Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии современного учения о язвенной болезни

Н.Н. Крылов.

Кафедра факультетской хирургии №1 (заведующий - академик РАМН, профессор А.Ф. Черноусов ) ММА имени И.М. Сеченова

Один из парадоксов клинической медицины начала XXI века - несоответствие между глубиной наших знаний и представлений об этиологии и патогенезе язвенной болезни, широтой терапевтических возможностей современных сильнодействующих лекарственных препаратов и результатами лечения.

Нельзя исключить, что одной из причин такого положения дел являются некоторые суждения, прочно укоренившиеся в широком сознании гастроэнтерологов благодаря множеству публикаций. К сожалению, они далеко не всегда имеют реальное отражение в действительности. Современная наука обладает потрясающими возможностями для создания многочисленных мифов. Чаще всего они полезны и способствуют прогрессу. Но иногда они нас сковывают и ограничивают наши возможности.

Приведем примеры.

1. "Число больных язвенной болезнью (ЯБ) неуклонно сокращается. Язвенная болезнь уходит в историю".

В России в период с 1995-го по 1999 г. общее число зарегистрированных больных увеличилось на 7%, впервые поставленных на учет - на 18,4%. Общее число больных в России в 2006 г. - около 10-12 млн (не менее 8% населения) [17]. Больных может быть и значительно больше, поскольку последние 16 лет в России никто учетом и диспансеризацией серьезно не занимался.

2. "В России заболевают язвенной болезнью преимущественно лица пожилого и старческого возраста".

В сроки, указанные выше, число военнослужащих больных язвенной болезнью увеличилось в 2 раза [10], подростков на 47%, детей - на 41% [7]. А число детей, больных язвенной болезнью, впервые поставленных на учет в 1999 г., превысило соответствующий показатель 1995 г. на 49%, подростков (15-17 лет) - на 32% [7].

3. "Отказ от профилактического хирургического лечения язвенной болезни по относительным показаниям в пользу стандартной противоязвенной терапии изменил структуру осложнений и показатели смертности от язвенной болезни в лучшую сторону".

Вопреки всем прогнозам, изменение принципов медикаментозного лечения язвенной болезни в конце 80-х годов не привело к ожидаемому снижению частоты осложнений. Более того, за последние 10 лет (в 1999 г. по сравнению с 1990 г.) число больных язвенной болезнью, поступающих в стационары России по поводу перфоративной язвы, возросло в 2,7 раза, а больных язвенным кровотечением - в 2,2 раза. Число умерших за тот же период увеличилось на 12,7% и составило в 1999 г. 6157 человек [6].

 Сообщения, идущие из разных регионов СНГ, свидетельствуют об увеличении перфораций язвы в последние годы в 2,6 раза, а кровотечений - в 7 раз [8,11].

Больные, подвергшиеся паллиативному лечению по поводу перфорации язвы (операция ушивания) или кровотечения (инструментальный эндоскопический гемостаз), должны наблюдаться у терапевтов-гастроэнтерологов, получать этиотропную терапию, направленную на "излечение от язвенной болезни".

Однако, как показывает практика, у 60-70% больных в ближайшие годы после выписки из хирургического стационара наступает рецидив язвы после ушивания [4]. Рецидив ушитой ранее язвы может произойти и в сроки более 15 лет после операции [3]. Порочный крут незавершенного лечения замыкается, и над больным вновь нависает дамоклов меч очередного осложнения.

Весьма интересно, но в 80-е годы прошлого века (в "догеликобактерную эру") рецидивы после ушивания наблюдали лишь у 45-50% больных [12].

В настоящее время нет сомнений в том, что рост экстренных операций по поводу осложнений язвенной болезни напрямую зависит от снижения числа плановых элективных вмешательств [24,28]. Сложившаяся ситуация напоминает положение дел с хирургией язвенной болезни в конце XIX века, когда не выполняли плановых операций, а оперировали больных только по поводу осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация) [18].

4. "Осложнения чаще всего возникают у больных на фоне острых, симптоматических (лекарственных) язв желудка и 12-перстной кишки".

Среди больных, оперируемых по неотложным показаниям по поводу язвенной болезни, от 60 до 90% имеют длительность язвенного анамнеза в пределах 3-12 лет [6,7].

Так, например, больные, оперированные по поводу профузного язвенного кровотечения в 60% случаев имели показания к плановому хирургическому лечению задолго до возникновения острого желудочно-кишечного кровотечения в связи с длительным язвенным анамнезом и малой эффективностью медикаментозной терапии [13].

Среди 569 больных, оперированных по поводу перфоративной язвы [3] длительность язвенного анамнеза варьировала от нескольких месяцев до 47 лет и составила в среднем 10,8 года для язвы желудка и 9,6 года - для дуоденальной язвы.

5. "Геликобактериоз желудка и двенадцатиперстной кишки - основная причина язвенной болезни и ее осложнений. Нет НР - нет язвенной болезни".

Если при неосложненной язвенной болезни 12-перстной кишки Нр-позитивные больные составляют около 95%, а при язве желудка - 75-80%, то при язвенной болезни, осложненной рубцово-язвенным пилородуоденальным суб- и декомпенсированным стенозом, этот микроорганизм обнаруживают у 50% больных [27], кровотечением - у 40% [27], перфорацией - у 40-70% [29].

Е.К. Баранская полагает, что на долю Нр-негативных язв приходится 20-30% дуоденальных и 40-50% желудочных язв [1]. Еще более высокие цифры по Москве приводят О.Н. Минушкин и О.В. Аронова: 38% дуоденальных и 56% желудочных язв являются НР-негативными [9].

Ведущая теория современной гастроэнтерологии - инфекционная теория язвообразования, к сожалению, не дает ответа на вопросы:

- Почему при язвенной болезни возникает, как правило, одиночный язвенный дефект?

- Почему существует "плацебо-эффект"? - Язва может зажить, несмотря на контаминацию НР и гиперсекрецию ("язва заживает при лечении, без лечения, а иногда даже вопреки лечению" - В.Х. Василенко).

- Чем объясняется спонтанная циклическая эволюция: "рецидив-ремиссия-рецидив"?

- Чем обусловлена сезонность обострений язвенной болезни?

Искусственное заражение волонтеров НР приводит лишь к острому, реже - к хроническому гастриту, но не к образованию язвы. Третий постулат Коха, доказывающий инфекционную природу болезни, никому воспроизвести не удалось.

Даже ортодоксы инфекционной теории признают: "язвенная болезнь - это не классическая инфекция. Одного инфицирования Нр недостаточно для ее возникновения". Недаром, желая подчеркнуть низкую вирулентность НР, Е.И. Ткаченко предложил именовать этот микроорганизм "терапевтической инфекцией" в отличие от высоковирулентной "хирургической инфекции.".

Важно отметить, что М-микрофлора (мукозная флора, интимно связанная со слизистой оболочкой желудка) и выделенная из периульцерозной зоны у больных с рецидивом язвенной болезни, как правило, более вирулентна, чем НР и нередко обладает инвазивностью [16].

Многие гастроэнтерологи продолжают рассматривать язвенную болезнь как системное гастроэнтерологическое заболевание, за развитие которого ответственны в том числе психосоматические и психосоциальные механизмы [15].

Инфекционная теория патогенеза язвенной болезни не принимает во внимание известные факты о нарушении секреции мелатонина у этой категории больных. Сторонники меланотонинзависимой теории связывают язвообразование с подавлением ритморегулирующей, иммуностимулирующей и антиоксидантной функций гормона шишковидной железы. Кроме того, этот гормон играет важную роль в стимуляции продукции простагландина Е2, улучшении процессов микроциркуляции и регенерации слизистой [5].

6. "Этиотропная антимикробная эрадикационая терапия позволяет решить проблему излечения от язвенной болезни".

Геликобактериоз - одна из наиболее распространенных инфекций человека (инфицированы более 2 млрд. человек). Реинфекция даже после успешной эрадикации, учитывая оро-оральный и фекально-оральный способы распространения, весьма вероятна и в семейном кругу, и в организованных коллективах (школьники, военнослужащие).

Многолетний опыт лечения инфекционных заболеваний не устранил с лица Земли ни один из известных микроорганизмов ("Микробы - непобедимы" - Л. Пастер), но преподнес проблему микробной устойчивости. Количество НP-штаммов, резистентных к антибиотикам, непрерывно растет. В некоторых регионах распространенность полирезистентности среди штаммов HP составляет более 35%, а количество антимикробных препаратов, участвующих в формировании полирезистентных штаммов варьирует от 3 до 8 наименований [14]. Среди пациентов, обратившихся за хирургической помощью в ФХК ММА и имевших опыт эрадикационной антибактериальной терапии, почти у 60% были различные неблагоприятные эффекты лечения [6].

Постоянно множится количество предлагаемых схем эрадикации. В начале века их насчитывалось 103, в настоящее время, по-видимому, значительно больше, но ни одна из них не имеет эффективность более 80-90% [22].

7. "Эрадикация H.pylori гарантирует больного от рецидива язвенной болезни".

Частота рецидива язвенной болезни после адекватной, полной эрадикации H.pylori составляет 2-3% (через 1 год), 16-18% (через 2 года), 53-57% (через 4-5 лет) [2]. В то же время после органосберегающих операций с ваготомией частота рецидива составляет в опытных руках 1,5-2,0% в сроки более 10 лет после операции, а после операции стволовой ваготомии с экономной резекцией желудка ("золотой стандарт") - 0% в сроки свыше 25 лет после операции. При этом положительный HP-статус выявляют у 70-95% больных после хирургического лечения язвенной болезни [6,25].

8. "Эрадикация HP снижает риск развития рака желудка".

Маахстрихстский консенсус считает "целесообразным" проведение эрадикации ближайшим кровным родственникам больных раком желудка, а также здоровым бактерионосителям - "по желанию пациента" с целью профилактики опухоли желудка.

На основании изучения более чем 500 000 больных шведские ученые пришли к выводу, что не существует убедительных доказательств протективного воздействия антибиотикотерапии на слизистую желудка у HP-позитивных лиц и эрадикация HP не влияет на риск развития рака желудка [20]. Кроме того, Kamangar F. и соавт. [26] показали, что колонизация HP в теле желудка снижает риск развития рака кардиального отдела желудка.

9. "Хороший HP - только мертвый HP".

Эрадикация HP почти в два раза увеличивает риск развития рефлюкс-эзофагита, пищевода Баррета и кардиоэзофагеальной аденокарциномы. В то же время присутствие HP в антруме желудка, напротив, предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита и его осложнений, которые возникают именно после курса эрадикации [21,23,30].

10. "Стандарты диагностики и лечения" дают ответы на все вопросы и позволяют однозначно решить все вероятные клинические ситуации, возникающие при лечении больных язвенной болезнью".

В "Стандартах диагностики и лечения болезней органов пищеварения", рекомендованных для использования в России, в разделе, посвященном лечению язвенной болезни, не нашли отражения рекомендации по дифференциальной диагностике (в том числе и симптоматических язв на фоне эндокринных заболевании). Не отмечена целесообразность исследования желудочной секреции зондовым методом или оценки кислотопродуцирующей функции желудка с помощью интрагастральной рН-метрии. Ни в "Стандартах", ни в "Положениях III Маастрихтского соглашения" не указана тактика лечения больных язвенной болезнью при многократной неэффективной эрадикации и часто рецидивирующем (агрессивном) течении заболевания. Неясно, как лечить больного, если он не имеет средств для приобретения тройной или квадротерапии.

11. "Медикаментозное лечение дешевле хирургического".

Стоимость однократного курса эрадикационной терапии варьирует в пределах 150-200 долларов США, курса лечения антисекреторами (в зависимости от схемы - "по требованию", "выходного дня", "непрерывный прием" их д.) - составляет 450-600 долларов США в год. Эти показатели значительно экономичней стоимости хирургической операции (2500 долларов США), но только в том случае, если после одного курса терапии наступает выздоровление и лечение не приходится повторять вновь и вновь на протяжении многих лет.

Практика показывает, что стоимость операции приблизительно равна стоимости 3-летнего курса лечения антисекреторами в сочетании с эрадикацией [25].

12. "Сокращение показаний к плановым операциям позволит выбрать оптимальный вариант хирургического лечения".

Плановые операции в настоящее время составили около 2% всех операций по поводу язвенной болезни и ее осложнений. При плановом вмешательстве операцией выбора является органосберегающая ваготомия (например, при дуоденальной язве - селективная проксимальная ваготомия без дренирования желудка). Уровень качества жизни больных после нее идентичен таковому пациентов после грыжесечения по поводу паховой грыжи [25]. Эта операция приводит к выздоровлению в опытных руках 98% больных без влияния на НP-статус [19].

По данным Факультетской хирургической клиники ММА им. И.М. Сеченова снижение частоты выполнения плановых операций в 2,5 раза привело к увеличению доли резекций (экономных и обширных "классических") в 5,8 раза [6,7].

В ургентной хирургии язвенной болезни и при лечении язвенных пилородуоденальных стенозов все чаще выбирают один из вариантов обширной резекции желудка, приводящей, как правило, к развитию постерезекционных синдромов и снижению уровня качества жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Кроме того, чем больше времени проходит после прекращения широкого использования ваготомии в плановой хирургии, тем меньше остается хирургов, в совершенстве владеющих ее прецизионной техникой. А ослабленный больной с тяжелыми осложнениями язвенной болезни - не идеальный субъект для обучения молодых хирургов техническим деталям селективной проксимальной ваготомии.

Из немногих событий минувшего века - одно, ставшее легендой, несомненно, заслуживает памяти и поклонения. В 1904 году первая Нобелевская премия по теоретической медицине была присуждена русскому врачу И.П. Павлову за работу о регуляции желудочной секреции. Фактически в этой работе на многие десятилетия вперед были обоснованы подходы к терапии язвенной болезни, описаны физиологические основы всех современных методов ее хирургического лечения, включая ваготомию. За рубежом операцию ваготомию в память о нем до сих пор называют русской операцией. И.П. Павлов до сих пор остается самым цитируемым русским врачом в мире.

К сожалению, у нас в стране охотнее "поклоняются австралийским пророкам" - J. Warren и В. Marshall, забывая заслуги того, кто принес реальную пользу и славу России. Поиск "волшебной пули" Пауля Эрлиха, уничтожающей только один "вредный" микроорганизм, продолжается на новом витке истории медицины, рождая новые утопии...

Даже в академических клиниках далеко не всегда при лечении больного язвенной болезнью определяют его HP-статус, выделяют определенный штамм HP, оценивают его чувствительность к антибиотикам, проверяют эффективность проведенной эрадикации. Что же ожидает нас, если мы откроем двери районной поликлиники...

Мы считаем, что говорить о достижениях инфекционной теории в избавлении России от язвенной болезни можно, когда высокая надежность медикаментозной терапии будет продемонстрирована не только в стенах отдельных клиник, а в популяции больных. При этом следует учитывать все объективные (отсутствие диспансеризации, высокая стоимость лечения, риск реинфекции и рецидива заболевания) и субъективные (низкая "комплаентность" занятых проблемами существования российских пациентов) факторы, влияющие на надежность реализации стандартного протокола лечения язвенной болезни.

Следует подчеркнуть, что в России, несмотря на широкое использование этиотропной терапии, продолжает существовать группа больных с хроническим рецидивирующим течением язвенной болезни (рецидивы после ушивания перфоративной язвы, кровотечения, курса эрадикации, с длительно незаживающими, множественными и гигантскими язвами). Доля таких пациентов - 10-15% всех больных язвенной болезнью, то есть существенно не отличается от удельного веса оперированных в 70-80-е годы минувшего века по относительным показаниям. Эти больные с успехом могут быть излечены. Излечены - плановой хирургической операцией.

Выводы

1. Клиническое решение по выбору методов обследования и лечения должно быть индивидуализировано, то есть направлено на конкретного больного. Большинство врачей в настоящее время находится под влиянием протоколов и схем создаваемых для облегчения диагностики и выбора тактики лечения. Это приводит, с одной стороны, к потере индивидуальной направленности клинического решения, с другой - способствует дегуманизации медицины, приводит к покорному поведению врачей, снимающих с себя всякую ответственность и прикрывающихся утвержденными "стандартами".

2. Клиницистам необходимо помогать своим пациентам делать благоразумный, уравновешенный и осторожный выбор того или иного метода лечения, прибегая к объективным, взвешенным оценкам научных рекомендаций и мнений. При этом необходимо помнить, что в настоящее время научные исследования все чаще планируются с участием рынка лекарственных препаратов и поэтому, к сожалению, не могут быть свободны в своих заключениях.

3. Необходимо восстановить учебные центры, ответственные за подготовку нового поколения хирургов, умеющих оперировать больных язвенной болезнью так же, как это умели делать авторы-интродукторы органосберегающих операций.

Литература

1. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori // Рус. мед. журн. 2000. № 1. С. 8-14.

2. Григорьев П.Я. и др. Тридцатилетний опыт лечения больных язвенной болезнью // Клин, медицина. 1999. № 9. С. 45-50

3. Ефименко Н.А. и др. Перфоративные гастродуоденальные язвы. М. -СПб., 2001.

4. Жерлов Г.К. и др. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия. 2005. № 3. С. 18-22.

5. Комаров Ф.И. и др. Продукция мелатонина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в различные стадии течения заболевания // Клин, медицина. 1998. № 3. С. 15-18.

6. Крылов Н.Н. Место хирургического лечения язвенной болезни в эпоху стандартизации медикаментозной терапии // Рос. мед. вести. 1999. № 2. С. 58-61.

7. Крылов Н.Н. Язвенная болезнь - мифы и реалии. Сборник научных работ ученых и специалистов медицинского центра Минздрава России. М., 2002. С.146-150.

8. Лобанков В.М. Мониторинг заболеваемости перфоративными язвами в Республике Беларусь // Хирургия. 2003. №11. С. 37-40.

9. Минушкин О.Н., Аронова О.В. Современный взгляд на проблему эрадикации Helicobacter pylori // Практикующий врач. 2002. 1.С. 52-54.

10. Раков А.Л. и др. Сравнительная оценка антисекреторной активности фамотидина, омепразола и рабепразола (париета) при язвенной болезни по данным суточного рН-мониторирования // ВМЖ. 2001. № 9. С. 54-58.

11. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные язвы // Хирургия. 2005. № 3. С. 27-29.

12. Сацкукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М.: Либерея, 1999.

13. Сацкукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Острые желудочно-кишечные кровотечения из хронических гастродуоденальных язв // Кремлевская медицина. 2000. № 2. С. 49-54.

14. Хецуриани Ш.Г. и др. Распространенность полирезистентности к антибиотикам среди штаммов Helicobacter pylori, выделенных у пациентов с некоторыми заболеваниями гастродуоденальной зоны // Тер. архив. 2006. № 2. С. 19-21.

15. Циммерман Я.С., Белоусов Ф.В., Трегубов Л.З. Состояние психической сферы больных язвенной болезнью // Клин, медицина. 2004. № 3. 37-42.

16. Циммерман Я.С. Helicobacter pylori-инфекция: внежелудочные эффекты и заболевания (критический анализ) // Клин, медицина. 2006. № 4. С. 63-67.

17. Ющук Н., Ивашкин В., Маев И. Инфекция Helicobacter pylori // Мед. газета. 2006. № 40. С. 8-9.

18. Aoki Т. Current status and problems in the treatment of gastric and duodenal ulcer disease: introduction // W.J.Surg. 2000. V. 24. P. 249.

19. Donahue R.E. Parietal cell vagotomy-antrectomy: ulcer surgery in the modern era // W. J. Surg. 2000. V. 24. P. 264-269.

20. Fall K. et al. Helicobacter pylori eradication and risk of gastric cancer//Gut. 2006. V. 55. P. 793-796.

21. Fallone C.A. et al. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. 2000.V.95.P. 914-920.

22. Freston J.W. Management of peptic ulcers: emerging issues // W J. Surg. 2000. V. 24. P. 250-255.

23. Hamada H. et al. High incidence of reflux esophagitis after eradication therapy for. Impacts of hiatal hernia and corpus gastritis // Aliment. Pharmacol. Then 2000.14. V. P. 729-735.

24. Jamieson G.G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease // W J. Surg. 2000. V. 2A4>. 256-258.

25. Johnston A.J. Proxmal gastric vagotomy: does it have a place in the management of peptic ulcer? // W J. Surg. 2000. V. 24. P. 259-263.

26. Kamangar F. et al. Helicobacter pylori infection and risk of gastric canser. J.Nat.Cancer Inst. 2006,98(20),1445-1452

27. Millat B.,Fingerhut A., Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials // W. J. Surg. 2000. V. 24. P. 299-306.

28. Ohmann С., Imholf M., Roher H-D Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment // W. J. Surg. 2000. V. 24. P. 284-293.

29. Svanes C. Trends in perforated ulcer: incidence, etiology, treatment, and prognosis // W. J. Surg. 2000. V. 24. P. 277-283.

30. Vaezi M.F. et al. CagA-positive strains of Helicobacter pylori may protect against Barrett's esophagus // Am. J. Gastroenterol. 2000. V. 95. P. 2206-2211.

Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007, № 1, с. 25-30.

Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru