Состояние внутрисердечной гемодинамики и ее значение для эффективности аортокоронарного шунтирования при наблюдении в течение года.

Несмотря на то, что хирургические и эндоваскулярные технологии лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) постоянно совершенствуются, наиболее эффективным методом лечения продолжает оставаться аортокоронарное шунтирование (АКШ). При этом основным критерием его эффективности, как правило, остается полнота реваскуляризации миокарда [2]. Наряду с этим наблюдают разные результаты операции АКШ у пациентов, сравнимых по тяжести исходного состояния [4].

Эти вопросы изучены недостаточно, в литературе встречаются лишь единичные сообщения, касающиеся анализа результатов хирургической реваскуляризации миокарда с позиции постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Так, в работе Ю.В. Белова и соавторов представлены изменения показателей внутрисердечной гемодинамики у больных с постинфарктным кардиосклерозом при длительном (до 6 лет) наблюдении и показаны различные механизмы адаптации миокарда после реваскуляризации, в зависимости от величины конечнодиастолического размера ЛЖ [2]. Показано, что после операции АКШ улучшается сократительная функция миокарда, однако эти данные получены при наблюдении с участием сравнительно небольшого количества больных. Кроме того, в это исследование не включали пациентов с наличием клинических признаков сердечной недостаточности (СН) IIА стадии. В исследовании И.В. Тимофеевой и соавторов оценивали процессы обратного ремоделирования после проведения АКШ в группах больных с перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) с зубцом Q, ИМ без зубца Q и без перенесенного ИМ в анамнезе [4]. Авторы установили, что позитивные структурно-функциональные изменения сердца происходят независимо от наличия ИМ в анамнезе. Однако в этой работе также отсутствуют данные о результатах оперативного вмешательства у пациентов с СН IIА стадии.

О.В. Мамонтов и соавторы также изучали изменения показателей внутрисердечной гемодинамики после операции АКШ. Они отметили улучшение сократительной функции миокарда (увеличение фракции выброса (ФВ), уменьшение объемных показателей ЛЖ), однако это исследование проводилось с участием больных без признаков СН IIА стадии [4].

М.А. Саидова и соавторы оценивали эффективность хирургического и медикаментозного методов лечения ИБС у больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) І–ІІІ функционального класса (ФК). Было показано, что у больных с ИБС, ПИКС и ХСН при наличии жизнеспособного миокарда в зонах нарушений сократительной способности ЛЖ методом выбора является хирургическая реваскуляризация [5].

Целью нашего исследования было оценить эффективность операции аортокоронарного шунтирования при наблюдении в течение одного года у больных с постинфарктным кардиосклерозом, в зависимости от наличия клинических признаков сердечной недостаточности IIА стадии до операции, и определить особенности течения ИБС, с выявлением наиболее значимых клинико-гемодинамических маркеров эффективности опертивного вмешательства.

Материал и методы

Под нашим наблюдением на протяжении одного года находились 94 больных группы высокого риска [1], которым была проведена операция АКШ в течение 3–6 мес после развития ИМ. Больных с проведенной операцией АКШ и резекцией аневризмы в исследование не включали.

Пациенты были распределены на две группы: в 1-ю группу вошли 72 (76,4 %) пациента без клинических признаков СН IIА стадии, во 2-ю – 22 (23,4 %) больных, у которых до операции выявлена СН IIА стадии. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Мужчины в обеих группах составили большинство – 90,2 % в 1-й группе и 95,4 % во 2-й, средний возраст больных – соответственно (59,1±8,07) и (58,7±9,6) года. Сопутствующую гипертоническую болезнь (ГБ) в 1-й группе выявляли у 53 (73,6 %) лиц, во 2-й – у 17 (77,2 %). Достоверно чаще во 2-й группе в анамнезе имел место повторный ИМ (54,5 % по сравнению с 29,1 % в 1-й группе, Р<0,05). Достоверных различий по величине и локализации ИМ, а также по длительности стенокардии до ИМ и наличии сопутствующего сахарного диабета (СД) между группами не отмечали.

Анализ данных коронароангиографии показал, что несколько чаще (Р>0,05) во 2-й группе встречались лица с поражением трех и более сосудов (81,8 % по сравнению с 66,6 % в 1-й группе). Не отмечено различий в количестве больных с окклюзиями (субокклюзиями) сосудов, а также с поражением дистальных отрезков сосудов.

Операция АКШ в 1-й группе у 16 (22,2 %) больных была проведена с использованием аппарата искусственного кровообращения, во 2-й группе – у 9 (40,9 %) больных. Среди оперированных преобладали лица с тремя и более шунтами (66 % – в 1-й группе и 77,2 % – во 2-й группе). Среднее количество шунтов в 1-й группе составило 2,90±0,11, во 2-й – 3,10±0,22.

Все больные после операции проходили реабилитацию в отделении инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско", с последующим направлением в кардиологический санаторий – "Украина" (Ворзель) или "Жовтень" (Конча-Заспа). В отделении проводили наблюдение за больными на протяжении года, контрольные визиты осуществляли через 6 и 12 мес после операции. Все больные получали назначенную медикаментозную терапию b-адреноблокаторами (метопролол в суточной дозе 50–100 мг или бисопролол – 2,5–5 мг), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 75–100 мг или клопидогрель – 75 мг), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл в суточной дозе 10–30 мг, периндоприл – 4–8 мг), статинами (ловастатин в дозе 20–40 мг/сут, симвастатин – 20–40 мг/сут). При необходимости назначали мочегонные, непрямые антикоагулянты, антиаритмические препараты.

Оценивали частоту развития после операции внутриполостных тромбов, тромбоэмболических осложнений, нарушений ритма сердца, экссудативного плеврита и других нарушений. Из послеоперационных осложнений экссудативный плеврит достоверно (Р<0,05) чаще встречался во 2-й группе – 27,2 % (n=6) по сравнению с 6,9 % (n=5). Также оценивали динамику клинических проявлений СН, появление после операции стенокардии, частоту госпитализаций и развитие повторных ИМ.

Всем пациентам проводили эхокардиографию на ультразвуковом сканере ("Medison SA9900", Южная Корея). Исследование выполняли в М-модальном и двухмерном режимах с определением конечнодиастолического размера ЛЖ (КДР ЛЖ), конечнодиастолического объема ЛЖ (КДО ЛЖ), конечносистолического размера ЛЖ (КСР ЛЖ), конечносистолического объема ЛЖ (КСО ЛЖ), ударного объема (УО) ЛЖ и ФВ ЛЖ, размера левого предсердия (ЛП), правого желудочка (ПЖ), толщину стенок ЛЖ в диастолу – задней стенки (ТЗС) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), относительную толщину стенки (ОТС). Также определяли массу миокарда (ММ), индекс ММ (ИММ) ЛЖ и отношение КСО/УО с использованием принципа "золотого сечения" [3, 6]. Показано, что многие параметры, характеризующие функцию сердца (временные, силовые), в физиологических условиях подчиняются пропорции "золотого сечения". Отклонение КСО/УО і 0,8 свидетельствовало об увеличении объема остаточной крови в систолу и снижении сократительной функции миокарда [3, 6].

Статистическую обработку полученных данных осуществляли методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента при помощи пакета статистической программы Statistica for Windows 5.0.

Результаты и их обсуждение

За период наблюдения в обеих группах не было случаев смертельных исходов. В 1-й группе у 3 (3 %) больных развился повторный ИМ без зубца Q. В этих случаях у больных не удалось провести полную реваскуляризацию миокарда за счет поражения дистальных отрезков сосудов. У остальных больных 1-й и 2-й групп снизился ФК стенокардии.

В 1-й группе не было новых случаев развития СН IIА стадии к окончанию срока наблюдения. Через 1 год после оперативного вмешательства у большинства больных (17; 77,2 %) клинические признаки СН IIА не выявлялись, у 3 (13,6 %) больных СН IIА стадии оставалась на прежнем уровне и только у 2 (9 %) СН IIА стадии прогрессировала.

При изучении показателей гемодинамики до операции было выявлено, что в обеих группах размеры ЛП, ПЖ, КДР, КСР, КДО и КСО были выше нормы. Но метод Teicholz позволил установить достоверно большие размеры ЛЖ во 2-й группе по сравнению с таковыми в 1-й группе: КДР – соответственно (5,94±0,15) и (5,61±0,06) см, КСР – (4,37±0,15) и (4,00±0,08) см, КДО – (179,27±10,27) и (157,00±4,47) мл, КСО – (89,68±7,05) и (72,72±3,51) мл. При изучении объемных показателей методом Симпсона по сравнению с нормой не только во 2-й, но и в 1-й группе были выявлены увеличение КДО, КСО и снижение ФВ. Исходя из этого, метод Симпсона имеет преимущества для наиболее раннего выявления этих изменений, по сравнению с методом Teicholz.

При определении показателей внутрисердечной гемодинамики методом Симпсона в 1-й группе уже через 6 мес установлено достоверное увеличение УО и ФВ при сохранении этих результатов к окончанию срока наблюдения.

До оперативного вмешательства во 2-й группе достоверно чаще, чем в 1-й, выявляли лиц с выраженными нарушениями кинеза миокарда (дискинезия, акинезия) – соответственно 22,7 и 8,3 % (Р<0,05). После операции АКШ к концу срока наблюдения эти различия сохранялись – соответственно 18,1 и 2,7 % (Р<0,05).

Во 2-й группе у большинства больных (86 %) находили признаки ремоделирования ЛЖ (дилатация или эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), в 1-й группе таких пациентов было 50 %. Эти же различия сохранились и к окончанию срока наблюдения.

На основании особенностей клинического течения заболевания 2-я группа была разбита на подгруппы: А – 17 больных с уменьшением клинических проявлений СН IIА стадии и Б – 5 пациентов с сохранением или прогрессированием клинических признаков СН IIА стадии.

Анализ гемодинамики в подгруппе А, проведенный по методу Симпсона, уже через 6 мес выявил достоверное увеличение УО (с (55,63±4,18) до (60,70±1,44) мл), сохраняющееся через 1 год наблюдения (Р<0,05).

В подгруппе Б через 6 мес после операции АКШ достоверно увеличился размер ЛП, а через 1 год наблюдали увеличение КДР и КСР ЛЖ, КДО и КСО ЛЖ, отношения КСО/УО, уменьшение ФВ.

Таким образом, проведение операции АКШ у больных без признаков СН IIА стадии приводит к снижению ФК стенокардии, улучшению сократительной функции миокарда уже через полгода после операции, что подтверждалось увеличением ФВ ЛЖ и УО, при измерении методом Симпсона. Положительные сдвиги в гемодинамике сохранялись при наблюдении в течение одного года. Полученные нами результаты о положительных сдвигах во внутрисердечной гемодинамике совпадали с данными Ю.В. Белова [2] и И.В. Тимофеевой [7] у больных с постинфарктным кардиосклерозом после операции АКШ.

Проведение АКШ у больных с СН IIА стадии в большинстве случаев (77,4 %) приводило к уменьшению клинических признаков СН, что сопровождалось увеличением УО (по методу Симпсона). У части больных (22 %) даже после успешного проведения хирургической реваскуляризации ФК СН оставался высоким, имело место прогрессирование СН на протяжении одного года наблюдения, что подтверждалось отсутствием положительной динамики через 6 мес, дальнейшим увеличением объемных показателей ЛЖ, размера ЛП, сохранением нарушения кинеза (акинезия, дискинезия) и процессов ремоделирования ЛЖ, а также снижением ФВ ниже 40 %. Эти больные несмотря на проведение операции реваскуляризации миокарда оставались в группе высокого риска течения ИБС в связи с сохранением или прогрессированием СН.

Выводы

После проведения операции аортокоронарного шунтирования восстановление коронарного резерва до уровня I–II функционального класса отмечено у 17 (77,2 %) больных. При наличии сердечной недостаточности IIА стадии ее проявления уменьшались у 77 % больных.

У 25 % больных сохранялись признаки сердечной недостаточности IIА стадии, сопровождавшиеся в течение периода наблюдения усугублением изменений внутрисердечной гемодинамики: увеличением размеров левого предсердия, правого желудочка, объемных показателей левого желудочка и снижением фракции выброса.

Полученные данные свидетельствуют о том, что оценка эффективности операции аортокоронарного шунтирования должна проводиться со сроком наблюдения не менее одного года.

Литература

1.Амосова Е.Н. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии: что нового? // Терапия. – 2006. – № 11. – С. 12.

2.Белов Ю.В., Вараксин В.А. Особенности структурно-функциональных изменений миокарда после коронарного шунтирования у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка // Кардиология. – 2003. – № 2. – С. 7-12.

3.Кнышов Г.В., Настенко Е.А., Палех Б.Л. и др. Пропорции золотого сечения во временных и силовых показателях сердечных сокращений в норме и при недостаточности кровообращения // Сб. научн. трудов Ассоц. сердеч.-сосуд. хирургов. – К., 2001. – Вып. 9. – С. 156-161.

4.Мамонтов О.В., Максимова Т.С., Пизин В.М., Бродская И.С. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда // Кардиология. – 2002. – № 5. – С. 48-51.

5.Саидова М.А., Беленко Ю.Н., Акчурин Р.С. и др. Жизнеспособный миокард: сравнительная оценка хирургических методов лечения больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью // Терапевт. арх. – 2002. – С. 60-64.

6.Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Строганова Н.П., Голубь Н.С. Оптимизация оценки систолической функции миокарда с использованием пропорции "золотого сечения" у больных с постинфарктным кардиосклерозом после операции аортокоронарного шунтирования // Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 5. – С. 43-45.

7.Тимофеева И.В., Суханов С.Г. и др. Особенности обратного ремоделирования сердца после коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с Q-позитивным ИМ в анамнезе // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – № 5 (7). – С. 44-49.

Е.П. Погурельская, И.К. Следзевская, Л.Н. Бабий.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо