Возрастная тугоухость: бороться или жить с ней?

Александр Бизунков

Ассистент кафедры оториноларингологии ВГМУ, кандидат мед. наук

 Недавно я получил письмо от одной отчаявшейся пожилой женщины. Она жаловалась, что постепенно теряет слух, стала плохо понимать чужую речь. Врачи установили диагноз «возрастная тугоухость», лечение эффекта не дало. Самостоятельно испробовала различные методы, которые предлагает бульварная медицинская литература. Капала в ухо настойки чеснока, прополиса и многие другие средства. Пыталась жечь в ушах скрученные обложки советских общих тетрадей выпуска 60-х годов…

У тех, кто пока (!) слышит хорошо, эта история вызывает легкую улыбку. Увы, общество, устремленное вперед, еще мало интересуется такими проблемами.

Можно ли избавить от возрастной тугоухости? Конечно, нет. Тогда надо ли лечить этих больных? Однозначно да.

Плохой слух разрушает личность

Язык не поворачивается назвать старческую тугоухость болезнью. Потому что тогда впору называть саму старость тоже болезнью.

Еще в конце 30-х годов прошлого столетия американские исследователи А. Саксен и Н. Фианд установили причины понижения слуха с возрастом (пресбиакузис). Наиболее значимых две. Первая, широко обсуждаемая в специальной литературе, — нарушение кровоснабжения лабиринта за счет ишемии, расстройств микроциркуляции, изменений реологических свойств крови, атеросклероза. Это происходит в различных органах и тканях, в улитке — уменьшает кислородное питание волосковых клеток; становится невозможной адекватная трансформация окружающих звуков в электрические импульсы и их перенос в корковые центры слуха.

Вторая причина — малоизученные дегенеративные процессы в нервных клетках. Но в итоге важна не столько величина электрических импульсов, которые генерируются плохо работающими волосковыми клетками в ответ на звуковую стимуляцию, сколько скорость обработки сигналов в центральной нервной системе.

У большинства пациентов с пресбиакузисом наблюдается и пресбиастазис — возрастные расстройства статики.

Как показали исследования сотрудников университета Уэльса, у значительной части больных с пресбиакузисом отмечены расстройства вкуса и обоняния, такие пациенты получают лекарственные средства для улучшения мозгового кровообращения. Хотя медикаментозный эффект оказывает слабое влияние на состояние слуха и качество жизни из-за дегенеративных процессов в нейронах центральных отделов слухового анализатора. Это обстоятельство значительно понижает доверие к лечению и вызывает отказ от медпомощи.

Определенный «вклад» в пресбиакузис вносят и возрастные изменения в звукопроводящих структурах уха. Барабанная перепонка способна сделаться атрофичной, или, наоборот, в ней появятся жировые отложения либо петрификаты солей кальция. Суставы между слуховыми косточками, как в кисти или запястье, могут стать тугоподвижными. Теряется эластичность кольцевидной связки стремени, меняется вязкость перилимфы. Это затрудняет проведение звуков, и пациент ощущает недостаток слуха.

Доля вклада поражений звукопроводящих структур в его общую потерю при возрастной тугоухости невелика. Однако, как показывают клинические наблюдения, есть смысл воздействовать и на этот компонент. Разработанная нами методика высокоамплитудного массажа звукопроводящей системы среднего уха при возрастной тугоухости успешно применяется, но пока только за пределами Беларуси. Используется аппарат, создающий в наружном слуховом проходе пациента попеременно положительное и отрицательное давление воздуха. От классического массажа барабанной перепонки он отличается более широким диапазоном изменения давления и возможностью его регулировки. Больные, у которых в общей потере слуха присутствует компонент, связанный с ухудшением звукопроведения, чувствуют улучшение, потому что даже небольшая прибавка слуха при пресбиакузисе улучшает разборчивость речи.

Каждый третий человек старше 65 лет страдает нарушением слуха, которое затрудняет бытовую и социальную коммуникацию. Есть данные, что неадекватный слух чаще имеют мужчины. Это связано, вероятно, с более выраженной социально-психологической дезадаптацией: изменяется социальный статус, понижаются собственные физические возможности. Вообще мужчины отличаются слабой способностью адаптироваться к чему бы то ни было, в т. ч. к возрастной потере слуха.

Среди специалистов — давняя дискуссия. Одни считают, что возрастная тугоухость — естественное состояние организма, имеющее генетическую предрасположенность. Другие доказывают, что это все-таки болезнь, которую надо лечить. В любом случае выраженное понижение слуха у пожилых — причина дополнительного стресса, который усугубляет ряд сопутствующих заболеваний (нарушение сна и сердечного ритма, повышение артериального давления и др.). 

Если ребенок не слышит, то он не будет разговаривать. Ухудшение слуха в пожилом возрасте тоже понижает скорость обработки в центральной нервной системе сначала речевых, а потом и других внешних сигналов. Отсюда нарушения мыслительной активности, депрессивные состояния, расстройство эмоциональной сферы, на что жалуются пожилые. Неизбежны повышенная раздражительность, плаксивость, даже агрессивность, нарушающие внутрисемейную и социальную коммуникацию.

Выходит, старческая тугоухость косвенно разрушает личность.

Реабилитационная техника

Простое (как бы!) решение проблемы — слуховой аппарат. Почти все пожилые пользуются очками, и это никого не удивляет. Английские исследователи выяснили, что большинство пациентов с возрастной тугоухостью избегают слухового аппарата. Потому что он лишь усиливает звуки. Сигналы повышенной интенсивности наталкиваются на пониженную способность мозга по их обработке. В результате — дополнительное напряжение и стресс… Как правило, от слухового аппарата отказываются в первые 6 месяцев с начала использования. Потом процент противников резко падает. Поэтому целью психопрофилактической беседы с пациентом должна быть установка примерно на полугодичную адаптацию. Очень важна роль семьи. Согласно рекомендациям европейских и американских аудиологов, пожилому человеку слуховой аппарат нужен сразу, как только возникли трудности коммуникации. В первую очередь, чтобы задержать развитие дегенеративных процессов в головном мозге.

Как преодолеть дискомфорт от того, что придется носить слуховой аппарат? Во-первых, нельзя рекомендовать самые дешевые устройства: вероятность, что ими будут пользоваться, очень низка. Во-вторых, надо объяснить, что аппарат — это как костыли или трость, а ходить все равно придется самому. Для того, чтобы тело лучше двигалось, надо тренировать мышцы, а чтобы лучше слышать — тренировать слуховой анализатор, т. е. заниматься реэдукацией слуха.

Представляют интерес методики сотрудников Института мозга РАН, основанные на использовании технологий БОС (биологической обратной связи). Методы БОС, разрабатываемые с начала 70-х годов XX столетия в рамках закрытых военных программ, сегодня применяются для управления функциональным состоянием центральной нервной системы. В их основе тренировки, обучающие произвольному контролю мозговой активности (по данным показателей электроэнцефалограммы) с помощью слухового и зрительного каналов обратной связи (ЭЭГ-БОС).

Важен принцип постепенной нагрузки, усложнения заданий. Выдающийся американский психолог Джон Уильям Аткинсон писал, что тугоухость — наполовину из-за невнимания. Североамериканские индейцы слышали шаги приближающегося человека, приложив ухо к земле. Слуховые тренировки способны обеспечить развитие соответствующих способностей, в т. ч. в условиях привыкания к слуховому аппарату, в повседневных акустических ситуациях.

Сложно оценить эффективность реабилитации слуха при возрастной тугоухости. Аудиограммы и консультации сурдолога мало помогают. Единственный критерий: если пациенту более комфортно воспринимать информацию в речевых контактах — значит, польза от применения аппарата есть. Подлинную эффективность может оценить только сам больной. Специалист лишь помогает выбрать оптимальную модель и настроить прибор.

К любым протезам приходится привыкать. Кому-то достаточно месяца, а кому-то не хватает и шести. Очень важно, чтобы сам пациент понимал, что носить аппарат — ему во благо, что это его желание, а не натиск или издевательство родни.

Этапы адаптации к слуховым аппаратам

1. Знакомство с миром звуков, потому что при аппарате за ухом даже самые обычные звуки слышатся по-другому. И это — основная причина разочарований. Важно связать звук с его зрительным образом. Когда-то в детстве этот этап уже был пройден, теперь придется повторить. Смотреть на текущую из крана воду, гудящий вентилятор, автомобиль с работающим двигателем, включенный телевизор и слушать через аппарат издаваемые ими звуки, запоминать их.

2. Восприятие разговора с одним, обязательно знакомым и эмоционально приятным собеседником. Неплохо, когда таких у вас несколько и у каждого разный формат голоса (бас, тенор, баритон и т. д.). Очень полезно вместе читать газету вслух. Обучаемый следит за текстом и слушает его.

3. То же, только с незнакомым собеседником.

4. Групповая беседа. В первую очередь следует научиться различать голоса участников разговора, не концентрируясь на содержании речи; не глядя на собеседников, понять, кто из них в данный момент говорит, даже если голоса у них похожи. И лишь затем можно приступать к восприятию собственно речи собеседников.

5. Прослушивание телевизионных передач. Изображение говорящего облегчает восприятие информации. Делать это в отдельной комнате, где нет посторонних акустических помех.

6. Прослушивание радиопередач.

Только пройдя все 6 этапов, можно без боязни разочарований включаться в реальные акустические ситуации.

А как же телефонные разговоры? Используйте телефонные аппараты для слабослышащих, с дополнительным усилителем звука и системой оповещения о входящих звонках.

Новые подходы к терапии возрасной тугоухости

Добиться значимого клинического эффекта при лечении возрастной тугоухости поможет только комплексный подход. И на первом месте здесь физическая активность и правильное питание.

В научных лабораториях подтверждено, что дозированная физическая нагрузка сдерживает развитие возрастных дегенеративных изменений в тканях головного мозга. Доказано, что занятия фитнесом берегут участки мозга, отвечающие в т. ч. за восприятие звуков и речепродукцию. Современные методы визуализации показывают, что у физически активных пожилых людей (тех, кто затрачивает на физкультуру около 40 минут в день) увеличивается объем коры мозга в области височной доли, ответственной за анализ звуковой информации, по сравнению с теми, кто придерживается малоподвижного образа жизни. Эффект проявляется даже у предрасположенных к болезни Альцгеймера.

Помните расхожую фразу о том, что нервные клетки не восстанавливаются? Недавно обнаружено, что это неправда. В головном мозге млекопитающих, в т. ч. человека, есть по меньшей мере несколько участков (они уже идентифицированы и исследуются), где размножение нервных клеток идет до конца дней. Оказалось, что от скорости их размножения почти стопроцентно зависят эффективность функций мозга, память, способность к обучению, обработка звуковой информации. Экспериментально установлено, что у крыс, получивших физическую нагрузку на вращающемся колесе, скорость размножения нейронов в 3–4 раза выше, чем у тех, что вели обычный образ жизни. Показатель достигает максимума на третий день после нагрузки и сохраняется повышенным месяц.

Мы порой с завистью смотрим на американских, шведских или английских пенсионеров, занимающихся виндсерфингом где-нибудь у берегов Австралии. И дело не только в деньгах. Много ли наших старичков даже при финансовой возможности смогли бы поехать туда, учитывая их состояние здоровья? Наши в основном обивают пороги медучреждений, создавая очереди.

К сожалению, медицина не испытывает желания серьезно заниматься проблемами пожилых. Для такой работы нужны особые подходы. Методология, которая хороша для пациентов среднего возраста (сначала подавить систему естественной регуляции постоянным приемом лекарств, а потом удалять ставшие ненужными органы), здесь не годится. А других, увы, нет. Крайне мало внимания уделяется современной лечебной физкультуре. У нас фитнес до сих пор воспринимается как способ поддержания сексуальной привлекательности, хотя это одна из самых полезных медицинских процедур для пожилых. «Активная старость лучше скучного бессмертия», — говорил академик АМН СССР Ипполит Давыдовский. В каждой поликлинике должны быть фитнес-клубы для тех, кому за 50, 60, а то и за 70 лет, с современными средствами контроля жизненно важных функций и соответствующими специалистами. Это был бы колоссальный прорыв в части увеличения средней продолжительности жизни, причем в ее активном варианте. А пока у большинства наших стариков с каждой пенсии только пакет таблеток.

Питание при возрасной тугоухости

Наибольший интерес представляют пищевые вещества, ограничивающие дегенеративные процессы в головном мозге. К тому же правильным питанием можно усилить положительный эффект физической нагрузки. Понятно, если годовалого ребенка кормить как здорового взрослого человека, это ему лишь во вред. Очевидно, что рацион должен иметь четкую возрастную зависимость. Обратите внимание: в каждом продмаге есть отдел детского питания. А где вы видели отдел «Питание для пожилых»? Мы невнимательны к старости. Особенностям такого питания, учитывая разнообразие болезней, придает значение лишь терапевт или гериатр при личном приеме.

Возьмем только аспекты старения нервной системы, которое обусловливает возрастное понижение слуха.

Во-первых, это ограничение калорийности. Профилактика возрастной тугоухости требует разумного воздержания. Если справиться с перееданием невозможно, то надо использовать лекарства, ограничивающие аппетит. Для здоровья полезно, чтобы пожилой человек жил, довольствуясь очень малым на столе. Факты неопровержимы: ограничение в тарелке способствует усилению размножения нервных клеток, повышает уровень нейротрофинов, контролирующих кислородное питание нейронов и их физиологическую активность.

Во-вторых, важен характер питания. От блюд, богатых холестерином и насыщенными жирами, следует отказаться или по меньшей мере жестко их ограничить, поскольку эти вещества угнетают мыслительную функцию мозга, ухудшают память, уменьшают способность воспринимать нестандартные речевые ситуации. Холестерина много в яйцах, свинине, копченой колбасе, сливочном масле, цельном молоке. Улучшают мозговые функции рыбий жир, зеленый чай, виноград, голубика, клубника, какао. Результаты современных исследований дарят надежды на растения, содержащие флавонолы — вещества, оказывающие выраженное нейропротективное действие на стареющий мозг. Например, эпикатехин голубики имеет такой же нейропротективный эффект, как и мемантин (одно из самых популярных лекарств для лечения болезни Альцгеймера). Только ягоду можно принимать неограниченно долго без вреда для организма. Достаточно флавонолов в винограде, яблоках, красном вине, шоколаде, луке, петрушке, цикории, курильском чае.

Очень важны полиненасыщенные жирные кислоты — омега-3. Они необходимы для синтеза нейротрофинов, которые обеспечивают кислородом нейроны. Эти кислоты содержатся в жирных сортах морских рыб (скумбрия, сардина, сельдь и др.), мясе морских животных, в растительных маслах (льняное, ореховое).

Полезны продукты с фолиевой кислотой, ведь даже небольшая нехватка ее резко уменьшает размножение нейронов. Основной источник — микрофлора кишечника, но требуется постоянное поступление фолиевой кислоты извне. Она содержится в дрожжах, листовых овощах (шпинате, салате-латуке, спарже), моркови, дыне, абрикосах, тыкве, авокадо, бобах.

Представляет интерес куркумин, препятствующий накоплению веществ, вызывающих возрастную дегенерацию клеток мозга. Его получают из корня куркумы и используют как приправу и натуральный пищевой краситель.

Медикаментозная терапия возрасной тугоухости

Стратегически лекарственная терапия — слабая надежда на устранение возрастной тугоухости. Медикаменты лишь замедляют ее развитие. Наиболее перспективны ноотропные препараты. В дословном переводе «ноотропный» означает «действующий на разум», хотя вряд ли стоит обольщаться, что после нескольких упаковок препарата станешь умнее. Но нельзя отрицать и многочисленные эффекты по улучшению памяти и скорости мыслительных операций, полученные в экспериментальных и клинических исследованиях. Основной интерес, который преследовали разработчики этой группы лекарств, состоял в активизации функций здорового мозга. Чтобы сутки напролет заниматься напряженной мозговой работой с высокой эффективностью и без признаков усталости. Просто подарок для студентов в ночь перед экзаменом. Впервые пирацетам появился в начале 70-х годов XX столетия. Нынче, по данным ВОЗ, ноотропными препаратами постоянно пользуется около трети взрослого населения.

Самый мягкий из ноотропных препаратов — аминокислота глицин. Безвредна. Улучшает, насколько возможно, функции стареющего мозга, в т. ч. обработку звуковой информации. Лекарства, поддерживающие высшие функции мозга, не вызывают привыкания или нервного возбуждения, для них характерны низкая токсичность и редкие побочные эффекты. Среди ноотропных лексредств предпочтительны пирацетамоподобные препараты второго поколения. Они легче переносятся, поскольку имеют меньше побочных эффектов. При существенных нарушениях разборчивости речи в условиях использования слухового аппарата рекомендуют холиномиметики центрального действия (холина альфосцерат). Данных о предпочтительности других ноотропных препаратов при возрастной тугоухости нет.

Все большую популярность приобретает экстракт листьев японского дерева гинкго билоба. Только за этот год можно найти не одну сотню публикаций в уважаемых научных изданиях мира о фармакологических эффектах этого дерева.

Периодически появляется информация об использовании экстракта папоротника polypodium leucotomos в профилактике возрастных изменений ЦНС и, в частности, при возрастной тугоухости. Растение произрастает в Южной Америке, информация на русском о терапевтических свойствах экстракта отсутствует. Лабораторные исследования неоднократно подтверждали противовоспалительный, цитокин-модулирующий и лейкотриен-ингибирующий эффекты, однако достоверных клинических данных еще нет.

Какова бы ни была эффективность медикаментозного лечения и профилактики возрастной тугоухости, главное — обеспечить максимально возможное качество жизни пожилому человеку. При активном участии самого пациента — вполне достижимая цель.