Диагностика узкого таза в современном акушерстве

Рождение ребенка – значимое и волнующее событие в каждой семье. Это самое великое таинство. Подарить праздник рождения здорового ребенка – задача квалифицированных врачей и всего персонала роддома. Для того чтобы узнать, какие аспекты беременности нуждаются в тщательном контроле и наблюдении, прежде всего надо суметь выявить предпосылки возможных осложнений, чтобы затем их успешно предотвратить. Это возможно сделать только при наличии современною диагностического оборудования в сочетании с профессионализмом врачей. Аномалии костного таза относятся к числу наиболее частых причин нарушения нормального течения и исхода родов, поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию или при поступлении в роддом, помимо других обследований, обязательно проводят традиционные измерения (антропометрию, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование).

Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой и представляют непреодолимые препятствия для них. Осложнения в родах возникают, когда головка плода больше, чем тазовое кольцо, что наблюдается иногда и при нормальных размерах таза. В таких случаях продвижение головки по родовому каналу приостанавливается: таз практически оказывается узким, функционально недостаточным. Если головка плода небольшая, то даже при некотором сужении таза несоответствия между ним и головкой рождающегося ребенка может и не быть, и роды совершаются естественным путем без всяких осложнений. В таких случаях анатомически суженный таз оказывается функционально достаточным. Поэтому существует понятие функционально, или клинически, узкий таз. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов. Клинически узкий таз – показание к кесареву сечению в родах.

Диагностика узкого таза в течение длительного времени проводилась на основании данных анамнеза, наружного осмотра, ощупывание костей и определение размеров таза, с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты, влагалищного исследования. Однако инструментальные исследования последних лет показали, что наружное измерение большого таза полностью не отражает особенностей строения малого таза и позволяет получить только ориентировочные данные о его форме и размерах. Поэтому необоснованно ставить диагноз анатомически узкого таза только на основании данных наружного тазоизмерения, что нередко делают практические врачи. Определено, что не каждый анатомически узкий таз будет одновременно узким и в функциональном плане, в то время как не каждый функционально узкий таз является анатомически узким.

Окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужения устанавливают при использовании рентгенологического метода исследования. Измерение по костным ориентирам женского таза в прямой и боковой проекции позволяет вычислить истинные размеры малого таза и предлежащей головки плода. Рентгенологический метод для определения размеров малого таза впервые применили Вайнер и Adolphe Pinard в 1897 году. Но в силу того, что пучок рентгеновских лучей расходящийся, любое проекционное изображение является увеличенным по двум координатам. При этом наибольшему увеличению подвергаются участки тела и органы, более отдаленные от кассеты с пленкой.

Для пересчета увеличенных размеров на рентгеновском снимке в истинные размеры с 1901 года использовалась четырехугольная металлическая рама с нанесенными на ней зубцами. В дальнейшем было предложено множество различных методов определения размеров. Наибольшее распространение получил и применяется в настоящее время технически простой и информативный геометрический метод, в основу которого положена теория подобных равнобедренных треугольников. Однако до 1984 года метод рентгенопельвиметрии в акушерстве применялся крайне редко. Так как при использовании рентгеновской пленки как регистратора рентгеновского излучения, доза на мать и плод оказывается недопустимо высокой.

Новые возможности применения в акушерстве рентгенопельвиметрии появились в связи с разработкой в Институте ядерной физики Сибирского отделения Академии Наук цифровой сканирующей рентгенографической установки для медицинской диагностики. Начиная с восьмидесятых годов прошлого столетия, установка успешно эксплуатируется на базе Научного Центра АГиП. За эти годы было обследовано более 12 тысяч женщин. Цифровая рентгенопельвиметрия позволяет определить прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях, форму лонной дуги, ширину симфиза, экзостозы, деформации, размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурацию, положение головки по отношению к плоскостям таза и др.

Параметры съемки для прямого снимка составляют: напряжение от 95 до 110 кВ, сила тока около 60 мА, для бокового – 110 кВ, 70 мА. Эффективная доза при этом не превысит 0,018-0,019 мЗв при размере поля снимка 40х30 см (Протокол №736/09/2009-ТД от 28.09.2009г. Определение эффективных доз пациента в учреждении ФГУ НЦАГиП), что соответствует требованиям НРБ-99 и во много раз меньше, чем при пленочной методике пельвиметрии. Такое снижение лучевой нагрузки позволяет значительно расширить показания к обследованию беременных группы высокого риска перинатальной патологии.

В Научном Центре АГиП на основании многолетнего опыта были сформулированы показания для рентгенопельвиметрии:

Подозрение на анатомические изменения таза, причиной которых могли послужить: сужение наружных размеров, наличие в анамнезе травматических повреждений таза, врожденный вывих тазобедренных суставов, перенесенные в детстве рахит, полиомиелит.

Низкий рост пациентки (до 155 см).

Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода, выразившееся в длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза, высоком ее расположение во втором периоде родов при хорошей родовой деятельности, неблагоприятном вставлении головки, крупных размерах плода.

Высокий риск перинатальной патологии:

осложненное течение и неблагоприятные исходы предыдущих родов (оперативное родоразрешение, слабость родовой деятельности, мертворождение, ранняя неонатальная смертность в результате черепно-мозговой травмы, нарушение неврологического статуса в периоде новорожденности);

беременность, индуцированная медикаментозными препаратами, длительное бесплодие;

эндокринная патология;

экстрагенитальная патология;

первородящие старше 30 лет.

Цифровую рентгенопельвиметрию проводят не ранее, чем за 2 недели до срока родов или в родах. Для получения полноценного изображения снимка без искажения необходимо, чтобы таз был расположен параллельно приёмнику, а пучок направлен к нему под прямым углом. В этом случае на теневом изображении не происходит проекционных искажений по вертикали, а большое расстояние от фокуса до приёмника делает незначительными геометрические искажения по горизонтали.

На полученных рентгеновских снимках, выведенных на экран монитора, врач по костным ориентирам измеряет следующие размеры:

поперечный размер входа в малый таз;

поперечный размер широкой части малого таза;

межостный размер;

битуберозный размер;

прямой размер входа в малый таз;

прямой размер широкой части полости малого таза;

прямой размер узкой части;

прямой размер выхода.

На основании полученных значений и сравнения их с общепринятой нормой определяется, является ли данный таз нормальным или суженным. В современном представлении анатомически узким тазом принято считать такой таз, в котором один или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 15-20 мм и более. Нижней границей нормы считаются следующие размеры малого таза: прямой размер входа – 110 мм, прямой размер широкой части полости – 125 мм, прямой размер выхода – 95 мм, поперечный размер входа и широкой части полости – 125 мм, межостный – 105 мм, битуберозный – 115 мм. В современных условиях в структуре анатомически узкого таза у беременных и рожениц преобладают так называемые стертые формы, к которым относятся сужения до 10 мм одного или более размеров малого таза. Доля таких форм таза составляет 60 %.

Проводимые исследования позволили выделить 4 основные группы анатомически узких тазов:

- тазы с уменьшением поперечных размеров (поперечносуженные). Частота их составляет 61,7%;

- тазы с уменьшением прямых размеров (плоские) – 19,2 %;

- тазы с уменьшением как прямых, так и поперечных размеров (общесуженные) – 18,8%;

- прочие формы (кососмещенные и другие) составляют – 0,3 %.

По данным различных авторов, перинатальная смертность при узком тазе составляет от 9 до 27 промилле, частота родовых травм от 10 до 16 промилле, тяжелая гипоксия плода – от 6 до 13 промилле. Причиной столь высоких показателей осложнений и перинатальной смертности является то, что клинические методы диагностики позволяют выявить функционально узкий таз только в конце 1 или в начале 2 периода родов, то есть, диагностика чаще всего оказывается запоздалой. Учитывая вышесказанное, остается актуальным вопрос дородовой диагностики клинически узкого таза.

Раиса Ивановна Калганова предложила в 1965 году различать 3 степени клинического несоответствия таза и головки плода, которые характеризуются следующими признаками: первая степень – относительное несоответствие; вторая степень – значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода; третья степень – резкое или абсолютное несоответствие. Тактика ведения родов определялась по степени несоответствия. При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути. При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.

Современное развитие компьютерных технологий позволило разработать программу, при помощи которой возможно виртуальное проведение родов и оценка пространственных взаимоотношений между малым тазом и головкой плода в классических плоскостях: входа, широкой части, узкой части и выхода малого таза. Причем, для большей точности, головка плода измеряется посредством ультразвукового исследования. Данная программа виртуальных родов применяется в течение 2-х десятилетий в Научном Центре АГиП, постепенно совершенствуясь по мере развития компьютерных технологий.

Программа дает возможность виртуально провести роды плодом при наиболее часто встречающемся биомеханизме родов. Моделируются пространственные взаимоотношения между малым тазом и головкой плода по 4 классическим плоскостям малого таза. Данная модель учитывает следующие элементы биомеханизма родов: сгибание головки, внутренний поворот, конфигурация головки плода. Необходимо отметить, что дальнейшее совершенствование этой программы не имеет пределов, поскольку биомеханизм родов при невиртуальном родовом акте может быть различен.

Таким образом, предоставляется возможность с определенной степенью вероятности прогнозировать развитие клинически узкого таза в родах. Однако, учитывая, что исход родов определяется многими факторами (это состояние фетоплацентарной системы, обвитие пуповины вокруг шеи плода, неправильное ведение родов и другое.) данные моделирования родов используются клиницистами Научного Центра АГиП как консультативные.

Метод лучевой диагностики УЗИ привлекает безопасностью, информативностью, низкой стоимостью исследования и возможностью проведения при любом сроке беременности. УЗИ в акушерстве применяют для диагностики беременности, установления ее срока, определения положения и предлежания плода, локализации плаценты, пороков развития плода, аномалий развития матки, определения предполагаемой массы плода, обвития пуповиной, количества околоплодных вод. УЗИ позволяет определить размеры головки плода (лобно-затылочный и бипариетальный). Зная размеры головки и тела плода, можно сделать заключение о его предполагаемой массе. На основании линейных размеров головки плода, полученных при УЗИ, а также данных рентгенопельвиметрии можно оценить отношение размеров головки плода и таза матери. Однако широкого распространения УЗ-пельвиметрия не получила, так как с её помощью нельзя определить все размеры малого таза. Следовательно, несмотря на информативность, безопасность и низкую стоимость исследования, УЗ-пельвиметрия не может заменить другие методы лучевой диагностики.

В настоящее время в Научном Центре АГиП разработан метод пельвиметрии на базе магнитно-резонансной томографии. При использовании МРТ обеспечивается точность измерения таза, предлежащей части плода, мягких тканей таза и при этом отсутствует ионизирующая радиация (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Stark D.D., et al., 1985; Мс Carthy S., 1986; Powell M.C., 1993 и др.). Применение метода ограничено из-за дороговизны исследования и трудности обучения методике, поэтому распространение магнитно-резонансной пельвиметрии ограничено. Связано это с высокой стоимостью данного оборудования, возникающими значительными эксплуатационными затратами. В итоге – высокая стоимость проводимого исследования. Нельзя забывать и про возникновение клаустрофобии при длительном нахождении в приборе, а также невозможности длительного нахождения на спине у некоторых беременных. И главное неудобство – дыхание пациентки и движение плода. Это приводит к возникновению так называемых артефактов движения. Все это отсутствует при цифровой рентгеновской пельвиметрии.

Многолетние исследования, проводимые в Научном Центре АГиП с привлечением цифровой рентгеновской пельвиметрии, позволили сформулировать ряд положений. Они явились основой информационного письма Министерства здравоохранения «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом». С 2002 года аппарат рекомендован для цифровой рентгенопельвиметрии (письмо МЗ РФ 26.11.2002 №2510/11869-02-32). В Научном Центре АГиП данный метод давно стал рутинным. Учитывая широкий спектр показаний к исследованию и высокую концентрацию тяжелой патологии беременности со всей территории стран СНГ, данное исследование проводится большому числу рожениц для поиска наиболее рационального для данной пациентки пути родоразрешения. Доступ к достижениям медицины и новым технологиям, помогут спасти жизни беременным женщинам из группы высокого риска перинатальной патологии и снизить родовой травматизм матери и плода.

Литература:

Кулаков В.И., Волобуев А.И., Денисов П.И. Рентгенпельвиометрия. Акушерство и гинекология, 1998, №2, с.46-52. №4. С.67-73.

Кулаков В.И., Волобуев А.И., Хабахпашев А.Г., Денисов П.И. Цифровая рентгенпельвиометрия. Вестник акушера-гинеколога, 1997, №1, с. 10-12.

Узкий таз в современном акушерстве: монография / Р. И. Калганова. - М.: Медицина, 1965. - 180 с.

Чернуха Е.А. Анатомически и клинически узкий таз. Акуш. и гин., 1991. – ХХ с.

Руднева Т.В., Украинцев Ю.Г., Борисенко А.П. Цифровая рентгенодиагностика в перинатальной медицине. Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума МАТЬ и ДИТЯ 29 сент 2 окт 2009 Москва.

Badr I., Thomas S.M., Cotterill A.D. et al. X-ray pelvimetry-which is the best technique? //Clin. Radiol. – 1997