Выживание и влияющие на него факторы у больных с постинфарктным кардиосклерозом при двухлетнем наблюдении.

В Украине за последнее десятилетие отмечена тенденция к росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Несмотря на то, что инфаркт миокарда (ИМ) занимает незначительное место среди всех причин смертности (2,1 %), его значимость изучена недостаточно. По данным официальной статистики, смертность в Украине в 6,5 раза меньше, чем в Англии, и в 8 раз меньше, чем в Швеции. В то же время, смертность от болезней системы кровообращения в Украине на 100 000 населения в несколько раз превышает аналогичные показатели в странах Европы. Поэтому актуальной проблемой является изучение течения постинфарктного кардиосклероза с учетом более точной диагностики ИМ в стационаре и наблюдения в дальнейшем за течением заболевания у пациентов с доказанным постинфарктным кардиосклерозом.

Изучение выживаемости через несколько лет после перенесенного ИМ позволит определить значение постинфарктного кардиосклероза, являющегося одной из основных составляющих смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в частоте смертельных исходов, а установление зависимости и различий клинико-функциональных характеристик и морфологии венечных сосудов поможет оптимизировать как неинвазивные методы лечения, так и сроки хирургической реваскуляризации при помощи аортокоронарного шунтирования.

Материал и методы

В исследование были включены 329 пациентов, которые перенесли ИМ и проходили лечение и обследование на протяжении 2000–2008 гг. в отделении инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ "Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско" АМН Украины. ИМ с зубцом Q перенесли 296 (90 %) больных, повторный ИМ – 46 (14 %), у 224 (68 %) пациентов наблюдали сопутствующую артериальную гипертензию (АГ), у 26 (8 %) – сахарный диабет 2-го типа. Аневризму левого желудочка (ЛЖ) выявили у 26 (8 %) пациентов, сердечную недостаточность (СН) IIA стадии – у 41 (12,7 %), систолическую дисфункцию ЛЖ с фракцией выброса (ФВ) меньше 45 % – у 115 (35 %).

В острый период ИМ тромболитическую терапию провели у 66 (20 %) больных, первичные эндоваскулярные вмешательства – у 49 (15 %) пациентов. В отсроченный период тромболитическую терапию провели у 10 (3 %) больных, аортокоронарное шунтирование – у 39 (12 %).

Пациентам также проводили медикаментозную терапию: b-адреноблокаторы принимали 299 (91 %) больных, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) – 322 (98 %), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) – 197 (60 %), статины – 237 (72 %), нитраты – 247 (75 %).

Для оценки основных параметров внутрисердечной гемодинамики исследования проводили на ультразвуковом сканере Medison SAA-9900 (Северная Корея). Регистрировали двух- или четырехкамерные позиции сердца. Пациентам проводили эхокардиографическое исследование, рассчитывали конечносистолический (КСО), конечнодиастолический (КДО) и ударный (УО) объемы, ФВ и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ, размеры левого предсердия, правого желудочка, а также толщину стенок ЛЖ в диастолу (задней стенки и межжелудочковой перегородки). С помощью формул, заложенных в компьютере ультразвукового сканера, вычисляли массу миокарда (ММ) ЛЖ. ИММ ЛЖ рассчитывали по формуле:

ИММ ЛЖ = ММ ЛЖ/S (г/м2),

где S – площадь поверхности тела.

Гипертрофию ЛЖ диагностировали при ИММ ЛЖ более 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 – у женщин.

Оценку диастолической функции проводили с определением таких показателей трансмитрального кровотока, как пиковая скорость раннего (Ve) и позднего (Va) диастолического наполнения ЛЖ, соотношения Ve/Va, период изоволюмического расслабления желудочка (IVRT), а также DecTime.

Для оценки переносимости физической нагрузки проводили пробу на велоэргометре "ВЭ-02", согласно рекомендациям ВОЗ. Нагрузки начинали с мощности 25 Вт и длительности каждой ступени 5 мин с постепенным повышением мощности на 25 Вт с каждой ступенью до появления ишемических признаков на ЭКГ и/или боли или достижения мощности 100–125 Вт. Использовали общепринятые критерии остановки нагрузки.

У некоторых больных для определения функционального класса (ФК) проводили тест с шестиминутной ходьбой по NYHA.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента с использованием коэффициента корреляции и альтернативного варьирования.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) [2], стратификация уровня риска для больных со стабильной стенокардией происходит следующим образом: для низкого сердечно-сосудистого риска смертность на протяжении года составляет меньше 1 %, для среднего риска – 1–2 %, для высокого риска – более 2 %.

Результаты и их обсуждение

На основании клинико-функциональных критериев обследованные больные были распределены на группы в зависимости от уровня риска. Так, 215 (65 %) пациентов составили группу среднего риска, 59 (18 %) – низкого риска и 52 (17 %) – высокого риска. К I ФК были отнесены 59 (18 %) больных, ко II ФК – 77 (23 %), к III ФК – 138 (42 %), к IV ФК – 52 (17 %).

Проведенные исследования показали, что распределение больных по ФК соответствовало определенным уровням риска течения ишемической болезни сердца (ИБС) после перенесенного ИМ. Так I ФК соответствовал низкому уровню риска, II и III ФК – среднему уровню риска, а IV ФК – высокому уровню риска.

За два года наблюдения из 329 больных, находившихся под наблюдением, умерло 17 (5,2 %) пациентов. При этом выживаемость составила 94,8 %.

Для определения клинико-функциональных особенностей пациентов были проанализированы основные анамнестические, клинические, гемодинамические и некоторые биохимические факторы. Достоверных различий в частоте выявления сахарного диабета 2-го типа и гипертонической болезни, а также уровня общего холестерина в сыворотке крови у выживших и умерших пациентов не наблюдали.

Однако по ряду клинико-функциональных признаков выжившие и умершие больные достоверно отличались. Так, среди умерших больных достоверно чаще, чем у выживших, в острый период ИМ выявляли раннюю постинфарктную стенокардию (РПС), повторный ИМ в анамнезе, СН IIА стадии, аневризму ЛЖ. Достоверно чаще у умерших больных наблюдали систолическую дисфункцию ЛЖ с ФВ менее 45 %.

Наибольшую информативность для развития смертельных исходов при двухлетнем наблюдении имела РПС, далее в порядке убывания – наличие III–IV ФК, затем снижение ФВ меньше 45 %, наличие СН IIA стадии и повторного ИМ в анамнезе.

Учитывая то, что значимость этих предикторов могла быть разной при различных сроках наблюдения, определяли их информативность отдельно для первого и второго года наблюдения.

В первый год после перенесенного ИМ главным фактором развития смертельного исхода являлась РПС (ОШ=18,33), во второй год – СН IIA стадии, в то время как значимость РПС практически нивелировалась.

Наблюдение в течение 2 лет показало, что выживаемость больных с постинфарктным кардиосклерозом снижается пропорционально ФК, а количество смертельных исходов увеличивается с возрастанием ФК.

Большинство пациентов (13 из 17), умерших во время исследования, относились к III ФК, так как больные этого ФК составляли большинство обследованных больных. Субанализ, проведенный отдельно для пациентов III ФК, с определением ОШ развития кардиальной смерти за двухлетний период наблюдения показал, что наиболее информативными предикторами развития смертельных исходов у пациентов III ФК являются СН IIА стадии (ОШ=20,86) и повторный ИМ в анамнезе (ОШ=5,12).

Наиболее неблагоприятный прогноз имеют пациенты с сочетанием повторного ИМ в анамнезе, гипертонической болезни и СН IIA стадии, а также с сочетанием повторного ИМ в анамнезе с ФВ менее 45 % и сочетанием повторного ИМ с КСО более 100 мл, менее информативно сочетание повторного ИМ с увеличенным КДО (более 180 мл).

Установление предикторов снижения выживания позволяет считать, что после перенесенного ИМ существенное значение имеют клинико-анамнестические показатели в постинфарктный период, требующие проведения мероприятий по вторичной профилактике ИМ, а также своевременной коррекции постинфарктной стенокардии в течение первого года после перенесенного ИМ.

Увеличение сроков наблюдения до 5 лет позволит определить дополнительные критерии, играющие существенную роль при более длительном сроке наблюдения.

Выводы

Наблюдение в течение двух лет за выживаемостью больных с постинфарктным кардиосклерозом показало, что выживаемость за два года составила 94,8 % при 5,2 % смертельных исходов, преимущественно вследствие кардиальной смерти (88 %).

Выявлена обратная зависимость между выживаемостью и функциональным классом пациентов; наибольшее количество смертельных исходов и наименьшая выживаемость была у пациентов III и IV функционального класса; выделяли такие предикторы развития смертельных исходов, как ранняя постинфарктная стенокардия (ОШ=7,8), III–IV функциональный класс (ОШ=6,3), фракция выброса менее 45 % (ОШ=6,3), сердечная недостаточность II стадии (ОШ=4,4), повторный инфаркт миокарда в анамнезе (ОШ=3,8).

Наибольшую абсолютную частоту развития летальных исходов наблюдали у пациентов III функционального класса, предикторами развития смерти были сочетание повторного инфаркта миокарда в анамнезе, гипертонической болезни и сердечной недостаточности IIА стадии (ОШ=55).

Полученные данные могут быть использованы для рекомендаций по выработке индивидуальной тактики медикаментозного и хирургического лечения.

Литература

1.Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Основные положения рекомендаций Европейского кардиологического общества. – 2006, Часть II // Серце і судини. – 2007. – № 2. – С. 17-38.

2.Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу (Аналітичний посібник) / Під редакцією Коваленка В.М., Корнацького В.М. – К., 2009. – С. 136.

3.Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2002. – № 1 (3). – С. 4-8.

4.Радишаускас Р.Г., Бернотене Д. Растените Д. Смертность от основных сердечно-сосудистых заболеваний жителей Каунаса за 1983–2002 г. // Терапевт. арх. – 2005. – № 1. – С. 34-37.

5.Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и др. Смертность от основных болезней системы кровообращения в России (Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, Минздрава России, ВОЗ и экспертных оценок) // Рос. кардиол. журн. – 2005. – №1 (51). – С. 5-15.

6.Харченко В.И., Михайлова Р.Ю., Онищенко П.И. Показатели продолжительности жизни населения России в сравнении с другими странами. Проблемы прогнозирования МАИК "Наука-интерпериодика". – М., 2003. – № 6. – С. 119-127.

7.Hellermann J.P., Steven J., Jens P. et al. Heart failure after myocardial infarction: clinical presentation and survival // Eur. J. Heart Fail. – 2005. – Vol. 7 (1). – P. 119-125.

8.Tunstall-Pedoe H., Kuulasmaa K., Mahonen M. et аl. Contribution of trends in survival and coronary events rates to changes in coronary heart disease mortalit: 10-year results from 37 WHO MONICA project population // Lancet. – 1999. – Vol. 53. – P. 1547-1557.

И.К. Следзевская, Л.Н. Бабий, Е.П. Погурельская, Ю.О. Хоменко, Л.Ф. Кисилевич, Л.С. Прохна, Я.Ю. Щербак.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо