Интервенционные методы диагностики коронарного атеросклероза (морфологическое и физиологическое обоснование коронарного стентирования).

В последнее десятилетие количество перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ), проводимых при коронарном атеросклерозе, увеличилось в основном за счет того, что показания к ПКВ существенно расширились. Теперь коронарное стентирование проводится не только при наличии единичных дискретных стенозов, но и при диффузных многососудистых поражениях, поражении ствола левой венечной артерии, при хронических окклюзиях, при бифуркационных поражениях, поражениях артерий третьего-четвертого порядка. Стентирование стало ведущим методом лечения острых коронарных синдромов, особенно острого инфаркта миокарда.

Такое распространение коронарного стентирования стало возможным благодаря возрастающей безопасности этого метода. Безопасность стентирования – это результат улучшения многих составляющих перкутанных коронарных вмешательств. Это улучшение инструментария для проведения процедур, улучшение качества медикаментозного сопровождения вмешательств. Это также и развитие новых инвазивных методов диагностики коронарного атеросклероза, которые позволяют определить необходимость и обеспечить хорошие результаты стентирования.

Коронарография является базовым методом диагностики в интервенционной кардиологии, без нее проводить ПКВ невозможно. Кроме коронарографии, применяются следующие методы интервенционной диагностики коронарного атеросклероза:

• внутрисосудистое ультразвуковое исследование (в том числе с виртуальной гистологической картиной);
• оптическая когерентная томография;
• внутрисосудистая эластография;
• внутрисосудистая термография;
• определение фракционарного резерва кровотока.

В интервенционной кардиологии в настоящее время сравнительно широко применяются следующие из перечисленных методов диагностики:

• внутрисосудистое ультразвуковое исследование;
• оптическая когерентная томография;
• определение фракционарного резерва коронарного кровотока.

Первые два метода позволяют оценить морфологическое состояние бляшки, третий – функциональное состояние коронарного кровотока.

Из перечисленных методов наиболее часто применяется внутрисосудистый ультразвук (intravascular ultrasound; IVUS), который, в отличие от коронарографии, позволяет визуализировать сосудистую стенку, вычислить истинные размеры атеросклеротической бляшки, определить морфологический состав бляшки, проконтролировать правильность расположения имплантированного стента.

Надо сказать, что IVUS с применением виртуальной гистологии дает более ясную цветную картину морфологического состава бляшки, хотя черно-белая картина отражает ту же информацию в шкале серого цвета.

Главное достоинство этого метода – это возможность визуализировать стенку артерии, в том числе – структуру атеросклеротической бляшки. Это позволяет уточнить количественные характеристики атеросклеротической бляшки: ее истинную длину и объем. Кроме того, можно получить некоторую информацию о ее морфологическом составе. Практическое значение имеет определение жесткости бляшки и наличие кальцинатов в ее структуре. Эта информация помогает определить режим имплантации стента, хотя интервенционные кардиологи, подбирая величину давления и длительность раздувания баллона, ориентируются на коронарографическую информацию во время дилатации. Наличие жесткой бляшки и кальцинатов, особенно тех, которые лежат близко к просвету артерии, является показанием для ультразвукового контроля после стентирования. Такой контроль позволяет определить правильность установки стента. Критериями правильной установки стента являются достаточная площадь стентированного сегмента, правильная площадь просвета, полное прилегание браншей стента к стенке сосуда. Неправильная имплантация стента приводит к осложнениям стентирования – ранним и поздним тромбозам и рестенозам, что, по данным некоторых исследований, становится причиной развития неблагоприятных сердечных событий: острых коронарных синдромов, возвратной ишемии, повторной реваскуляризации. Так, исследование STLLR показало, что IVUS-контроль, проведенный после имплантации стентов 1419 больным, в 66,5 % случаев выявил неправильную имплантацию стентов.

Часто внутрисосудистый ультразвук используют для уточнения размеров атеросклеротических поражений: длины и объема бляшки, так как IVUS делает видимым тот участок поражения, который скрывается в стенке артерии. За счет этого участка истинные размеры бляшки, как правило, превышают ангиографические. Определено, что объем бляшки, равный 60 % площади поперечного сечения артерии, является гемодинамически значимым и требует коррекции. Информация об истинной длине поражения позволяет выбрать стент необходимой длины, который не приведет к фрагментации бляшки, а закроет ее по всей длине.

Однако объем бляшки, определенный с помощью IVUS, не всегда отражает физиологическую значимость поражения. Для определения физиологической значимости таких стенозов проводят другое инвазивное исследование – определение фракционарного резерва коронарного кровотока (FFR). Это исследование выполняют с целью определения функционального состояния пораженной артерии, то есть возможности этой артерии обеспечивать сердце кровью в достаточном объеме.

Исследование FFR позволяет напрямую связать показатель давления за стенозом с кровотоком в миокарде при максимальном расширении артериол, то есть при максимальной нагрузке. Резерв кровотока определяется при одновременном измерении давления в венечной артерии до стеноза и дистальнее стеноза при максимально возможном наполнении артериол миокарда кровью. Этот эффект достигается путем введения аденозина внутривенно или селективно внутрикоронарно в поврежденную артерию. При введении аденозина происходит максимальное падение давления дистальнее стеноза; в этот момент определяется соотношение дистального и проксимального давления. Опытным путем определено, что, если при нагрузке этот показатель составляет 0,8 и более, функциональное состояние артерии удовлетворительное и коррекцию просвета артерии проводить не следует. Это утверждение подкреплено результатами многоцентрового исследования DEFER, которое показало, что при FFR < 0,75 вероятно развитие ишемической болезни сердца, а при FFR > 0,75 прогноз хороший: количество неблагоприятных событий в течение года составляет менее 1 %.

Надо сказать, что функциональная значимость бляшки зависит не только от степени сужения просвета, но и от ее длины: чем длиннее бляшка, тем сильнее она снижает резерв коронарного кровотока. Показатель FFR позволяет определить функциональное состояние артерии, независимо от морфологических характеристик бляшки. В приведенном примере пограничное поражение (по данным коронарографии – 50 % и внутрисосудистого ультразвука – 55 %) не имеет функциональной значимости (FFR=0,86) и, следовательно, не требует интервенционной коррекции.

Таким образом, определив функциональную значимость стеноза с помощью показателя FFR, можно принять решение о необходимости стентирования в конкретном случае.

Однако отказаться от стентирования функционально незначимых бляшек можно в том случае, если эта бляшка не угрожает развитием острых коронарных синдромов или, другими словами, не является уязвимой.

Уязвимая бляшка имеет следующие характеристики:

• сравнительно небольшое сужение просвета вследствие продолжающихся процессов компенсаторного ремоделирования стенки сосуда;
• наличие большого липидного ядра;
• наличие тонкой (< 65 мкм) фиброзной капсулы, покрывающей это ядро;
• фиброзная капсула не содержит гладкомышечных клеток, зато в ней в большом количестве находятся воспалительные клетки (макрофаги и Т-клетки), особенно в плечевой зоне бляшки;
• повышенная неоваскуляризация.

Интервенционные методы диагностики, в том числе и коронарография, позволяют определить прямые и косвенные признаки уязвимой бляшки.

Коронарография позволяет выявить признаки разрушения бляшки и тромбоза просвета после того, как это уже произошло. Прямых коронарографических признаков уязвимых бляшек, которые угрожают разрушением в будущем, нет. Однако по косвенным признакам можно предположить, что бляшка является уязвимой. К таким признакам относятся эксцентричность и неправильный контур бляшки при стабильном состоянии больного, стеноз малого или среднего размера, локализация стеноза в проксимальном отделе артерии или в месте бифуркации сосуда.

Возможность внутрисосудистого ультразвука визуализировать стенку сосуда расширяет список признаков уязвимости бляшки.

Ультразвуковые признаки уязвимости:

• эксцентричность;
• наличие эхопрозрачного ядра;
• признаки изъязвления и тромбоза внутри структуры бляшки;
• кальцификация;
• позитивное ремоделирование стенки артерии;
• наличие гиперваскуляризации стенки артерии в месте поражения.

Однако наиболее полную информацию об уязвимости исследуемой бляшки можно получить при помощи оптической когерентной томографии. Разрешающая способность этого метода позволяет выявить не только липидное ядро в структуре бляшки, но и определить толщину фиброзной капсулы. Более того, оптическая когерентная томография может выявлять участки бляшки, как показано на данном рисунке. Как отмечено ранее, инфракрасные лучи не могут проникать глубоко в ткани и не в состоянии визуализировать глубокие слои сосудистой стенки. Однако наличие липидного ядра, покрытого тонкой капсулой, инфильтрированной клетками воспаления, достоверно свидетельствует о наличии уязвимой бляшки. Достоверность увеличивается, если эта информация подтверждается наличием положительной ремоделяции и большим количеством vasa vasorum в стенке пораженного сегмента, определенных с помощью IVUS.

Выявление уязвимых бляшек требует выбора адекватной терапии. Существуют методы системной и локальной терапии. Системное лечение предполагает применение препаратов, направленных на стимуляцию иммунной системы: противогриппозной вакцины, иммуномодуляторов, системной противовоспалительной терапии. Локальная терапия – это применение фотодинамической терапии, криотерапии, сонотерапии, радиации, а также стентирования. Стентирование остается актуальным способом лечения уязвимых бляшек. Существует теория механической стабилизации бляшки, согласно которой механическое разрушение бляшки приводит к образованию соединительнотканной структуры вместо сложного образования, в котором имеются мягкие проблемные участки, покрытые тонкой капсулой.

Опыт стентирования гемодинамически незначимых бляшек сравнительно небольшой. В исследовании N. Mercado и соавторов для лечения стенозов менее 50 % применялись металлические стенты. Уровень неблагоприятных событий в течение года составил 3,1 %. Этот показатель не отличается от показателей при стентировании других бляшек, однако такой уровень осложнений при лечении незначимых бляшек, которые не проявляли себя клинически, показался неприемлемым.

Объединенный анализ четырех исследований (SIRIUS, TAXUS IV, FUTURE I и FUTURE II) продемонстрировал, что применение элютинг-стентов при лечении малых бляшек снижает уровень осложнений в 5 раз, а потребность в повторной реваскуляризации – в 7 раз. Если сопоставить уровень неблагоприятных событий при развитии уязвимых бляшек с результатами стентирования малых стенозов, стентирование уязвимых бляшек представляется рациональным способом лечения в данном случае, несмотря на их малые размеры и отсутствие клинических проявлений.

Таким образом, можно заключить, что внутрисосудистые методы диагностики коронарного атеросклероза позволяют определить точные размеры бляшек, их морфологический состав, а также функциональное состояние пораженной артерии, что дает возможность уточнить показания к стентированию. Это, а также оценка качества имплантации стентов способствуют профилактике развития неблагоприятных кардиальных событий после стентирования. Сочетание исследований IVUS и оптической когерентной томографии позволяет определить наличие уязвимых бляшек в пораженных венечных артериях, что дает возможность предупреждать развитие острых форм коронарного атеросклероза.

(Доклад на мемориальной конференции, посвященной памяти академика Н.Д. Стражеско).

В.Г. Терентьев, Ю.Н. Соколов.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. М.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо