Стратифікація ризику у хворих на інфаркт міокарда із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень за даними спостереження протягом 15 років.

У практиці кардіолога, сімейного лікаря важливим є розроблення адекватної тактики ведення та складання довготривалої програми реабілітації шляхом оцінки прогнозу хворих, що перенесли інфаркт міокарда (ІМ). На сьогодні проведено велику кількість досліджень з прогнозування перебігу післяінфарктного періоду [1, 3, 4, 6, 7], проте більшість з них базується на показниках, які мало доступні в умовах повсякденної реальної клінічної практики. Ще складніші проблеми виникають при прогнозуванні перебігу захворювання, розвитку ускладнень у хворих з поєднаною патологією. Найбільш часто поєднуються ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ) із хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ), які модифікують та обтяжують клінічний перебіг патології [2].

Мета роботи – за допомогою доступних клініко-функціональних методів дослідження визначити найбільш інформативні ознаки несприятливого перебігу поєднаної патології на підставі довготривалого (від 5 до 15 років) спостереження за процесами післяінфарктного ремоделювання серця в умовах хронічної бронхіальної обструкції у хворих на інфаркт міокарда, артеріальну гіпертензію та супутнє хронічне обструктивне захворювання легень.

Матеріал і методи

Шляхом послідовного включення відібрано 450 хворих віком (54,1±0,9) року. Критеріями включення у дослідження були: згода пацієнта, наявність верифікованого гострого ІМ із зубцем Q, чоловіча стать, вік на початку дослідження 40–65 років, наявність хронічного бронхіту або ХОЗЛ, відсутність супутньої патології, яка могла б впливати на стан гемодинаміки і процеси ремоделювання серця (за винятком АГ).

У дослідження не включали осіб з: незадовільною візуалізацією структур серця при ехокардіографії, супутнім цукровим діабетом середнього або важкого ступеня, клапанними вадами серця, вираженою мітральною або аортальною регургітацією, перманентною формою фібриляції передсердь, серцевою недостатністю (СН) ІІІ стадії, легеневою недостатністю вище ІІ стадії, хронічним алкоголізмом.

За верифікаційними критеріями обстежені розподілені на три групи: 1-ша (контрольна) – 138 хворих на ІМ без супутньої патології; 2-га – 153 хворих на ІМ із супутнім хронічним бронхітом (так званим "простим", "необструктивним" або "бронхітом курця"); 3-тя – 159 хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ. Крім цього, для порівняння клініко-гемодинамічних показників сформовано 4-ту групу – 41 хворий на ХОЗЛ (пацієнти пульмонологічного відділення, які відповідали критеріям включення у дослідження (методом випадкової вибірки), та ті, що прибули до кардіологічної клініки із симптомами СН, спричиненої верифікованим хронічним легеневим серцем).

Для верифікації діагнозу на початковій стадії дослідження використовували критерії ВООЗ і Європейського респіраторного товариства, у подальшому для ІМ – критерії Європейського товариства кардіологів та Американської колегії кардіологів (2000), для ХОЗЛ – накази МОЗ України № 311 від 30.12.1999 р. та № 499 від 28.10.2003 р. Діагноз супутньої АГ визначали за Рекомендаціями Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (1999), хронічної СН – згідно з Рекомендаціями Робочої групи із серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів з діагностики і лікування серцевої недостатності (2001).

Загальноклінічне обстеження, згідно з розробленою стандартизованою анкетою, включало антропометричні дані, професійний маршрут, основні фактори ризику, деталізовану клінічну характеристику гострого періоду ІМ та ХОЗЛ, ускладнення, лабораторні та інструментальні дані (ЕКГ, ехокардіографія в М, В, D-режимах, рентгенографія, добове моніторування пікової швидкості видиху (PEF) і сатурації крові киснем (SaO2) упродовж 2 тиж гострого періоду ІМ та на етапі фізичної реабілітації, тест з 6-хвилинною ходьбою та поглиблене дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) перед випискою), протоколи лікування в динаміці.

Усім пацієнтам, за відсутності протипоказань, призначали рекомендовану при ІМ стандартну терапію, що включала антитромботичні препарати (ацетилсаліцилову кислоту 100 мг на добу або тиклопідин 500 мг на добу), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, b-адреноблокатори та, останніми роками, статини. Призначення b-адреноблокаторів (бісопрололу або бетаксололу) супроводжувалося паралельним добовим моніторуванням PEF упродовж 2 тиж гострого ІМ. У хворих із прогнозованою можливою бронхоспастичною реакцією додатково проводили гострий медикаментозний тест.

Контроль показників у динаміці здійснювали через 3, 6, 12, 18, 24 міс, далі – через кожні 12–24 міс після ІМ упродовж 5–15 років.

Статистичний аналіз результатів проводили за допомогою програми SPSS v.13.0. Кількісні дані представлені у вигляді M±m (середнє ± стандартна похибка середнього). Критичним рівнем значущості (Р) при перевірці статистичних даних вважали менше 0,05. Для порівняння середніх значень між групами використовували непарний t-тест, а для оцінки достовірності динаміки показників у часі в межах однієї групи – парний t-тест. Аналіз виживання проводили за методикою Каплана–Мейєра, показники між групами оцінювали за допомогою логарифмічного рангового критерію. Незалежні провісники серцево-судинних подій визначали за допомогою одно- і багатофакторного регресійного аналізу шляхом створення моделей інтенсивних пропорційностей Кокса з покроковим зворотним вилученням показників. Порогове значення р для включення показника в модель становило 0,05, для вилучення з моделі – 0,10. Результати представлені як співвідношення шансів (95 % довірчий інтервал).

Результати та їх обговорення

Хворі на ІМ 1, 2-ї та 3-ї груп за віком не відрізнялися. Домінувала середня вікова категорія пацієнтів (59 % усіх обстежених), особи молодого і похилого віку становили відповідно 12 і 29 %.

Хворі із супутнім ХОЗЛ мали нижчу масу тіла, ніж хворі на ІМ контрольної групи та хворі на ІМ із супутнім хронічним бронхітом, – відповідно (76,2±1,4), (84,1±1,8) та (84,6±1,8) кг (Р<0,001).

Дефіцит маси тіла відзначали лише у хворих 3-ї групи, хворобливе ожиріння – в усіх обстежених у межах 1–2 %. Така мінімальна частота вказаних відхилень маси тіла суттєво не впливала на індекс Кетле в цілому.

АГ виявлено більш ніж у половини хворих на ІМ, причому, їх частка у 1-й і 2-й групах була вагомішою (відповідно 69,5 та 68,5 %), ніж у 3-й групі (51,0 %, P=0,002). Тривалість АГ в усіх групах – близько 10 років: у 1-й – (10,0±1,1), 2-й – (11,3±1,3), 3-й – (9,8±1,1) року.

Майже однаково часто реєстрували ІМ із зубцем Q передньої (44,6 %) і задньої (41,1 %) локалізації. У 14,3 % ІМ були повторними.

У 1-й групі частка ІМ передньої локалізації порівняно з 3-ю групою була більшою (45,8 проти 32,7 %, Р=0,025). Відповідно, у 3-й групі частіше спостерігали ІМ нижньої локалізації (Р=0,009).

У цілому, за розрахунковою масою некрозу групи хворих суттєво не відрізнялися: 1-ша – (18±1) %, 2-га – (19±2) %, 3-тя – (20±1) %. Проте аналіз залежності від локалізації вогнища некрозу виявив достовірно більшу масу некрозу при ІМ нижньої локалізації у хворих на ХОЗЛ – (14±1) порівняно з (9±1) % – у контролі.

За функціональним станом кардіореспіраторної системи розподіл хворих виявився таким: IІ функціональний клас (ФК) встановлено у 55,5 % пацієнтів, ІIІ ФК – у 42,7 %, IV – у 1,8 % хворих. Вентиляційна здатність легень була нормальною у половини обстежених (50,9 %), легеневу недостатність І стадії виявлено у 40,9 % і ІІ – у 8,2 %. За вираженістю СН, ФК групи на початку дослідження не відрізнялися. Порушення ФЗД виявлено лише у хворих із супутнім ХОЗЛ: І стадії – у 70,3 %, ІІ стадії – у 14,1 %. У 15,6 % хворих 3-ї групи вентиляційна здатність легень була нормальною за наявності симптомів бронхообструкції.

У віддалений період у 21,5 % хворих розвинувся повторний ІМ, у 0,7 % – ішемічний інсульт, у 0,4 % – тромбоемболічні ускладнення. За час спостереження померло 96 (20,4 %) хворих.

Для оцінки віддалених наслідків післяінфарктного ремоделювання серця у 1, 2, 3-й групах порівняно з 4-ю групою враховували загальну смертність від усіх причин, усі серцево-судинні фатальні (смерть) і нефатальні події (повторний інфаркт міокарда, інсульт, емболії і тромбози).

Для визначення незалежних провісників серцево-судинних подій та серцево-судинної смертності у багатофакторну модель включено такі показники: куріння, АГ, ФК, рівень загального холестерину (ХС), кориговану дисперсію інтервалу Q-T, ехокардіографічні показники ремоделювання та функціонування серця в гострий період ІМ (на 12–14-ту добу) – передсердно-шлуночкове відношення (ПШВ), індекс маси міокарда (ІММ) лівого шлуночка (ЛШ), кінцево-діастолічний розмір (КДР) правого шлуночка (ПШ), фракцію викиду (ФВ) ЛШ, середній тиск у легеневому стовбурі (СТла), середні значення відношення фактичної PEF до належної в перші 2 тиж ІМ та індекс життєвої ємності легень (ЖЄЛ) на 14-ту добу ІМ.

Багатофакторна модель серцево-судинних подій була достовірною (c2=25,45, р<0,0001). Незалежними предикторами серцево-судинного ризику виявилися ФК пацієнта, ФВ ЛШ, КДР ПШ і PEF. Стратифікація за віком, застосуванням окремих груп препаратів (інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, b-адреноблокаторів, статинів) не ослабила модель і не вплинула на зазначені предиктори серцево-судинних подій, що вказує на їх незалежне прогностичне значення.

Достовірність моделі фатальних подій становила c2=17,49, р<0,0001. Також незалежними предикторами виникнення смерті від серцево-судинних причин виявилися ФВ ЛШ та PEF.

При вивченні прогнозу хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ достовірність моделі інтенсивних пропорційностей Кокса для серцево-судинних подій становила c2=16,09, р<0,001, для серцево-судинної смертності – c2=14,35, р<0,001.

При аналізі окремо у 3-й групі хворих втрачається прогностичне значення КДР ПШ і PEF, оскільки ці показники були достовірно змінені у всіх пацієнтів цієї групи. Звідси очевидною стає роль самого ХОЗЛ як фактора несприятливого прогнозу.

Порівняння груп хворих на ІМ, у яких сталися фатальні події, та хворих, які вижили впродовж терміну спостереження, виявило суттєву різницю за віком – відповідно (57±1) та (53±1) років (Р=0,005), МН – (24±2) та (18±1) % (Р=0,003), ФК – (2,88±0,09) та (2,43±0,04) ум. од. (Р=0,0001).

За більшістю морфометричних та функціональних характеристик ремоделювання серця уже в гострій фазі ІМ була достовірна різниця між групами хворих із різним віддаленим прогнозом. У цілому, остання проявлялася більшою вираженістю дилатаційного синдрому лівих камер серця на фоні переважання гіпертрофії міокарда із суттєвим збільшенням його маси. При цьому показник відносної товщини стінок виявився нижчим у групі з несприятливим прогнозом, що свідчить про переважання процесів патологічного післяінфарктного ремоделювання ЛШ дилатаційного типу.

У цій же групі пацієнтів були більш виражені порушення систолічної та діастолічної функції. Зокрема, вони проявлялися достовірним зниженням ФВ ЛШ, скороченням тривалості діастоли, періоду ізоволюмічного розслаблення та часу раннього діастолічного наповнення, суттєвим збільшенням відношення піку Е до А. Діастолічна дисфункція характеризувалася переважанням псевдонормалізації трансмітрального потоку або формуванням рестриктивного типу (умовно середній тип діастолічної дисфункції становив 2,11±0,18 порівняно з 1,54±0,08 у контролі, Р=0,010). Розміри ПШ, ТЗС ПШ та тиск у малому колі кровообігу в групах достовірно не відрізнялися. ФЗД суттєво відрізнялася у групах з відносним зниженням показників у пацієнтів з несприятливим прогнозом, очевидно за рахунок значної частки серед останніх хворих із хронічним бронхітом.

Отримані нами результати дозволили інтегрувати ФР несприятливого прогнозу при поєднаній патології. Так, у більшості досліджень підтверджено вплив дисфункції ЛШ, зниження ФВ на виживання хворих з ІМ. Велике значення у несприятливому прогнозі відводиться патологічному післяінфарктному ремоделюванню серця із дилатацією ЛШ [8]. Щодо порушень ФЗД, то аналіз відносного ризику основних причин смерті у 5013 осіб не виявив впливу ОФВ1 упродовж життя на смертність від ІХС, мозкового інсульту та інших захворювань із загрозою фатальних наслідків, проте ризик смерті внаслідок респіраторної патології зростав у 7 разів (Р<0,001) при 5-кратному зниженні ОФВ1 від фізіологічної норми [5].

При ізольованому ХОЗЛ показники смертності теж були досить високими у перші 3–4 роки спостереження, як і у хворих з ІМ і ХОЗЛ. Проте, на наступних етапах спостереження виживання хворих у цих двох групах починає суттєво відрізнятися. Очевидно, короткий термін виживання частини хворих на ХОЗЛ був зумовлений наявністю декомпенсованого легеневого серця. При порівнянні основних характеристик пацієнтів з ізольованим ХОЗЛ виявлено ряд відмінностей, залежно від прогнозу виживання. 43 % хворих на ХОЗЛ, які померли у перші 6 міс після виписки із стаціонару, були старші за віком (Р=0,011), мали більш виражені метаболічні порушення: нижчу масу тіла (Р=0,001), низький рівень загального холестерину крові (Р=0,048), погіршення печінково-ниркового кліренсу (гіпербілірубінемія, гіперкреатинінемія, гіперазотемія, ферментемія за рахунок збільшення ALT та AST, Р<0,05), також у них відзначали зниження сатурації крові киснем до (78±3) % (Р=0,002), симптоми застійної СН (середній ФК – 3,52±0,14, у контролі – 2,70±0,17, Р=0,001), вираженої легеневої недостатності за швидкісними (Р=0,002) та об'ємними характеристиками (Р=0,005). Отримані дані відповідають результатам дослідження SUPPORT, згідно з якими, смертність упродовж 6 міс після стаціонарного лікування з приводу загострення ХОЗЛ становила 33 % [9].

Таким чином, патологічний характер ремоделювання серця в гостру фазу ІМ може бути одним із важливих чинників несприятливого віддаленого прогнозу. Визначення рутинних показників при ехокардіографічному дослідженні дозволяє стратифікувати хворих на ІМ із супутнім ХОЗЛ за ризиком смерті в процесі формування післяінфарктного серця.

Висновки

Встановлено, що незалежними предикторами серцево-судинного ризику (повторний інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, тромбози та емболії) у хворих на інфаркт міокарда та супутнє хронічне обструктивне захворювання легень є функціональний клас пацієнта, фракція викиду лівого шлуночка, кінцеводіастолічний розмір лівого шлуночка і пікова швидкість видиху в гострий період інфаркту міокарда.

Фракція викиду лівого шлуночка, визначена на 12–14-ту добу інфаркту міокарда, та пікова швидкість видиху в гострий період інфаркту міокарда є незалежними предикторами смертності від серцево-судинних причин у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень.

Література

1.Вудли А., Уелан А. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. – М.: Практика, 1995. – С. 135-155.

2.Гребеник М.В. Інфаркт міокарда і хронічна бронхіальна обструкція: зміни стратегії лікування b-адреноблокаторами за останні 8 років (літературні співставлення і власний досвід) Повідомлення І. Клініко-гемодинамічні особливості гострого інфаркту міокарда у хворих із супутнім хронічним обструктивним захворюванням легень // Ліки України. – 2006. – № 106. – С. 102-105.

3.Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности позднего ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение // Кардиология. – 1999. –№ 1. – С. 54-58.

4.Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Савицкий С.Ю. и др. Ремоделирование левого желудочка и прогноз течения ишемической болезни сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от наличия артериальной гипертензии // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 2. – С. 14-17.

5.Фещенко Ю.И. Существует ли возможность улучшить и продлить жизнь пациентов с ХОЗЛ? // Здоров'я України. – 2007. – № 15–16. – С. 26-27.

6.Филимонов С.Н., Грачев Л.В., Горбатовский Я.А., Белявский А.И. Прогнозирование течения постинфарктного периода по клиническим признакам и генетическим маркерам // Клин. медицина. – 2002. – № 8. – С. 22-25.

7.Чиквашвили Д.И., Сокирка Г.М., Руда М.Я. Сравнительная прогностическая значимость комплекса клинико-инструментальных показателей у больных, перенесших инфаркт миокарда. Результаты многофакторного анализа по данным 2-летнего проспективного наблюдения // Кардиология. – 1995. – № 9. – С. 40-44.

8.Brethard G., Borggrefe M., Fetsh T. et al. Prognosis and risk stratification after miocardial infarction. // Eur. Heart J. – 1995. – Vol. 16 (Suppl. G). – Р. 10-19.

9.Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson C. Evidence base for management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. – 2001. – Vol. 134. – P. 595-599.

М.В. Гребеник.

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського.

Укркардіо