Хеликобактериоз и гастродуоденальная патология у детей

Смирнова Г.П.

Северный государственный медицинский университет. Архангельск

По-видимому, Helicobacter pylori (НР) инфицирует человека с глубокой древности – антигены НР обнаружены в содержимом кишечника южно-американских мумий, возраст которых 1 700 лет. Первое официальное выявление Bizzozero в 1883 году спирохетоподобных микроорганизмов в железах и париетальных клетках слизистой оболочки желудка собаки (чуть позднее – в 1893 г. Solomon и у человека) не вызывало никаких ассоциаций с патогенезом заболеваний желудка у человека. Эту находку интерпретировали как заглоченные с пищей и непереваренные бактерии.

Развитие эндоскопической техники и прицельной биопсии позволило Н.Steer уже 1975 г вновь описать обнаруженные им у больного гастритом спиралевидные микроорганизмы, находящиеся в контакте со слизистой оболочкой антрального отдела желудка, однако выделить и культивировать их ему не удалось. Спустя всего год (1976) советский (в то время) ученый Игорь Александрович Морозов сфотографировал названные микроорганизмы в среде биоптата, но, к сожалению, этим и ограничился. Новый этап в изучении этиологии и патогенеза гастрита и язвенной болезни начался - ровно 100 лет спустя после выявления спирохетоподобных микроорганизмов в желудке у собаки - в 1983 году. Австралийские ученые J.Warren и B.Marshall опубликовали результаты своих исследований. Патолог Warren и его молодой (28-ти лет) коллега интернист Berry Marshall сделали свое открытие (1 из достойнейших в 20-м столетии), работая в Западной Австралии в г. Берте, где всего имелась 1 больница.

Изучение, выделение и культивирование извитых микроорганизмов слизистой оболочки желудка антрального отдела показало, что эти бактерии по своим морфологическим и биохимическим характеристикам отличались от всех известных ранее микроорганизмов, в т.ч. и кампилобактеров. Учитывая их сходство с Campylo-bacter jejuni и локализацию в слизистую оболочку пилорического отдела желудка они были названы Campylobaсter pylori. Дальнейшее исследование жирокислотного и нуклеотидного состава их РНК не позволило отнести бактерию к кампилобактерам, а обосновало необходимость по предложению S.Goodwin (1989 г) Campylobacter pylori переименовать в Helicobacter pylori (НР). Последний термин отражает 2 морфологических признака: in vivo - микроорганизм спиралевидный (helical), in vitro - палочковидный (bacter). Полная последовательность ДНК генома была представлена в октябре 1996 года на международном симпозиуме в Копенгагене американской исследовательской группой Jean-Francois Tomb.

Сегодня существует 5 видов (2 патогенных – НР и Н.hominis, 3 непатогенных), приблизительно 9 эпидемиологически несвязанных штаммов НР. Микробиология. Пилорический хеликобактер представляет собой S-образную спиралевидную грамм (-) микроаэрофильную бактерию, размером 0,5х3,0 мкм с 2-6 жгутиками на 1 из полюсов, что делает ее относительно мобильной. Обнаруживается на поверхности покровного эпителия антрального отдела желудка (т.к. НР адаптирован к рН от 4,0 до 7,0-8,0), где располагается в области межклеточных соединений и шеек желез под слоем желудочной слизи.

Заселяя желудок человека, НР может персистировать годы, десятилетия и даже всю жизнь. Фактором, способствующим инвазии и высокой обсеменённости НР, является дефицит Ig A. Особым признаком НР является насыщенность ее энзимными системами. Уреаза, главный фермент НР, расщепляет мочевину (в т.ч. пищевых продуктов, мочевину из кровяного русла) до аммиака и углекислоты (бикарбоната), что (+) для микроорганизма. Образование в своем микроокружении "облачка" щелочных продуктов предохраняет возбудителя от воздействия кислой среды - буферный эффект аммиака и способствует размножению НР (рН 6,0-8,0). "Обман" секреторного аппарата – стимуляция гастрина, снижение секреции соматостатина и постоянная стимуляция соляной кислоты.

Кроме того, длительное содержание в желудочном соке аммиака нарушает митохондриальное и клеточное дыхание, вызывая некротическое повреждение слизистой оболочки желудка и это один из факторов развития антрального гастрита и гипергастринемии. НР выделяет муциназу, при этом слизь становится менее вязкой, теряет свои защитные свойства, происходит нарушение целостности геля слизи, повышается проницаемость для Н-ионов. НР способен продуцировать и другие, повреждающие ткань, ферменты. Каталаза, препятствующая фагоцитозу бактерий (в т.ч. самого НР), фосфолипаза, поражающая сурфактаноподобный фосфолипидный защитный слой слизистой оболочки; а также – гемолизин (лизис эритроцитов), липаза, протеаза, оксидаза, многочисленные адгезины. И, наконец, важнейшим фактором патогенности считают секретируемые НР цитотоксины белковой природы, ответственные за вакуолизацию, повреждение микроворсин, отек эпителиальных клеток, вплоть до некроза, и увеличенную проницаемость. У части НР-штаммов выделяется определенный цитотоксин с молекулярным весом 128 килодальтон (цитотоксин асоциированного гена А - cag А), обладающий высокой вирулентностью относительно ульцерогенности и канцерогенности.

Другой важной особенностью патогенности НР является его способность блокировать протонные помпы париетальных клеток, в результате чего преходящая гипохлоргидрия способствует другим инфекциям, например гельминтозам. При неблагоприятных условиях НР может трансформироваться в атипичную кокковую форму, т.е. менее уязвимую для антибиотиков, затем вновь в полноценную S-образную форму.

Эпидемиология

Инфекция НР - наиболее распространенная хр. бактериальная инфекция человека и частота обнаружения НР вариабельна внутри и между популяциями населения. В экономически развитых странах этот микроорганизм (в т.ч. и у детей) встречается реже, в то время как в развивающихся странах НР-инфекция встречается чаще и приобретается уже в раннем детстве. В развитых странах 50% популяции людей может быть поражено к возрасту только 60 лет (например, Германия, 1997 – НР-инфицирование около 1% на год жизни: частота инфицированных у 6-7 летних немецких детей - 3-7%, у 18-20 летних - 10-20%), а в развивающихся странах 50% детей в возрасте 5 лет НР - инфицированы. Частота обнаружения микроба у детей в зависимости от страны проживания варьирует от 4,2 (Бельгия) до 96% (Албания), она выше в городской местности - 52,4%, чем в сельской - 38,6%, коррелирует с возрастом. Особый интерес представляют данные НР-инфицированности по России: минимальная частота НР-инфицированности - дети в возрасте 2-3 лет (< 10%), новорожденные (трансплацентарная передача Ig G) и дети 4 лет - 40% (первичное инфицирование).

Частота серопозитивных детей первого года жизни, рожденных от серопозитивных матерей, может достигать 62,5%. Период катаболизма Ig D-антител составляет 6 месяцев. У детей возможна спонтанная элиминация инфекции. Возможно, имеет место антимикробная активность грудного молока, связанная с К-казеином, ингибирующим НР-адгезию к слизистой оболочке желудка человека. И редко у взрослых, когда в течение длительного гастрита развивается атрофия слизистой оболочки с гипо- и ахлоргидрией и условия для НР становятся настолько плохими, что он спонтанно исчезает. Источником инфекции является человек, возможно заражение от кошек, собак (Н.Heilmannii).

Жизнеспособные бактерии выделены из содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, а также: пищевода, полости рта, зубного налета, дивертикулов тонкой кишки, прямой кишки и фекалий больных людей и носителей.

Пути и факторы передачи

Орально-орального путь: передача НР при поцелуях, облизывании сосок, пользовании общими столовыми приборами. Возможно перекрестное инфицирование или наличие общего источника инфекции у НР-позитивных больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и членов их семей. Факторы передачи - вода, где НР сохраняется в течение нескольких суток, и пища. Возможна передача через грязные руки, предметы личной гигиены.

Фекально-оральный путь передачи имеет ограниченное значение. Ятрогенный - доказана возможность переноса НР от одного человека к другому через плохо обработанные инструменты при различных зондовых процедурах, ЭФГДС. Имеет значение высокая генетическая предрасположенность к инфекции и напряженность иммунитета к НР. Контингентами риска НР-инфицированности являются:

1. Находившиеся в контакте с больными раком желудка, лимфомой желудка, язвенной болезнью и гастритом, вызванными НР. Имеет значение продолжительность и массивность контакта.

2. Медицинский персонал гастроэнтерологических клиник (хирурги, эндоскописты, обслуживающий персонал). Например, частота язвенной болезни у врачей-эндоскопистов в 6-8 раз выше, чем в других группах населения.

3. Контингенты закрытых учреждений - специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов.

4. Дети, проживающие в несоответствующих гигиенических условиях: о стране проживания уже сказано (рейтинг качества жизни - Россия, 2001 г. - 55 место) внутри страны - низкий социально-экономический статус слоев населения (американские ученые установили, что НР не определяется в семьях, годовой доход которых превышает 70 тыс $), перенаселенность квартир, скученность, общие кровати у детей или матери с ребенком, плохие санитарно-гигиенические условия, отсутствие достаточного количества горячей воды (у живущих в домах без горячей воды частота НР-инфицированности выше в 3 раза), некипяченая водопроводная вода, низкий уровень образования, прежде всего матери, искусственное вскармливание, неполная семья, отсутствие индивидуальных средств личной гигиены и индивидуальных столовых приборов (или некачественная обработка посуды), дефицит в питании, прежде всего, витамина С (как мощного антиканцерогена), а также витаминов А и Е; овощей, фруктов, пищевых волокон, полиненасыщенных жирных кислот, которые уменьшают адгезию и рост НР; и, наоборот, избыток соли, нарушение моторики и дисбиоз кишечника (важно употребление черники, капусты), перенесенные ОКИ (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз). Раннее детство - критический период по НР-инфицированию. С возрастом возможность НР-инфицирования уменьшается. Следовательно, отдаление возраста НР-инфицирования.

Итак, в медицине сегодня уже считается признанным: частота НР-инфицированности среди детей с синдромом рецидивирующей абдоминальной боли (RAP) колеблется от 29 до 63,3%. Хроническая инфекция слизистой оболочки желудка, связанная с НР, является причиной гастритов в 50-96% (Архангельск, Куклина Н.А., 77%). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является следствием НР-инфицированности в 70-100% случаев. Карцинома желудка связана с НР в 70-80%. В-клеточная лимфома желудка - MALT (mucosa assciated lymphoid tissu) развивается также на основе гастрита, вызванного НР. Слизистая оболочка желудка в норме не содержит лимфоцитов (или < 3-5 лимфоцитов/100 эпит/цит). Эрадикация НР при МАLТ-лимфоме дает регрессию опухоли размером менее 10 см в 100%, опухоли в 20 см – уменьшение ее на 90%. Обсуждается связь НР также с неязвенной диспепсией болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит, аденопапилломатоз слизистой оболочки желудка – т.е. резкая гипертрофия + аденомы, кисты) задержки роста у детей (Иванов, 1999 – НР способствует развитию инфантилизма) хроническая крапивница аутоиммунные заболевания, болезнь Крона Патогенез. Развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, связанного с НР-инфекцией, можно представить этапно. Попадающие в желудок НР начинают активно вырабатывать протеолитические ферменты, разжижающие слизь и извивающимися поступательными движениями проникают к поверхности слизистой оболочки. Здесь происходит адгезия и, прилипая к микроворсинкам эпителия, НР вызывает структурные повреждения: разрушение микроворсинок, снижение содержания муцина, увеличение содержания гликопротеидов и возникает выраженный мукоидный отек. В ответ на раздражение повреждённой ткани ферментами и токсинами, вырабатываемыми НР, а также в ответ на выделение им хемотоксических факторов возникает воспалительная реакция и деструкция эпителия. Но воспаление, вызванное НР, не всегда видно макроскопически при эндоскопии. НР инициирует иммунные реакции, формируется локальный иммунный ответ, характеризующийся выработкой антител (Ig А, М, G-"гэ").

Таким образом, НР индуцирует воспалительный процесс за счет ряда механизмов: способности бактерий внедряться в слизистую оболочку желудка, избегая уничтожения цитотоксического действия своих ферментов и медиаторов воспаления возможности стимулировать образование антител, которые вступают в перекрестную реакцию с человеческими антигенами антрального отдела желудка гипергастринемии воздействия на незащищенную муциновым слоем слизистой оболочки в результате действия энзимов микроба НР способствует также мобилизации воспалительных клеток с высвобождением значительного количества цитокинов (интерлейкин (II)-8, II-I TNF) и продукцией токсических радикалов О2.

Одновременно снижаются компенсаторные возможности антиоксидантной системы. В ответ на внедрение НР резко повышается инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела желудка лимфоцитами, снабжёнными рецепторами для специфических соединений - нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Это в свою очередь, ведет к чрезмерному выбросу кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку и к перестройке (метаплазии) ее слизистой оболочки по желудочному типу – это приспособительная реакция - нестойкий к воздействию кислоты кишечный эпителий замещается желудочным, который более устойчив.

Колонизация НР. Дуоденит. Изъязвление

Международное агентство по изучению рака (IARC) отнесло НР к канцерогенам первой группы (определенный канцероген). НР не является единственным этиологическим фактором рака желудка, но играет причинную роль в цепи событий, ведущих к его развитию. Механизм опухолевой трансформации клеток окончательно не изучен. Но: НР - инфицирование способствует развитию атрофического гастрита и кишечной метаплазии; НР увеличивает адгезию канцерогенов; НР - сам митоген, т.к. ускоряет пролиферацию и делает эпителий менее зрелым. НР, стимулируя макрофаги, способствует высвобождению токсигенных цитокинов и различных радикалов О2. НР-инфекция уменьшает поступление витамина С из циркуляторного русла в желудочный сок (соответственно снижается потребление клетками слизистой желудка этого антиоксиданта) и способствует пролиферации эпителия желудка. НР - "медленная" инфекция: в течение ряда лет под ее влиянием развивается антральный гастрит с повышенным риском язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит с повышенным риском появления рака или лимфомы желудка. У НР-инфицированных больных, в 3-6 раз увеличивается риск рака желудка.

Нельзя говорить микроб – это болезнь. Значимы факторы риска, снижение иммунобиологическая защита.

Клинические проявления НР-инфекции у детей

При встрече ребенка с очень высоким количеством бактерий НР-инфекция может протекать по типу острого гастрита (пищевой токсикоинфекции): боли в верхней половине живота, тошнота, рвота (иногда с примесью крови), диарея, повышение температуры – госпитализируется в инфекционное отделение. При ярком болевом синдроме – в хирургическое отделение. Через несколько дней инфекция переходит в хроническую стадию и при этом боли уменьшаются или исчезают.

Останется ли инфекция асимптоматическим (латентным) гастритом или перейдет в один из изображенных на схеме следствий зависит от взаимодействия различных факторов, от взаимодействия между хозяином и возбудителем (генетическая предрасположенность, возраст ребенка, определяющий его иммунный ответ, факторы вирулентности НР-штамма и др.). Итак, отмечается разнообразие клинико-эндоскопических проявлений НР-инфекции в различные периоды детства.

Наследственное предрасположение. Воздействие неблагоприятных внешних факторов. Снижение иммунобиологической активности НР инфекция у детей. Асимптоматическое течение RAP - синдром (рецидивирующай абдоминальная боль). НР - ассоциированный гастрит (42-96% среди всех гастритов) ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (более 70%). Рецидивирующая язва (100%)

Задержка роста у детей. Персистирующая НР инфекция: Атрофический гастрит Карцинома желудка MALT - лимфома желудка

При обобщении результатов исследований, направленных на изучение клинических особенностей НР-позитивных и НР-негативных детей, оказалось, что для НР-позитивных ГД у детей характерны следующие признаки: рецидивирующие сильные эпигастральные боли (частота симптома до 100%) сразу после еды и натощак, упорные вторым доминирующим симптомом с частотой до 50% является рвота с пенистым содержимым, особенно у детей раннего возраста, причём, зачастую рвота с кровью запах изо рта сочетание с недостаточной прибавкой в массе тела часто, через скрытую потерю крови, и сочетание с анемией Возможно существование латентно-текущих форм Нр-асоциированного гастрита.

В младшей возрастной группе при скудности клинических проявлений высока частота эрозивно-геморрагических гастритов, в старшей возрастной группе формируется антральный гастрит (ранняя стадия хронического гастрита) или появляется диффузное поражение слизистой оболочки желудка (поздняя стадия хронического гастрита), хронический ГД (чаще антропилоробульбит) и язвенная болезнь. В отдельных описаниях инфекции НР ставится в вину возникновение и поддержание гастроинтестинальных потерь белка. У инфицированных хеликобактерами имеются эндоскопические особенности со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: наличие мутного пенистого содержимого в желудке натощак отёчность (гиперемия менее значима) слизистой оболочки антрального отдела желудка очаговая лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки желудка в виде множественных разнокалиберных выбуханий (нодулярность, узловатость). Узелки обычно имеют размер 2 - 4 мм, покрыты гладкой неизъязвлённой слизистой оболочкой и придают антральному отделу желудка вид "булыжной мостовой". Нодулярность, вероятно, представляет собой иммунологический ответ на локальную инфекцию, специфическую для детей - встречается у 69% детей и чрезвычайно редко у взрослых. гемморагии, эрозии (в 2-20%) и язвы антрального отдела слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, язвы размером от 0,2 до 1,3 см, с локализацией на передней и задней её стенках; часто вовлечение постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки ДГР при хеликобактериозе отмечается у 30-80% больных. Если говорить о функциональном состоянии желудка, то обычно гипер- или нормохлоргидрия сочетаются со снижением ощелачивающей способности антрального отдела желудка.

Методы диагностики хеликобактериоза

В настоящее время методы определения НР-инфицированности м.б. разделены: Инвазивные, требующие проведения ФГДС и биопсии слизистой оболочки желудка Неинвазивные: серологические, дыхательные, полимеразная цепная реакция Инвазивные: Бактериологический метод - выделение, идентификация и культивирование возбудителя, определение его биологических свойств (в т.ч. антибиограмма). Исследуют биоптаты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (возможно и слизи), а также при необходимости - пищевода и материал воспалённых дёсен, зубной налёт. Хотя бактериологический метод является общепризнанным стандартом для подтверждения НР-инфицированности, а также позволяющий провести типирование штаммов НР. Но: процедура технически трудна требует больших затрат времени (обычно 3-6 дней) имеется возможность получения ложноотрицательных результатов, которые обусловлены мозаичностью заселения НР, а также различной степенью обсеменённости различных участков даже одного биоптата

Гистоморфологический метод - золотой стандарт:

а) микроскопия окрашенных срезов биоптата является: простым в исполнении, относительно недорогим и быстрым методом. Но: может давать ложноотрицательные результаты по указанной выше мозаичности заселения слизистой оболочки НР.

б) определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки (например, Хелпил-тест), которые помещают в среду с мочевиной. Уреаза микроорганизма превращает мочевину в аммиак и бикарбонат, т.о., увеличивает рН среды, что может быть определено по изменению цвета на индикаторе. Метод прост, относительно недорогой и быстр в исполнении (получение результатов в течение несколько часов или даже минут). Но: имеется возможность обсеменения биоптата другими уреазопродуцентами: протеями, псевдомонадами, стрептококками и др. невысокая чувствительность (75-90%).

Неинвазивные. Серологический метод

Инфицирование хеликобактерами вызывает местный и общий иммунный ответ организма с накоплением специфических IgG, IgA и IgM-антител. Самую высокую специфичность (99%) и чувствительность (96%) имеет ответ специфичному сывороточному IgG (например, метод ELISA). Несмотря на высокую специфичность и чувствительность, быстроту, а также эффективность в качестве скринингового метода диагностики. Но недостатки: возможность получения ложноположительного результата у новорожденных вследствие трансплацентарной передачи антител, хотя ребёнок может быть и не инфицирован НР, а также после санации (эрадикации возбудителя и достоверном отсутствии его в тканях по результатам бактериологического исследования) титры специфических антител возвращаются к нормальному уровню в течение 6-12 мес, т.е. исключается возможность контроля немедленного эффекта антибиотикотерапии возможность получения ложноотрицательных результатов, что может быть обусловлено иммунологической некомпетентностью больного, ранней стадией инфицирования.

Метод ПЦР – определение фрагментов генома НР (нуклеиновых кислот). Высоко чувствителен и специфичен, кроме того материал, полученный при эндоскопии, может быть заменён слюной, зубным налетом, желудочным соком, мазком с эндоскопа, ректальным мазком. Дыхательные тесты - основаны на высокой эндогенной активности уреазы НР.

а). изотопный дыхательный тест - исследуемый принимает перорально (с водой или пищей) мочевину, меченую изотопом углерода (С13,14). У инфицированных пациентов мочевина гидролизуется бактериальной уреазой в аммиак и меченый бикарбонат, который проникает в кровь и затем выделяется легкими.

Анализируя состав выдыхаемого воздуха на присутствие меченого СО2 (изотопом углерода), делают заключение об инфицированности хеликобактером. Для регистрации изотопов нерадиоактивного, стабильного С13 используется масс-спектрометр, а радиактивного С14 - сцинтилляционный счётчик. Для детей без сомнения более подходит нерадиоактивная метка С13. Тесты высоко чувствительны и специфичны (90-99%), определяют наличие НР на любой стадии инфицирования и при минимальной колонизации. Метод дорог, может давать ложноотрицательные результаты в течение месяцев после антибиотикотерапии.

б). аммиачный дыхательный тест - в Санкт-Петербурге разработан неинвазивный, атравматический метод "Хелик-тест". Образующийся аммиак измеряют линейно-колористическим методом в воздушной среде ротовой полости пациента. Набор для проведения теста состоит из одноразовой трубки и прибора - ирригоаспиратора. Индикаторная трубка ИТМ-12 - стеклодрот, заполненный индикаторным составом (на мелкодисперсный силикогель нанесён бромфеноловый синий совместно с серной кислотой), при прохождении через него воздуха, содержащего аммиак, цвет индикатора меняется на фиолетовый. Воздух в объёме 2 литров в течение 10 мин просасывается через вскрытую трубку, а затем определяется концентрация аммиака в мг/м3 по шкале учёта величины окрашенного столбика. Пороговой концентрацией аммиака, диагностически значимой для НР-инфицирования, считается 0,4 мг/м3 и прирост после нагрузки карбамидом 500 мг в 10 мл воды - 0,2 и более.

Может быть зависимость уровня аммиака от азотистого обмена у пациента, функционального состояния печени, активности других уреазопродуцентов ЖКТ. Оптимальное сочетание min 2 методов диагностики хеликобактериоза. Выявление НР не может быть единственным показанием для эрадикации.

Деколонизация НР

Эрадикация - это полное уничтожение бактерий HP (как вегетативной, так и кокковидной форм) в желудке и двенадцатиперстной кишки. Эрадикация НР в 80% случаев является хорошим показателем.

Эффективность эрадикации должна осуществляться не ранее 4-6 недель после курса антихеликобактерной терапии. Показания к эрадикации: Язвенная болезнь желдука и двенадцатиперстной кишки и эрозии ГДЗ, ассоциированные с НР-гастритом, подтверждённым лучше 2 методами диагностики НР, в период обострения или ремиссии; Осложнения ЯБ, прежде всего кровоточащая пептическая язва. Более 2 рецидивов язвенной болезни в течение года и в случае рецидива болезни на фоне профилактического лечения антисекреторными препаратами.

Хронический гастрит, ассоциированный с НР, с выраженными изменениями слизистой оболочки желудка эрозии, выраженная атрофия, кишечная метаплазия. МАLTома желудка низкой степени злокачественности. Состояние после эндоскопического удаления раннего рака желудка. NB! Дети из семей с опухолями желудка и язвенной болезни, из плохих гигиенических условий. В настоящее время в качестве антихеликобактерных средств используются следующие группы препаратов: антибиотики - полусинтетические пенициллины и макролиды: амоксициллин, кларитромицин в основе антибактериального действия лежит подавление биосинтеза белка микробной клетки; антимикробные средства - метронидазол (клион, метрогил, метроджил, трихопол, флагил, флорган, эфлорган), тинидазол, фуразолидон; коллоидные соли висмута (де-нол, вентрисол, ятрокс, пептобисмол, десмол, бисмофальк) имеют сродство к пристеночной слизи, что позволяет лучше смешиваться с ней, более равномерно распределяться на поверхности. Ион Vi проникает в слой слизи и желудочные ямки, воздействует на адгезированные НР, в стенке и в цитоплазме НР накапливается Vi, инактивирует ферментные системы (уреазу, каталазу, липазу/фосфолипазу) и нарушает mtb бактериальной клетки, делает её нежизнеспособной и чувствительной к защитным иммунологическим механизмам макроорганизма.

Установлено также, что макрофаги могут задерживать частицы Vi и тем самым увеличивать продолжительность его действия на недели и даже месяцы. ИПП благодаря снижению активности уреазы НР, ингибиции бактериальной аденозинтрифосфатазы, повышению активности антибиотиков вследствие сдвига рН из кислой среды в щелочную и уменьшения объма секреции, а также стимуляции защитных механизмов микроорганизмов - омепразол, омепрол, лансопразол - также обладают антихеликобактерным действием. К сожалению, ни одно из сочетаний указанных препаратов не имеет 100% эрадикации НР. Монотерапия при НР-инфицировании не эффективна с современной точки зрения в любом случае. Быстро развивается резистентность НР к метронидазолу, кларитромицину.

Основными требованиями, предъявляемыми к антихеликобактерной терапии, являются следующие: высокая устойчивая эффективность с частотой излечения не менее 80%, хорошая переносимость с частотой побочных эффектов менее 5%. Если при проведении лечения возникают осложнения от приёма препаратов (тошнота, неприятный вкус и жжение во рту, диарея, почернение стула, редко - ПМК), терапию можно ограничить 1 неделей; небольшая длительность (до 2 недель) минимальная вероятность возникновения первичной и вторичной резистентности (резистентность к метронидазолу первичная в 30% и при повторном его курсе в 100%).

Метронидазол и кларитромицин не должны использоваться при повторном курсе лечения. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует. невысокая стоимость Прежде чем начинать лечение, необходимо подтвердить диагноз НР-инфекции!

Излечение от инфекции Helicobacter pylori приводит к значительному урежению рецидивов ЯБ.

Указанные схемы могут применяться и для профилактики язвенной болезни, протекающей с НР-ассоциированным ГД. Появились сообщения об эффективности использования 4 препаратов одновременно (терапия резерва) с целью эрадикации НР (с её частотой до 97%): де-нол, метронидазол, тетрациклин (или амоксициллин, кларитромицин), омепразол в 2 приема в сутки в течение 1 недели ЭФГДС-контроль с 2 недельным интервалом. Результатом эрадикации также является регрессия ГД.

После успешной эрадикации НР рецидивы отмечаются лишь у 1-5% больных. При появлении НР спустя 1 год = реинфекция, использовать более эффективную схему. Если мы сможем хорошо лечить инфекции, вызываемые НР, в детском и подростковом возрасте и в нашем распоряжении появится эффективная профилактическая прививка от НР, то ЯБ, лимфома желудка, большая часть раков желудка станут редки. После антихеликобактерной терапии по необходимости коррекция дисбиоза и моторики пищеварительного тракта. "Рекомендации по НР" (Маастрихт, Рим, 2000 г.)

КОГО лечить:

ЯБ желудка и ДК;

хронический гастрит НР-ассоциированный с выраженными изменениями СО (эрозивный, с выраженной атрофией, кишечной метаплазией);

мальтома желудка;

состояние после эндоскопического удаления или резекции рака желудка.

КАК лечить:

терапия I линии (ИПП + 2 а/б) в течение 7 дней ИПП:

омепразол 20 мг в 8 и 20 час (0,7-1 мг/кг/сут);

кларитромицин (клацид, фромилид) 7,5 мг/кг 2 раза после еды (Дети до 12 лет до 500 мг/сут);

амоксициллин (флемоксин, хиконцил) 50 мкг/сут в 2 приема после еды.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru