – запланированное перкутанное вмешательство, которое проводится в первые 12 ч от начала симптомов ОИМ, тотчас после тромборастворяющей терапии, которая проводилась во время транспортировки от места первого контакта с врачом к месту проведения ПКВ. Особенностью данной тактики является тот факт, что врач, который принимает решение о начале тромболитической терапии, планирует доставить пациента в клинику, где ему обязательно проведут коронарографию и ПКВ на фоне используемого тромболитического препарата. То есть, заранее известно, что ангиопластика будет выполнена, но тромболитик все равно вводится. К сожалению, не выявлено достоверных преимуществ методики фацилитивной ангиопластики в рандомизированных исследованиях перед первичным ПКВ, поэтому она не рекомендуется к широкому использованию в клинической практике кардиологическими обществами.

"Спасательное ПКВ" – механическое открытие инфаркт-обусловившей коронарной артерии после неудачного тромболизиса. Особенностью данной тактики является то, что врач не предполагал проведение ПКВ в острейший период ОИМ, а решил начать лечение с тромболитической терапии. Но эффект от введения тромболитика не был получен, и более того, состояние пациента начало прогрессивно ухудшаться (отсюда и название "спасательное ПКВ"). Тактика спасательного ПКВ обоснована тяжестью состояния и показана с целью дать шанс тяжелому пациенту, лечение которого было начато в несоответствии с современными требованиями, что привело к потере времени и увеличению геморрагических осложнений в период проведения ПКВ (если тромболитик введен менее чем через 3 ч до начала спасательного ПКВ). Однако эта тактика оправдала себя при обширных ОИМ, но не определяет стратегию лечения пациентов с ОИМ (например, по сравнению с первичной ПКВ).

И, наконец, тактика "немедленного ПКВ" – это запланированное перкутанное вмешательство, которое проводится позднее 12 ч от начала симптомов после удачного тромболизиса.

К особенностям тактики немедленного ПКВ можно отнести стабильное состояние пациентов, которым была проведена тромболитическая терапия, но точно не известно, что способствовало стабилизации клинической ситуации: реперфузия в результате тромболизиса, симптоматическая терапия или спонтанный тромболизис в инфаркт-обусловившей артерии. Однако пациент стабилен, но лечение не может быть завершено без анализа состояния коронарных артерий и полного восстановления проходимости инфаркт-обусловившей коронарной артерии, устранения атеросклеротической бляшки, на поверхности которой образовался интракоронарный тромб, и восстановления проходимости артерий, не связанных с зоной ОИМ. Таким образом, у наибольшего количества пациентов с ОИМ, которые нуждаются в перкутанных вмешательствах, требуется проведение "немедленного ПКВ". Под словом немедленное не всегда понимается "в момент поступления в клинику". Речь идет о запланированном ПКВ, которое должно быть выполнено в ближайшее время. Точное время проведения до сих пор остается дискуссионным.

Для того чтобы оценить важность и способы решения этой проблемы, предлагаю ответить на три вопроса, которые помогут определить реальные подходы к ее решению:

Как влияет фактор времени на проведение реперфузии?

Нужно ли открывать окклюзированную инфаркт-обусловившую артерию после ОИМ?

Какой стент использовать при лечении пациентов с ОИМ?

Острая окклюзия коронарной артерии тромбом, который образуется на поврежденной (разрушенная бляшка, эрозия эндотелия, выраженный поверхностный кальциноз и т. д.) части коронарной артерии, приводит к полному прекращению антеградного кровотока и острой ишемии ткани миокарда в зоне пораженной артерии. Эта глубина поражения и прогноз заболевания зависят от продолжительности окклюзии. Повреждающий эффект наступает уже через несколько минут и усиливается в первые 2–2,5 ч. Если способствовать открытию коронарной артерии в этот период, мы можем рассчитывать на то, что наши действия повлияют на выживание миокарда и уменьшение объема погибшей ткани. Это и является основной целью реперфузионной терапии в первые 2–2,5 ч от начала симптомов. Если наиболее эффективный период реперфузии упущен, то период до 12 ч от начала симптомов позволяет нам рассчитывать, что открытая коронарная артерия улучшит прогноз инфаркта миокарда (ИМ).

Однако рандомизированные исследования и экспериментальные работы не учитывают индивидуальные факторы пациентов, которые могут повлиять на процессы повреждения (замедлить или ускорить их). К этим факторам можно отнести: наличие или отсутствие коллатерального кровотока в зону инфаркт-обусловившей артерии, тип кровоснабжения задней стенки левого желудочка, наличие поражений в других артериях сердца и т. д. Именно благодаря этим особенностям или, точнее, комбинации этих индивидуальных свойств коронарного кровотока у некоторых пациентов восстанавливается трудоспособность, не у всех пациентов образуются большие аневризмы левого желудочка при наличии окклюзии магистральной артерии и т. д. Благодаря этим индивидуальным особенностям могут изменяться сроки, в которые реперфузионная терапия будет эффективной.

Наиболее крупным исследованием влияния времени реперфузии на смертность пациентов с ОИМ был Шведский регистр (RISK-HIA), в который вошли более 26 000 пациентов. За год наблюдения установлено, что наиболее эффективным было проведение первичного ПКВ, которое достоверно снизило смертность от ОИМ в течение 1 года наблюдения. Однако наиболее интересным является тот факт, что в исследовании обнаружена зависимость смертности от времени реперфузии при использовании различных методик реперфузионной терапии. Если у пациентов в первые 60 мин от начала симптомов (то есть в наиболее благоприятный период для реперфузии) была проведена реперфузионная терапия, то годичная смертность в группах составила около 7 и 10 % (соответственно первичное ПКВ и тромболизис). Если же реперфузионная терапия проводилась через 10–12 ч (то есть в период менее благоприятный, но приемлемый для реперфузии) – соответственно 12 и 18 %. Таким образом, первичное ПКВ имеет значительно большее "терапевтическое окно" для проведения реперфузии инфаркт-обусловившей артерии, которое можно использовать для доставки пациентов в клинику с возможностью проведения первичных вмешательств при ОИМ, в то время как тромболитическую терапию необходимо использовать при невозможности доставить пациента в клинику менее чем за 3 ч от первого контакта с медицинским персоналом.

Этот тезис подтверждает и другое исследование, посвященное сравнению различных методов реперфузионной терапии, – PCAT-2 (E. Boersma и соавт., 2006). По данным 30-дневной смертности после проведения реперфузионной терапии у 6903 пациентов было обнаружено достоверное преимущество перкутанной методики реперфузии (первичное ПКВ) инфаркт-обусловившей артерии при всех исследуемых периодах задержки реперфузии (от 0 до 75 мин и более). После обобщения данных исследования 30-дневная смертность после реперфузионной терапии составила в группе первичного ПКВ 5,4 %, а в группе тромболизиса – 7,9 %. Итак, при ответе на вопрос, как влияет фактор времени на проведение реперфузии, можно ответить: фактор времени – решающий при проведении реперфузионной терапии ОИМ, а методика, которая позволяет расширить "терапевтическое окно", является потенциально более эффективной реперфузионной стратегией.

Второй вопрос: нужно ли открывать окклюзированную инфаркт-обусловившую артерию после ОИМ? Отвечая на него, необходимо помнить об индивидуальных особенностях коронарного кровотока. Например, коллатеральные сосуды, которые образовались у пациента в хронической фазе ИБС, часто могут обеспечить защиту инфарктной зоны в острой фазе болезни и сохранить жизнеспособность, но не адекватную сократительную способность миокарда пациента с ОИМ. И даже позднее восстановление кровотока по инфаркт-обусловившей артерии дает позитивный результат. Кроме того, около 20 % пациентов поступают в клиники (без ранее проведенного тромболизиса) уже с открытой артерией. В этом случае даже позднее восстановление кровотока может улучшить прогноз развившегося ИМ (Е. Keeley, С. Grines, 2006).

На сегодняшний день существует несколько исследований, в которых ставились задачи определить эффективность позднего открытия инфаркт-обусловившей артерии. В одном из них (BRAVE-2) пациентам первой группы (n=182), у которых к моменту обследования не было симптомов стенокардии, в период 12–24 ч (в среднем 22,5 ч) от начала симптомов ОИМ продолжали медикаментозную терапию, а больным второй группы (n=182) проводили стентирование (A. Schoming и соавт., 2005). В результате наблюдения за пациентами в течение первых 30 дней было обнаружено, что смертность в группе стентирования составила 1,6 %, а в группе медикаментозной терапии – 3,8 %, а показатели смерть/ИМ и смерть/ИМ/инсульт составили соответственно 4,4 и 6,0 %, 4,4 и 6,6 %. В небольшом, но длительном исследовании SWISS II (n=201) показано преимущество поздних вмешательств по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией при 15-летнем наблюдении (P. Erne и соавт., 2007). Комбинированный показатель (выживаемость без кардиальной смерти, ИМ, реваскуляризации по поводу симптомов стенокардии) составил в группе ПКВ 67 %, а в группе оптимальной медикаментозной терапии – 25 %. И наконец, исследование OAT (S. Hochman и соавт., 2006), в котором участвовало 2166 пациентов с окклюзированной инфаркт-обусловившей артерией в проксимальном отделе в первые дни после ОИМ, с фракцией выброса меньше 50 %. Для адекватного восприятия результатов этого исследования необходимо понимать, что пациенты с закрытой инфаркт-обусловившей артерией – это, прежде всего, больные, которым проведена неадекватная терапия в первые часы ОИМ. Таким образом, мы пытаемся исправить ошибки раннего периода лечения, а не используем какую-то новаторскую методику. Большая часть пациентов, включенных в исследование, имели "свежую" окклюзию правой коронарной артерии – 49 %, передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии была окклюзирована в 35 % случаев и огибающая ветвь – в 16 %. Фракция выброса левого желудочка в среднем составила около 48 %. Интересным фактом исследования является то, что у около 20 % пациентов в каждой группе применялась тромболитическая терапия (и была неэффективной), при этом признаков ишемии миокарда не выявлено у 57 % пациентов в группе ПКВ и у 67 % – в группе медикаментозной терапии, а умеренная ишемия диагностирована соответственно у 34 и 27 %. За четыре года наблюдения смертность в обеих группах составила 9,1 и 9,4 %, реинфаркт возник у 7,0 и 5,3 % пациентов, а последующая реваскуляризация потребовалась у 18,4 и 22,0 % (Р=0,03). Таким образом, поздняя реканализация окклюзированной инфаркт-обусловившей артерии в первую неделю мало влияет на смертность и возникновение повторного ИМ, однако достоверно уменьшает симптоматику у пациентов после ИМ в первые два года наблюдения. Снижение влияния ПКВ на смертность после реканализации через неделю от момента тромботической окклюзии можно объяснить тем, что те пациенты, которым открытие артерии было жизненно необходимым (но не было проведено), умерли в первые часы ОИМ, а те, которые выжили с окклюзией инфаркт-обусловившей артерии, имели определенную "систему защиты" (например, коллатеральный кровоток в зону ИМ, левый тип кровоснабжения задней стенки левого желудочка при заднем ИМ и т. д.), которая позволила им пережить самый опасный период ОИМ. Через 7–8 дней при отсутствии признаков ишемии миокарда эти пациенты были достаточно стабильными, и повлиять на их смертность уже крайне сложно. Кстати, практически 90 % пациентов в исследовании OAT имели коллатеральный кровоток в зону ИМ (S. Hochman, 2006), то есть имели "систему защиты", которая и определила прогноз их состояния.

Таким образом, раннее открытие инфаркт-обусловившей артерии достоверно снижает смертность и возникновение повторных инфарктов (Е. Keeley, С. Grines, 2006), в то время как позднее открытие (в первую неделю после начала симптомов ОИМ) в меньшей степени оказывает влияние на смертность и повторный ИМ у пациентов с персистирующей окклюзией. Итак, реканализация инфаркт-обусловившей артерии у пациентов с ОИМ – эффективный способ лечения. Наибольшего эффекта можно ожидать в первые часы заболевания, однако в более поздние сроки стентирование достоверно уменьшает симптомы заболевания, но меньше влияет на конечные точки.

В заключение доклада осталось ответить на третий вопрос: какой стент использовать при лечении пациентов с ОИМ? В поисках ответа на этот вопрос было проведено несколько рандомизированных исследований. Практически во всех из них не было получено достоверных данных о влиянии модели стента (элютинг или непокрытый) на показатель смертности и возникновение повторного ИМ. Однако существенное и достоверное различие было обнаружено при анализе повторных вмешательств в первый год наблюдения, что объясняется ингибированием гиперплазии интимы после имплантации стента с медикаментозным покрытием (V. Pasceri и соавт., 2007).

(Доклад на мемориальной конференции, посвященной памяти академика Н.Д. Стражеско).

М.Ю. Соколов.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо