Класификация повреждений печени и способ оценки их тяжести |
|
Гребеньков А.Б., Мясников А.Д., Липатов В.А., Майстренко А.Н., Скипидарников А.А.
Курский государственный медицинский университет
Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Закрытая травма печени тупыми предметами издавна привлекала внимание хирургов в связи с трудностью диагностики, тяжелым течением и высокой летальностью. Разрабатывались вопросы диагностики, морфологии повреждений, механизмов их возникновения, а также методов хирургического лечения.
Распространенность травмы печени остается на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Морфология повреждения этого органа весьма разнообразна, что наряду со сложной анатомией органа создает трудности в диагностике, особенно если травма сочетается с повреждениями других органов брюшной полости, груди, черепа, позвоночника, опорно-двигательного аппарата; сложностью оперативных вмешательств; высокой летальностью [2, 6].
Во второй половине XX в. отечественными хирургами, патологоанатомами и судебными медиками опубликовано большое число работ, посвященных механизму, морфологии и классификации повреждений печени. Среди них особо следует отметить монографии Г.Ф. Николаева (1955), В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977). Значительный вклад в хирургическую гепатологию внесли И.Л. Брегадзе, Б.В. Петровский. О.Б. Милонов, 3.И. Гальперин, Б.И Альперович,В.Л. Журавлев [1, 4, 6].
Повышению внимания к проблемам травм печени в последнее время способствовали разработка и внедрение в практику объективных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ), позволяющих осуществлять тщательный мониторинг за состоянием поврежденного органа и течением травматической болезни. В то же время отсутствие единой терминологии и недостаточное изучение морфологических изменений, возникающих при повреждениях печени различного характера, во многом затрудняют правильный выбор объема обследования и лечения пострадавших.
Одновременное существование множества классификаций, основанных на различных принципах, существенно затрудняет сопоставление повреждений по степени тяжести и оценку эффективности различных методов лечения.
Повреждения и ранения печени весьма разнообразны по обширности, что привело к созданию большого числа классификаций. В современных условиях травмы печени становятся еще более сложными, в связи с чем возникла необходимость учета повреждений внутриорганных структур печени для оценки тяжести травмы, выбора оптимального оперативного вмешательства, определения прогноза и возможных осложнений. Разработка единой терминологии и достаточно полной, пригодной для судебно-медицинских целей классификации особенно важна для решения поставленной нами задачи создания математической модели травмы печени при различных видах и направлениях травматического воздействия. Опубликованные классификации закрытых повреждений печени тупыми предметами, разработаны хирургами-клиницистами со свойственной им спецификой подхода к этому виду травмы. Какой-либо приемлемой классификации, учитывающей задачи судебно-медицинской экспертизы, не предложено [2, 3, 5].
Наиболее известными в России являются классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.Л. Шалимова (1975) и Н.С. Шапкина и Ж.Л. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев отстаивал разницу между трещинами и разрывами, так как считал, что трещины - это повреждения паренхимы и капсулы без зияния краев, а разрывы - с зиянием краев. Большой популярностью как среди клиницистов так и среди судебных медиков пользуется классификация А.А. Шалимова.
К механической травмеотносится только первый раздел данной классификации. При этом если разделение проникающих повреждении (ранений) на огнестрельные и неогнестрельные (холодным оружием) не вызывает возражений, то, согласно современным представлениям, закрытая травма живота не может быть отнесена к "непроникающим ранениям". Эта классификация имеет исключительно этиологический принцип построения и не учитывает ни тяжести повреждений, ни их анатомические варианты, как это представлено в классификации Г.Ф. Николаева. Также в нашей стране распространена классификация П.С. Панкина и Ж.А. Гриненко, которая отражает самыесущественные аспекты различных повреждений печени. Принципиальным является подчеркнутое различение закрытой травмыираненийпечени, а также то, что все закрытые повреждения разделеныповидуистепенитяжести травмы, что имеет решающее значение в определении лечебной тактики. В то же время выделенный отдельным пунктом характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков относится, строго говоря, к определению степени тяжести повреждения органа. Классификация дает только общее представление о ранениях печени, хотя, как и при закрытой травме, они имеют не только различную степень тяжести, но и повреждения различных анатомических структур и своеобразное послеоперационное течение [2, 4, 6].
Популярна и четырехстепенная классификация
повреждений печени,предложенная Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. в
I-периферические
или центральные до
II-центральные
разрывы более
III- размозжение доли или множественные разрывы обеих долей;
IV-размозжения, сдавления паренхимы, участки некроза и повреждения печеночных вен и воротной вены.
В настоящее время международное распространение
получилаклассификация повреждений печени, предложенная в
Эта классификация выглядит следующим образом:
I степень- подкапсульная
стабильная гематома, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не
менее
II степень- гематома подкапсульная стабильная, занимающая 10-50%
поверхности, либо центральная, стабильная менее
III степень -
гематома подкапсульная стабильная более 50% поверхности; либо
подкапсульнаянестабильная любого диаметра; либо подкапсусульная с разрывом и
кровотечением; либо центральная стабильная более
IV степень- центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25-50% доли или от 1 до 3 сегментов-4 балла;
V степень-разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения- 5 баллов;
VI степень- сосудистые повреждения с отрывом печени-6 баллов.
Мы считаем нецелесообразным выделять степени тяжести по заранее заданной комбинации нарушений, в то время как на практике их сочетание может быть разнообразным. К тому же в уже имеющихся классификацияхне дифференцируется не только степень тяжести повреждения экстрапеченочных сосудов и связочного аппарата, но зачастуюдаже не учитываются эти параметры. Немаловажным мы считаем и указание наряду с размером повреждения сохранность или нарушение целостности печеночной капсулы. Наиболее целесообразной мы предполагаем суммарную оценку степеней тяжести повреждения по нескольким группам признаков с учетом каждого отдельного из них и для каждой степени принять данным не одно число баллов, а определенный отрезок, в который будет входить сумма баллов, полученная при комплексной оценке. H. Patcher считает, что у пострадавших с сочетанной травмой степень тяжести повреждения печени следует завышать на одну единицу и повреждения I, II и III степени считать повреждениямиII, III и IV степени.
Следует подчеркнуть, что некоторые
детали этой классификации у разных авторов различаются. Тот же H. Patcher к
III степени тяжести относит центральную гематому более
Для практического использования, на наш взгляд, наиболее рациональной является комбинация четырехстепенной классификации повреждений печени, предложенной Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. и классификации по Е. Мoore. По нашему мнению, последняя, весьма удачно рассматривает степень, вид и морфологию повреждения, вводя при этом бальную систему оценки степени тяжести повреждения. Таким образом, если взять за основу вышеозначенные классификации и учесть наше мнение, то классификация травм печени и ее балльная оценка будет выглядеть следующим образом.
СОБСТВЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ
I. Без нарушения целостности капсулы:
1. Ушибы печени с мелкими точечными кровоизлияниями под капсулу без нарушения целостности паренхимы;
2.
Ушибы с кровоизлияниями под капсулу и в паренхиму до
3. Ушибы, сопровождающиеся отслойкой капсулы или подкапсульной гематомой от 3 до 10 см диаметре;
4. Центральные разрывы:
а) до 2 см в диаметре;
б) более 2 см в
диаметре.
II. С нарушением целостности капсулы:
1. Изолированные разрывы капсулы без повреждения паренхимы;
2. Истинный разрыв паренхимы печени:
а) поверхностный до 2 см;
б) глубокий более 2 см;
в) через всю толщу органа;
3. Изолированный разрыв желчного пузыря и крупных внепеченочных желчных протоков;
4. Разрывы, сочетающиеся с повреждением желчного пузыря и крупных внепеченочных желчных протоков;
5.
Размозжение или расчленение печени.
III. Повреждение связочного аппарата:
1 . Кровоизлияние в связку;
2. Надрыв связки;
3. Отрыв связки;
4. Отрыв печени.
IV. Повреждение экстрапеченочных сосудов:
1. Воротной вены;
2. Собственной печеночной артерии;
3. Чревного ствола и его ветвей;
4. Нижней полой вены.
БАЛЛЫ
I. 1- 0
2- 2
3- 4
4 а)- 6
б)-
8
II. 1- 1
2 а)- 4
б)- 8
в)- 10
3- 4
4- 4
5-
14
III. 1- 0,5 (балл на одну связку)
2- 1 (балл на одну связку)
3- 2 (балла на одну связку)
4-
14
IV. 1- 11
2- 11
3- 11
4- 11
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ ПО КОЛИЧЕСТВУ НАБРАННЫХ БАЛЛОВ:
1степень (легкая): до 3-х баллов;
2 степень (средней степени тяжести): 4-7 баллов;
3 степень (тяжелая): 8-10 баллов;
4 степень (крайне тяжелая): 11-14 баллов;
5 степень (несовместимая с жизнью): более 14 баллов.
Таким
образом, предлагаемая нами классификация учитывает различные виды повреждений
печени, проводя дифференцировку по тяжести и морфологической характеристике
травм с балльной оценкой каждого повреждения и последующим распределением по 5
степеням на основе суммирования полученных баллов, что позволяет учитывать
всевозможные комбинации видов и степеней повреждения, необходимые для
правильного определения врачебной тактики в отношении каждого конкретного
пострадавшего. Применение предлагаемой классификации в деятельности
практического врача и научной работе позволит систематизировать оценку степеней
тяжести поврежденийпечени с учетом различных классификаций травм.Данная
классификация может найти применениекакв клинике, так и в учебном
процессе,научном эксперименте или секционной
практике.
Список
литературы.
1. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Рой С. Повреждение печени // Хирургия - 1997, № 2.
2. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Травма печени- М.: Мед, - 2003.
3. Климбар В.И., Гужеедова В.Н., Солохин А.А., Механогенез и морфология травм печени // Суд.- мед. экспертиза - 2006, № 2.
4. Кошелев В.Н., Чалых Ю.В. Причины летальности при повреждениях печени и селезенки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, Т 155 –1996, № 2
5. Литвинова Н. А.., Найдов Г. И. Закрытые повреждения печени // Юж. Рос. Мед журнал- 1999, №6.
6. Шахназаров С.Р. Повреждения печени: обзор // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. – Т. 155. - 1996, № 6.
Источник: http://drli.ru