Тактика лечения дерматомикозов у больных пожилого возраста

Л. П. Котрехова

НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО

 Грибковые заболевания кожи и ее придатков распространены повсеместно. Заболеваемость дерматомикозами в общей популяции населения составляет около 20%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигает 80%. Причем микозы кожи чаще встречаются у больных, страдающих соматическими и эндокринными заболеваниями, а также у лиц с нарушением периферического кровообращения.

 Как правило, заражение происходит в молодом возрасте. В начале развития заболевания микотический процесс носит ограниченный характер, чаще инфицируются межпальцевые складки стоп, ногтевые пластинки первых и пятых пальцев стоп. Спустя многие годы после заражения процесс начинает прогрессировать. Распространение процесса в большей степени наблюдается при декомпенсации фоновых заболеваний. У больных микозами пожилого возраста воспалительная реакция кожи выражена слабо. Клиническая картина стерта и проявляется незначительной эритемой, сглаженностью краев очагов поражения, умеренно выраженным шелушением. Основная причина обращения пациентов к врачу — это значительные субъективные ощущения (зуд, жжение) при слабо выраженной клинической картине. Кроме того, у больных в этой возрастной группе поражение ногтевых пластинок протекает по гипертрофическому типу с образованием онихогрифоза или по гипотрофическому типу, вплоть до онихолизиса ногтевых пластинок. Нормотрофический тип поражения ногтевых пластинок встречается редко. Как правило, дерматомикозы приобретают торпидное относительно антифунгальной терапии течение. Распространенные формы дерматомикозов чаще развиваются у пациентов группы риска, к которой относятся несколько подгрупп.

•  Иммуноскомпрометированные больные: больные СПИДом; больные с длительной нейтропенией (количество нейтрофилов в периферической крови < 500 клеток/мм3 на протяжении более 10 дней); больные, длительно использовавшие (более 3 нед.) системные глюкокортикостероиды; больные, недавно или в настоящий момент применяющие препараты, оказывающие значительный иммуносупрессивный эффект (циклоспорин, такролимус, сиролимус и др.); больные — реципиенты аллотрансплантатов костного мозга, у которых развилась реакция «трансплантат против хозяина»; больные первичными иммунодефицитами.
• Больные с эндокринными нарушениями.
• Больные с нарушениями магистрального и периферического кровообращения конечностей.
• Пациенты с соматическими заболеваниями с сердечной недостаточностью по большому кругу кровообращения.
• Лица с дефицитом массы тела.

Основными возбудителями грибковых заболеваний кожи и ее придатков являются дерматомицеты (около 85% случаев). T. rubrum среди возбудителей микозов кожи и ее придатков занимает первое место в странах Европы, в том числе и в России. Грибы рода Candida и плесневые грибы поражают кожу и придатки вторично, но у иммуноскомпрометированных больных и у пациентов с эндокринными заболеваниями они могут стать причиной первичного поражения кожи.

 У людей пожилого и старческого возраста в 75–80% случаев наблюдается микотическое поражение кожи и ногтей стоп, в 10% поражается кожа и ногти кистей и стоп, в 5% — крупные складки кожи (пахово-бедренные, под молочными железами, межъягодичная, подмышечные впадины). Гладкая кожа поражается в 3% случаев. Поражение волосистой части головы и зоны бороды и усов встречается реже и возникает в результате распространения микотического процесса с других участков кожи.

 Диагноз дерматомикозов ставится на основании данных клинической картины, микроскопической и культуральной диагностики. При первичном обращении пациента, ранее не получавшего антифунгальной терапии, можно ограничиться микроскопией патологического материала (кожных чешуек, ногтевых пластинок, волос и т. п.). В случае, если ранее больному проводилась терапия и результаты лечения оказались неудовлетворительными или развился рецидив заболевания, необходима идентификация возбудителя с помощью культурального исследования. Лечение должно назначаться только после лабораторного подтверждения диагноза. На основании одной клинической картины лечение начинать нельзя, так как клинику дерматомикозов у больных пожилого возраста могут симулировать хронические кожные заболевания, ониходистрофии и возрастные изменения кожи, ногтей и волос.

 Выбор метода и тактики лечения больных пожилого возраста затруднен, так как эти пациенты имеют одно или несколько соматических заболеваний и вынуждены постоянно принимать лекарственные препараты, которые могут взаимодействовать с системными противогрибковыми препаратами (антимикотиками).

 Методы антифунгальной терапии включают: местную антифунгальную терапию, предусматривающую нанесение препарата непосредственно на очаг поражения; системную антифунгальную терапию, при которой назначаются антимикотики для приема внутрь; комбинированную терапию — сочетание этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии; профилактическую терапию, которая применяется после проведения этиотропной терапии лицам из группы риска.

 Выбор метода лечения определяется клинической формой дерматомикоза и его распространенностью. Местное лечение назначается при ограниченном микотическом поражении кожного покрова (единичные очаги, небольшие по площади), а также при онихомикозе не более 1 ногтевой пластинки, пораженной не более чем на 1/3 с дистального конца. Исключение составляют больные, у которых существует высокий риск развития серьезных побочных эффектов при проведении системной антифунгальной терапии. При генерализованном микотическом процессе и поражении придатков кожи наблюдается низкая эффективность топических антимикотических средств, поэтому в качестве монотерапии они не рекомендуются. В литературе приводятся данные о 2–15% эффективности этого метода лечения. Топические антифунгальные препараты применяются при проведении комбинированного лечения, что повышает эффективность лечения до 89–92%.

