О родовой травме спинного мозга и об истинных причинах ДЦП и других нарушений развития ЦНС у детей

По статистике в странах Европы и США травма спинного мозга составляет около 1% всех родовых травм. Согласно методическим рекомендациям Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины: “Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствия у детей первого года жизни” (Москва, 2007г.), в нашей стране те же данные – около 1%, и преимущественно у доношенных детей.

Но благодаря публикациям и усилиям проф. Казанского медицинского института А.Ю. Ратнера и его последователей - травматолога-ортопеда А.П. Ефимова из Нижнего Новгорода, врача восстановительной медицины И.А. Егоровой из С.- Петербурга, врача невролога Е.В. Мяукиной из Петрозаводска и других - наша медицина оказалась “впереди планеты всей”. Родовые травмы спинного мозга по А. Ратнеру и последователям составляют 70-80%, причём при кесаревом сечении – 100% случаев. Чаще всего, по их мнению, это травмы шейного отдела позвоночника, реже грудного и поясничного. Основной причиной такого травматизма является “воздействие на шею рождающегося ребенка “деревянных” рук у большинства акушеров, вовсе не тренированных на домашней работе, на рукоделии, игре на музыкальных инструментах и прочее” (из статьи А.П. Ефимова “ Беда в начале жизни” в “ Медицинской газете” № 92 от 5.12.2007г.). ”Счастлив ребёнок, к которому не прикоснулась рука акушера” (А.Ю. Ратнер 1991г.).

Теория А.Ю. Ратнера и его последователей возникла не на пустом месте. Это была попытка объяснить резкий рост патологии ЦНС у детей, прежде всего – ДЦП, отмечавшийся в 70х – 90х годах прошлого века в СССР, а затем в России (и большинстве стран СНГ).

В профессиональной медицинской среде это «учение» никогда не воспринималось всерьез. Вероятно поэтому, на официальном уровне нет работ, опровергающих высказывания А.Ю. Ратнера и его последователей. Однако на людей, не владеющих медицинскими знаниями, тем более на родителей больных детей, может подействовать такая псевдонаучная публицистика. Особенно если доктор, так лихо объяснивший причину недуга ребенка, обещает выздоровление и ли хотя бы улучшение его состояния…

Вторая необходимость дать отпор лжеучению – это «забалтывание» острейшей проблемы роста неврологической патологии у детей, прежде всего – ДЦП, искажение правильного понимания причин поражений ЦНС рождающегося ребенка. А это ведет в свою очередь к отвлечению ресурсов, которые могли бы быть направлены государством на решение одной из приоритетных задач – улучшение здоровья нации.

Неонатологи-неврологи (например проф. Медведев М.В.) утверждают: ребёнок защищён в родах, так как позвоночник новорожденного очень подвижный, позвонки хрящевые по структуре, эластичный связочный аппарат – очень подвижный и растяжимый. Поэтому, чтобы повредить такие позвонки, надо очень большие усилия, тем более, чтобы травмировать спинной мозг – вызвать его надрыв, разрыв, кровоизлияние.

(Тот самый 1% травм спинного мозга).

Причём рентгенограммы шейного отдела позвоночника (по рентгеновским снимкам А.Ю. Ратнер пытался обосновать свою теорию) в принципе такие нарушения не выявляют. На обычных рентгеновских снимках можно зафиксировать только переломы. Повреждения же дисков, связок и спинного мозга выявляются только методами МРТ и КТ.

Позвоночник новорожденных не имеет физиологических изгибов, которые формируются с ростом ребёнка и усложнением его движений от держания головы, до ползания и ходьбы. Таким образом, состояние позвонков, формирование изгибов позвоночника, взаимоотношение и расположение позвонков относительно друг друга не формируется при рождении, а приобретаются ребёнком после рождения по действиям врождённых и появляющихся новых двигательных рефлексов. Позвоночник новорожденного очень пластичный, подвижный, упругий и его состояние полностью зависит от мышечного тонуса, движений и рефлексов. Изменения взаимоотношений позвонков, их нестабильность, искривления - это не последствия травмы шейного и других отделов позвоночника, это нарушения мышечного тонуса, задержка угасания врожденных и нарушения развития позиционных (для формирования ползанья и ходьбы) двигательных рефлексов. Состояние мышечного тонуса и рефлексов регулируется головным мозгом и нарушается при гипоксических и травматических повреждениях головного мозга ребёнка.