 Для лечения поражений кожи используются антифунгальные мази, кремы, растворы, пудры. Данные лекарственные формы обладают поверхностным действием и не проникают в ногтевые пластинки и волосы. Лаки имеют высокую проникающую способность, однако и они не попадают в матрицу ногтя при тотальном поражении ногтевой пластинки. Опыт применения лака с содержанием аморолфина показал, что этот препарат эффективен как при ограниченном поражении ногтевой пластинки, так и при распространенном процессе в комбинации с системными антимикотиками (тербинафином, итраконазолом, флуконазолом). Аморолфин (лоцерил) входит в состав лака, применяемого для лечения онихомикозов в качестве монотерапии при поражении не более 1 ногтевой пластинки и не более чем на 1/3 по площади с дистального конца. Механизм действия аморолфина заключается в нарушении синтеза эргостерола — основного компонента клеточной мембраны гриба, причем воздействие происходит на 2 уровнях синтеза, что увеличивает эффективность препарата. Он оказывает фунгистатический и фунгицидный эффекты, обладает широким спектром действия. Воздействует как на дерматомицеты, так и на дрожжеподобные грибы и плесени. Концентрация аморолфина в ногтевой пластинке значительно превышает МПК для основных возбудителей дерматомикозов в течение 7 дней. Поэтому аппликация препарата может осуществляться не чаще 1-2 раз в неделю, что делает его применение экономически выгодным. Противопоказанием к назначению лоцерила является только повышенная чувствительность к препарату.

 Системная антифунгальная терапия эффективней, чем местная (45–80%), и может назначаться пациентам независимо от возраста, при условии отсутствия противопоказаний. Перед назначением системной терапии больным пожилого возраста необходимо провести лабораторные и инструментальные исследования, включающие: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови на АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ. Результаты обследования больных позволят в дальнейшем избежать развития серьезных осложнений и выявить пациентов, которым системная терапия противопоказана. Так, тербинафин и итраконазол противопоказаны больным с повышенным содержанием печеночных ферментов и органическим поражением печени. Нельзя назначать итраконазол пожилым пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. Также он не рекомендуется больным сахарным диабетом, принимающим препараты сульфонилмочевины, так как итраконазол может потенцировать их действие и вызывать гипогликемию. Флуконазол следует с осторожностью назначать пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью, коррелируя дозу в зависимости от показателей креатинина. Наиболее эффективными и безопасными для лечения дерматомикозов у больных пожилого и старческого возраста являются тербинафин (ламизил) и флуконазол (дифлюкан). При поражении кожи тербинафин назначают по 250 мг/сут сроком на 2-3 нед., флуконазол — 150 мг/нед. на 3-4 нед. При онихомикозе: тербинафин — 250 мг/сут на 12 нед. и более, флуконазол — 150 мг/нед. на 6 мес. и более.

 Комбинированная терапия, являющаяся наиболее эффективной и влияющая на все звенья патогенеза дерматомикозов, традиционно широко применялась отечественными дерматологами для лечения дерматомикозов. В последнее десятилетие зарубежными дерматологами были проведены клинические испытания комбинированных методов терапии, которые показали, что эффективность антимикотической терапии повышается на 15–20% при сочетанном применении системного антимикотика (тербинафина, интраконазола) и лака лоцерил. На кафедре дерматологии и в НИИ медицинской микологии СПб МАПО в течение 2 лет успешно применяется комбинированный метод лечения онихомикозов, предусматривающий удаление измененных ногтевых пластинок с помощью аппаратного педикюра, прием флуконазола в дозе 150 мг/нед. в течение 6–12 мес. и применение лака лоцерил 1 раз в неделю.

 Эффективность этиотропного лечения также повышается при коррекции патологических состояний, способствовавших развитию заболевания. Перед началом проведения терапии у больных соматическими, эндокринными, неврологическими заболеваниями, с нарушением кровообращения в конечностях необходимо провести обследование для выявления основного симптомокомплекса, способствовавшего развитию дерматомикозов. В процессе патогенетической терапии необходимо добиться минимального уровня его проявлений. Так, основными задачами патогенетической терапии являются: улучшение микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, улучшение венозного оттока конечностей, нормализация уровня тиреотропных гормонов у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, нормализация углеводного обмена у больных сахарным диабетом и т. д.

 Симптоматическая терапия дерматомикозов, направленная на уменьшение субъективных жалоб пациентов и клинических проявлений заболевания, не может заменить этиотропную терапию. Однако применение симптоматической терапии в сочетании с антифунгальными препаратами позволяет быстрее добиться улучшения состояния больных, уменьшить чувство дискомфорта и устранить косметический дефект.

 Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение повторного заражения, должно завершать комплекс лечебных мероприятий. Для этого проводятся дезинфекция вещей больного, обуви, предметов личной гигиены. Также подлежат обследованию и лечению члены семьи больного. Длительное профилактическое применение антифунгальных лаков предупреждает повторное заражение больного. Эффективность лака лоцерил, широкий спектр его действия, хорошая проникающая способность обеспечивают надежную защиту и позволяют применять его 1 раз в неделю.

 Благодаря появлению на фармакологическом рынке современных антифунгальных препаратов лечение микозов кожи и ее придатков у больных пожилого и старческого возраста перестало быть трудоемким и малоперспективным. Современные антимикотики, при рациональном их использовании, позволяют не только решить проблему микозов кожи у пациентов старшей возрастной группы, но и значительно улучшить качество их жизни.