Движения ребёнка с рождения связаны с работой врождённых рефлексов, которые на протяжении первого года жизни полностью меняются на новые, развивающиеся рефлексы. Последние называются лабиринтными установочными (позиционными) рефлексами головы, туловища и конечностей в пространстве - ЛУР. Появление и развитие ЛУР происходит под воздействием клеток коры головного мозга (двигательных нейронов), которые при рождении не влияют на движения, а после рождения в процессе миелинизации нервных волокон, налаживают связи и начинают руководить работой нервных клеток ствола головного мозга и спинного мозга по записанной в генах программе.

Движениями ребёнка в утробе матери, в родах и сразу после рождения управляют нервные клетки подкорковых центров и ствола головного мозга, а нервные клетки спинного мозга находятся под их контролем. С работой нервных клеток подкорки и ствола головного мозга связаны врождённые двигательные рефлексы ребёнка. Поэтому повреждение нервных клеток спинного мозга при спинальной родовой травме приведёт к полной утрате врождённых рефлексов ниже места повреждения. А повреждение двигательных центров подкорки и ствола головного мозга приведёт сначала к ослаблению врождённых рефлексов, а затем к нарастанию их влияния на развитие движений ребёнка. Так как нарушится развитие и погибнет часть участков головного мозга, где должны формироваться связи между клетками коры и подкорково-стволовыми отделами головного мозга. Клетки двигательных центров коры головного мозга не смогут руководить нижележащими центрами подкорки и ствола головного мозга, что приведёт к задержке и нарушениям появления ЛУР. У ребёнка могут долго сохраняться врождённые рефлексы (у больных с ДЦП - на всю жизнь). Из-за этого ребёнок не начнёт вовремя поднимать голову, поворачиваться, ползать, сидеть, стоять, ходить, говорить.

Таким образом, повреждения на уровне шейного отдела спинного мозга имеет чёткую клиническую картину: тяжёлые двигательные нарушения ниже повреждения спинного мозга, так как утрачиваются как врождённые, так и не появляются новые двигательные рефлексы, связанные с корой головного мозга. Страдания таких детей усугубляются ещё тяжёлыми трофическими нарушениями кожи, мочевой инфекцией (из-за нарушения работы мочевого пузыря).

Нарушения регуляции корой головного мозга подкорковыми и стволовыми центрами – ведёт к задержке угасания врождённых рефлексов и задержке и нарушениям развития новых двигательных рефлексов, что может закончиться для ребёнка задержкой двигательного развития. В тяжёлых случаях – при тяжёлых нарушениях развития движений сформируется ДЦП. В более лёгких случаях, нарушения мышечного тонуса и рефлексов и замедления двигательного развития, у ребёнка к 1-2 годам сформируется нарушения опорно-двигательного аппарата: гиперлордозы, сколиозы и кифозы позвоночника, сутулость, плосковальгусные стопы, хождением на цыпочках, с нарушением развития пятки и стопы, и др.

Замедление и позднее угасание врождённых рефлексов и задержка развития новых позиционных рефлексов (ЛУР) ведёт к нарушениям тонуса мышц, неправильному формированию движений и, как следствие, неправильному формированию костей скелета ребёнка, прежде всего позвоночника. Нарушается формирование физиологических изгибов позвоночника. В позвонках идёт процесс окостенения, уплотняется связочный аппарат, и, следовательно, нарушение тонуса мышц, рефлексов и движений ведёт к нарушениям взаимоотношений и положения позвонков в разных отделах позвоночника. Прежде всего, на шейном уровне, так как с него начинается взаимодействие врождённых и вновь развивающихся рефлексов при развитии движений ребёнка. Например, у ребёнка в первый месяц жизни начинает формироваться лабиринтный - установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею, позволяющий поднимать голову ребёнку, когда он лежит на животе. ЛУР связан с развитием регуляции корой головного мозга над центрами подкорки и ствола головного мозга. Защитный рефлекс (ЗР), с которым ребёнок рождается, руководится подкорково-стволовыми отделами головного мозга. Благодаря этому рефлексу, ребёнок, положенный на живот, тут же поворачивает голову в сторону. То есть рефлекс, относится к жизнеобеспечивающим, так как при повороте головы освобождаются органы дыхания. В первый месяц жизни ЗР угасает за счёт подавления его ЛУР, то есть ребёнок благодаря ЛУР начинает поднимать и удерживать голову. Неправильное формирование положений шейных позвонков может привести к нарушениям и в других отделах позвоночника. Поэтому рентгенологические и ультразвуковые изменения положений позвонков у детей первых месяцев и лет жизни это, не результат родовой травмы шеи, а последствие гипоксического (и - или травматического) повреждения головного мозга, что ведёт к нарушению угасания врождённых двигательных рефлексов и задержке появления новых (позиционных) двигательных рефлексов, из-за чего нарушается правильное расположение позвонков в позвоночнике.

В монографии Г.А.Иванченко “ Мануальная медицина (мануальная терапия)”, Москва,ООО “ МЕДпресс”,1998г., чётко представлена характеристика патологии двигательной системы человека: “нарушения мышечного тонуса реализуются на уровне сегментарного аппарата спинного мозга, но причина нарушений у новорожденных детей не в поражении спинного мозга, а в поражении вышележащих надсегментарных уровней ЦНС. Прежде всего, при нарушениях тонуса у детей - это нарушения в рубро-спинальной – подкорково – стволовой области головного мозга. С нарушением в этой области связаны и треморы. Следующий надсегментарный (подкорковый) уровень – таламопалидарный - обеспечивает согласованность работы многих мышц – мышечных синергий. Патология этого уровня ведёт к различным гиперкинезам. Целенаправленность работы мышечных синергий зависит от контроля следующим по иерархии уровнем – пирамидная система и полосатое тело. За счёт регуляции с этого уровня обеспечивается целенаправленность движений. И наконец высший кортикальный уровень – лобно-теменная кора головного мозга обеспечивает условно-рефлекторные движения, которые человек заучивает, они не являются врождёнными. Таким образом, динамический стереотип складывается на основе сложной безусловнорефлекторных движений с различными уровнями регуляции. Самый низкий - сегментарный аппарат спинного мозга, самый высокий премоторные области коры головного мозга. Эволюция двигательных стереотипов складывается как соподчинение нескольких систем безусловно-рефлекторной деятельности в восходящем порядке. Это связано с процессом миелинезации пирамидных путей в первые 1,5 -2 года жизни ребёнка, миелинизированные нервные пути дают возможность клеткам коры контролировать действия клеток подкорки и ствола головного мозга. Таким образом, к 1,5-2 годам у ребёнка формируется двигательный (динамический) стереотип (ДС), связанный с устойчивым индивидуальным комплексом безусловно-рефлекторных двигательных реакций, реализуемых в определённой последовательности для обеспечения позотонических функций. Как видно из этого определения, основная цель ДС состоит в формировании осанки, синергического распределения активности мышц различного назначения в поддержании позы и двигательной активности, не связанной с профессиональными движениями, а являющиеся базой для реализации этих условно-рефлекторных движений (движениям, которым человек обучается сознательно)” (cтр.29-32).

“Индивидуально ДС формируется под влиянием разнообразных факторов, влияющих на становление движений. Эти факторы могут быть закономерными и случайными. Например, школьник, склонившийся над низким столом и проводящий в такой позе многие часы учёбы, или люди, работающие в вынужденной позе, подвергают свой ДС нагрузке, которая может привести к нарушениям тонуса, изменить движения, нарушить осанку, искривить позвоночник. Именно в таких случаях - регионально- локальных повреждений на сегментарном уровне, наиболее эффективны мануальная терапия и другие методы лечения. Как правило, устранение этиологического (причинного) фактора, повреждающего ДС на периферическом уровне, способно быстро нормализовать дискоординаторный двигательный синдром. Напротив, первичные генерализованные двигательные дискоординаторные расстройства отличаются наибольшей стойкостью. Переучивание врождённых и рано приобретённых двигательных дефектов представляет собой очень трудную задачу. Лечением приходится пытаться устранить и сформировавшийся периферический (мышечно- суставно- костный) патологический фактор, и пытаться сформировать правильный стереотип движений” ( стр.52-53). Можно исправить осанку школьнику, у которого она искривилась, когда он начал учиться. Невозможно это сделать, если сколиоз, сутулость, кефоз у будущего школьника сформировались к году жизни, из-за нарушений тонуса и развития рефлексов: задержки развития ЛУР и позднего исчезновения врожденных ЛТР - лабиринтно- шейно-тонических рефлексов. “В мануальной терапии большое практическое значение имеют шейно-тонические и вестибуло-тонические рефлексы положения Р.Магнуса” (стр.25)

Ратнер и его последователи проигнорировали эти рефлексы в оценке неврологического двигательного статуса у новорожденных. Но именно нарушение этих рефлексов ведёт к изменениям тонуса мышц, синергизма движений мышц, нарушениям формирования физиологических изгибов позвоночника, подвижности тазобедренных суставов и опоры на стопу (косолапость, плоскостопия, хождение на цыпочках). Патологический (ненормальный, нефизиологический) ДС(двигательный стереотип) может формироваться по мере развития моторики(движений) ребёнка с рождения от первых комплексов движения до устойчивой сформированной моторики, т.е. патологическое развитие моторики сопровождает созревание двигательной системы. Формируется дефектный моторный стереотип. Такие люди с раннего детства могут отличаться неуклюжестью, неумением расслабляться, они с трудом обучаются танцам, гимнастическим упражнениям, так называемые “моторные бездари”. Специфичен их внешний вид – гиперлордоз или сутулость, приподнятые или выдвинутые вперёд плечи, гиперлордоз поясницы, несколько согнутые ноги, косолапость, плосковальгусные стопы и др. Чаще всего в основе этой патологии лежит минимальная церебральная дисфункция, являющаяся следствием перинатальной патологии” (cтр.48).

Но более всего любят последователи Ратнера утверждать, что якобы при акушерской травме шейного отдела позвоночника нарушается кровообращение в позвоночных артериях, и поэтому страдает головной мозг ребёнка. Причём этим Ефимов и др. объясняют появление всех неврологических расстройств у ребёнка: как от минимальных – хождение на цыпочках, так и тяжёлых - ДЦП, от СДВГ(синдрома дефицита внимания и гиперактивности) – до аутизма и эписиндромов. На чём строят свои доказательства Ефимов и др.? На сравнении родовой травмы шеи рождающегося ребёнка с хлыстовой травмой шеи детей и взрослых, которая происходит при падениях, ударах, часто при автоаварии.

При хлыстовой травме шеи происходит быстрое, резкое, кратковременное сгибание или переразгибание шейного отдела позвоночника. При этом происходит травма мягких тканей, мышц и связок шеи с выбросом ноцицептивных (болевых) импульсов из этих тканей, приводящих к мышечному спазму и локальному (в месте травмы) отеку тканей. В тяжёлых случаях возможны подвывихи суставов, надрывы фиброзного кольца дисков, костные переломы. При хлыстовой травме возможна ирритация (раздражение) спазмированными мышцами позвоночной артерии и расположенных вокруг неё симпатических нервных волокон, её компрессия (сдавливание) в области атланто-окципитального сочленения (прикрепления первого шейного позвонка к затылочной кости). Спазм (сужение) позвоночной артерии у взрослых может вызвать вегетативные нарушения (тошнота, рвота, колебание АД и пульса и др.), вестибулярные нарушения (головокружение, шаткость), глазодвигательные нарушения (нистагм и другие), но пирамидная (движения конечностей) и кортиконуклеарная (поражение черепно-мозговых нервов) недостаточность, выявляется очень редко и держится очень кратковременно.

У взрослых в 50% случаев при ХТШ на рентгене выявляется выпрямление шейного лордоза, связанное со спазмом (сокращением) мышц–держателей шеи. Значительно реже выявляются подвывихи позвонков. Ратнер и последователи делали упор на наличие родовой травмы шеи у новорожденного, находя при рентгене выпрямление шейного лордоза у родившегося ребёнка, что не соответствует логике – шейный лордоз, т. е. функциональные изгибы у ребёнка при рождении отсутствует и формируются в первый год жизни, по мере угасания врождённых рефлексов – ЗР ( защитный рефлекс), ШТР (шейно тонический рефлекс), ЛТР ( лабиринто-тонический рефлекс), АШТР (ассиметричный шейно-тоничесий рефлекс), СШТР (симметричный шейно-тонический рефлекс) и с развитием позиционных выпрямляющих рефлексов – ЛУР (лабиринтных установочных рефлексов) туловища, головы и конечностей.

А других доказательств, подтверждённых современными методами исследований – КТ и МРТ шейного отдела и головного мозга, дуплексное сканирование экстра- и интрацеребральных сосудов (сосудов головного мозга), соматосенсорные вызванные потенциалы, современные последователи Ратнера нигде и не приводят.

Мало того, оценивая данные ЭМГ (электромиография), Ратнер сделал вывод: “у всех пациентов, как с лёгким, так и с выраженным парезом руки, ЭМГ с мышц рук выявила изменения сегментарные ( на уровне спинного мозга) в сочетании с супрасегментарными (подкорково-стволовой уровень головного мозга) и всегда с 2-х сторон”. Значит дело в головном мозге, а не в травме шейного отдела. Повреждение головного мозга в процессе родов может вызвать нарушение (торможение) работы врождённых лабиринтных щейно-тонических рефлексов, что вторично приведёт к травме шейного отдела позвоночника. Благодаря правильности работы этих врождённых рефлексов, ребёнок в процессе родов совершает последовательные автоматические движения для правильного прохождения родовых путей, вставления в малый таз, не даёт затягиваться петлям пуповины на шее и туловище, вслед за поворотом головы вращается туловище, двигаются в определённой последовательности конечности.

В книге А. Ю. Ратнера “Неврология новорожденных. Острый период и поздние осложнения” нет ни слова о важности оценки состояния врождённых лабиринтных шейно-тонических рефлексов у ребёнка сразу после рождения, и тем более важности изменений этих рефлексов и появления лабиринтно-установочных рефлексов особенно в первый 1-2 года жизни ребёнка. Из 368 страниц книги Ратнер делает только краткое упоминание об врождённых рефлексах: об Ассиметричном ШТР и симметричном ШТР. Невролог не видящий значения лабиринтных тонических шейных рефлексов в оценке неврологического статуса родившегося ребёнка, не описывающий последовательность развития лабиринтно установочных рефлексов в становлении правильных и своевременных движений ребёнка, такой невролог вводит читателя в заблуждение. Так как связывает большинство, а не 1% как в медицинской статистики, случаев нарушений развития ЦНС у детей с первоначальной травмой шейного и других отделов позвоночника.

При рождении у ребёнка отмечено явление аутогибернации - под действием катехоламинов и адреналина в крови резко возрастает количество эндорфинов, что резко повышает порог чувствительности к боли, и не возникает рефлекторной защиты шеи. При этом болевых (ноцептивных) импульсов со стороны мягких тканей шеи (мышц, связок) не поступает, следовательно нет реакции позвоночной артерии и её симпатической иннервации, что было бы при ХТШ у взрослых людей, то есть не местных причин спазма церебральных сосудов.

Кроме того, выдвигая свою теорию о шейной родовой травме, как основной причине нарушений развития ЦНС у детей, Ратнер и его послдедователи использовали принятую официальным акушерством теорию биомеханизма родов.По которой ребёнок рождаеьтся по механизму работы клина или поршня. То есть матка на схватках и потугах, по мнению официального акушерства и Ратнера с последователями, сокращаясь, выдавливает ребёнка. А ребёнок давит головой на шейку, раздвигает её и рождается. При этом ребёнок уже испытывает колоссальную нагрузку на шейный отдел позвоночника и если, например, каждой роженице делать эпизиотомию, то это спасёт ребёнка от травмы шейного отдела позвоночника в родах. Но это не соответствует истине.

Ещё при жизни Ратнера в 1980 году отечественными учёными акушерами-гинекологами Савицкими Г.А. и А.Г. были опубликованы доказательства истинного биомеханизма родов – гемодинамического. Их открытие подтвердили другие учёные: проф. акушер-гинеколог Воскресенский С. Л., проф. патологоанатом Забозлаев Ф.Г., современные учёные, проводящие в настоящее время ультразвуковые исследования венозного кровотока в матке, плаценте и шейке матки во время беременности и в родах. Для Ратнера и его последователей, по-видимому, это открытие осталось неизвестным.

Гемодинамический механизм родов, если коротко, включает: образование в период беременности в матке и шейке матки колоссальной сети венозных сосудов с полостями по типу синусов и каверн (больших полостей). Во время родов, на схватках и потугах, происходит скопление (депонирование) крови в стенке матки и плаценте. При схватке матка сокращается в изометрическом режиме, то есть она не сжимается, а только напрягается, что затрудняет венозный отток и приводит к скоплению (депонированию крови) в венозной системе и полостях в стенке матки, плаценте, шейке матки. Шейка матки за счёт депонирования крови на каждой схватке постепенно размягчается (“переводняется”) и раскрывается, нижний сегмент матки за счёт циркулярно (по кругу) раположенных мышц при депонировании крови растягивается, образуя с раскрывающейся шейкой матки родовой канал. Кнаружи на схватках матка не растягивается , а внутренний объём на каждой схватке, за счёт депонирования крови в стенке матки и плаценте, постепенно уменьшается. И ребёнок в норме плавно выдавливается в родовой канал и рождается без давления на голову и позвоночник. Если конечно схватки не были стимулированы, ускоренны, тогда ребёнок получает гипоксию головного мозга , а при быстром вхождении и сдавливании головы ребёнка в костной части (кости малого таза) родового канала, кости черепа ребёнка не успевают плавно вытянутся под размеры родового канала, и ребёнок может получить родовую травму головного мозга за счёт быстрого сдавливания костей черепа в костной части родовых путей. Проведение эпизиотомии может спровоцировать именно такой механизм родовой травмы за счёт ускорения рождения головы ребёнка через костную часть родовых путей.

Хотя очень грубые воздействия на шею ребёнка: защита промежности – давление по оси на голову ребёнка, выдавливание по методу Кристеллера, повороты головы и туловища при тазовом предлежании, действительно могут вызвать ещё и травму шейного отдела спинного мозга, клиника которой описана выше.

Таким образом, счастлив не тот ребёнок, которого не коснулась рука акушера в родах, а тот, в чьи роды акушер не вмешивался медикаментозно, вызывая или ускоряя (или замедляя) роды, и не применял акушерских пособий: типа защиты промежности, прокола плодного пузыря, ручное растягивание шейки матки, эпизиотомию и тем более вмешательство (прежде всего – окситоцин, простагландины, антипрогестагены) и акушерские агрессивные приёмы нарушают естественный ход родов, гемодинамический механизм родов, вызывают повышение тонуса матки, нарушение силы и частоты схваток, слабость потуг и самое главное нарушают маточно-плацентарное кровообращение, вызывая гипоксию плода и повреждение его головного мозга (ишемия, кровоизлияние, родовая травма).

Только срочный запрет официальным акушерством так называемого активного и программированного ведения родов с использованием средств для индукции и стимуляции родов (и осмысление пагубности таких действий в родах акушерами в роддомах) может остановить катастрофическое ухудшения здоровья ЦНС и опорно-двигательного аппарата рождающихся россиян.

А проблемы с позвоночником в виде смещений, нестабильности позвонков, нарушений формирования изгибов – сколиоз, кифоз и др., искривление ног и стоп (плосковальгусные стопы, косолапость, хождение на носочках и др.), нарушения мелкой моторики в руках - это последствия нарушений формирования позиционных рефлексов и задержки угасания врождённых тонических рефлексов, что нарушает правильное развитие у ребёнка (по программе записанной в генах) двигательных навыков: от держания головы до сидения, ползанья и ходьбы и речи и др.

Важнейшее место в реабилитации нарушений моторного (двигательного) развития и нарушений неправильного формирования костно-мышечного аппарата у детей, перенёсших перинатальное повреждение ЦНС, занимает РАБОТА СПЕЦИАЛИСТОВ ЛФК, МАНУАЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТОВ, МАССАЖИСТОВ, ОРТОПЕДОВ, ЛОГОПЕДОВ. Но указанные специалисты должны помнить, что на первом месте обязателен осмотр, заключение о состоянии ЦНС и дальнейшее наблюдение детских неврологов.