Виділення хворих з високим ризиком розвитку ускладнень при тривалому спостереженні після гострого інфаркту міокарда: значення маркерів системного запалення.

Протягом останнього десятиліття значну увагу приділяють визначенню ролі активації запального процесу в тромбогенезі, тромборезистентності та ремоделюванні лівого шлуночка (ЛШ), які призводять, у свою чергу, до збільшення частоти розвитку ускладнень гострого інфаркту міокарда (ГІМ) [4, 7, 21, 22, 29]. Відомо, що маркери системного запалення, активація яких пов'язана з нестабільністю атеросклеротичної бляшки, можуть використовуватися для оцінки госпітального перебігу ГІМ та віддаленого прогнозу [13, 19]. Одним із таких показників, що відображають активацію запального процесу, є рівень лейкоцитозу [19]. За даними глобального реєстру гострих коронарних подій (GRACE) було доведено, що висока кількість лейкоцитів у периферійній крові при госпіталізації хворих пов'язана зі зростанням летальності та розвитком серцевої недостатності (СН) у всіх вікових групах як у чоловіків, так і в жінок [13].

Результати досліджень свідчать також про негативний вплив С-реактивного білка (СРБ) та фактора некрозу пухлин a (ФНП-a) на перебіг ГІМ у госпітальний період та на віддалені результати лікування цих хворих [5, 7, 10, 12, 16, 23, 28, 34]. Однак на фоні сучасної терапії прогностичне значення маркерів може значно модифікуватися і навіть втрачатися [1, 2, 33], тому вивчення впливу активації системного запалення на подальший перебіг захворювання у хворих, які перенесли ГІМ, залишається актуальною проблемою.

Метою роботи було вивчити роль факторів системного запалення - С-реактивного білка, фактора некрозу пухлини a та лейкоцитозу - у розвитку повторного інфаркту міокарда або виникненні кардіальної смерті протягом 5 років після перенесеного гострого інфаркту міокарда в умовах сучасного лікування.

Матеріал і методи

Для досягнення поставленої мети був проведений аналіз клініко-анамнестичних характеристик та лабораторних даних 940 хворих з ГІМ із зубцем Q, які були госпіталізовані за період з 1.01.1993 до 31.12.2006 р. у відділ реанімації та інтенсивної терапії ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України. Діагноз ГІМ встановлювали на підставі критеріїв Європейського товариства кардіологів [31]. Критеріями виключення з дослідження були пізня госпіталізація (через 24 год від початку розвитку симптомів захворювання), наявність в анамнезі хронічних або гострих запальних захворювань протягом 1 міс до госпіталізації. До аналізу також не включали хворих, які померли в перші 10 діб від початку ГІМ.

Рівень лейкоцитозу в першу добу ГІМ визначали у 772 хворих ((9,24±0,10)ґ109/л) та на десяту добу в 268 хворих ((7,72±0,12)ґ109/л). Імунотурбідиметричним методом з використанням діагностичного набору "Cormay" (Польща) за допомогою багатофункціонального біохімічного аналізатора визначали рівень СРБ у першу добу ((25,32±1,29) мг/л) у 234 хворих та на десяту добу ((11,00±0,61) мг/л) у 187 хворих. Рівень ФНП-a визначали за допомогою напівавтоматичного імунологічного фотометра твердофазним імуноферментним методом з використанням набору реагентів "Pro Con ФНО" (Росія).

У 134 хворих оцінювали частоту розвитку ускладнень та рівень ФНП-a, що в першу добу ГІМ становив (65,96±7,14) пг/л, на десяту - (59,28±6,89) пг/л.

Летальність з кардіальних причин протягом 1 року в цій вибірці хворих становила 8,7 %, протягом 3 років - 23,8 %, протягом 5 років - 29,2 %. Повторний ГІМ виник у 6,4 % хворих до кінця першого року спостереження, у 21 % - протягом 3 років, у 32,3 % хворих - протягом 5 років спостереження. Всі хворі отримували рекомендовану стандартну терапію.

Статистичний аналіз проводили за допомогою SPSS11.0, з використанням непараметричного тесту Вілкоксона, тесту Фішера, c2-тесту Мантел-Хансела, багатофакторного аналізу пропорційного ризику Кокса. Найбільш прогностично значущі рівні лейкоцитозу, СРБ та ФНП-a визначали за допомогою створення ROC-кривих [24]. Оцінку ROC-кривих проводили за загальноприйнятими критеріями.

Результати та їх обговорення

Лейкоцитоз

За результатами проведеного дослідження було визначено вплив лейкоцитозу на частоту розвитку несприятливих подій у віддалений період після перенесеного ГІМ. При вивченні показників лейкоцитозу виявили, що у хворих, які померли протягом 5 років після інфаркту міокарда (ІМ), кількість лейкоцитів при госпіталізації та на десяту добу ГІМ була значно вищою, ніж у тих, хто вижив (P<0,001). Вищий рівень цього показника також визначали на десяту добу ГІМ у хворих, у яких перебіг захворювання ускладнився розвитком повторного ГІМ.

Для визначення самостійного прогностичного значення лейкоцитозу було проведено регресійний аналіз пропорційного ризику Кокса та враховано вплив інших факторів ризику.

Виявлено, що підвищення кількості лейкоцитів, яке реєстрували при госпіталізації хворих, було пов'язане зі значним зростанням ризику КС у віддалений період після перенесеного ГІМ. Негативне прогностичне значення цього показника не залежало від впливу інших факторів (віку та статі хворих, наявності в анамнезі післяінфарктного кардіосклерозу (ПІК), ХСН, проявів стенокардії напруження, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, часу від розвитку симптомів ГІМ до госпіталізації та проведення реваскуляризаційної терапії). Виходячи з отриманих даних, підвищення рівня лейкоцитів більше 7,40ґ109/л при госпіталізації пов'язано зі зростанням ризику КС удвічі (СР [95 % ДІ] = 1,90 [1,08-3,34], P=0,025), більше 10,20·109/л - утричі (СР [95 % ДІ] = 3,37 [2,02-5,96], P<0,001). Підвищення кількості лейкоцитів у периферійній крові на десяту добу ГІМ також мало високодостовірне незалежне прогностичне значення у виникненні КС (P=0,001).

З метою визначення ризику виникнення КС у хворих, які перенесли ГІМ, було проведено уточнення діагностичних рівнів лейкоцитозу, чутливості та специфічності в прогнозуванні настання КС та порівняння їх інформативності при визначенні цього показника у першу та на десяту добу ГІМ. Привертає увагу той факт, що інформативність показника кількості лейкоцитів в оцінці ризику виникнення КС протягом 5 років виявилася вищою, ніж для прогнозу протягом 1 та 3 років. Це цілком можна пояснити тим, що хворі з максимальним ризиком, які померли протягом перших 10 діб, та з високим рівнем лейкоцитів були виключені з дослідження. Це припущення також узгоджується з тим, що в оцінці ймовірності настання КС протягом 5 років інформативним був вищий рівень лейкоцитозу (понад 10,20·109/л, P=0,001), що збігається з даними регресійного аналізу.

Значну інформативність щодо виявлення хворих з високим ризиком виникнення КС та повторного ГІМ мають показники лейкоцитозу на десяту добу ГІМ.

Закономірним є те, що вищі рівні показників лейкоцитозу є граничними для виділення хворих з високим розвитком несприятливих подій протягом року після ГІМ і нижчі рівні - для прогнозу протягом 3 та 5 років.

Результати досліджень довели, що підвищення кількості лейкоцитів у периферійній крові у хворих з ГІМ, яке виявляли безпосередньо перед проведенням тромболітичної терапії, було пов'язане із тромборезистентністю, гіршою коронарною (за шкалою ТІМІ) та міокардіальною перфузією [4], корелює з розміром некрозу міокарда, фракцією викиду ЛШ і перфузією міокарда після проведення перкутанних втручань та знижується після проведення успішної реваскуляризації [26, 27], що пояснює значну незалежну прогностичну роль виявлення підвищення рівня цього показника. Визначення кількості лейкоцитів є доступним у щоденній клінічній практиці та може використовуватися для виявлення хворих з високим ризиком настання КС або розвитку повторного ГІМ.

С-реактивний білок

При оцінці впливу СРБ на довготривалий прогноз було виявлено значну роль динаміки цього показника на частоту настання КС упродовж 5 років після ГІМ. У групі хворих, які померли протягом 5 років, зниження рівня СРБ від початкового було значно меншим, ніж у тих, хто вижив (відповідно -(5,01±5,57) і -(22,43±3,06) мг/л, P=0,008). Найбільшу чутливість (76,9 %) та специфічність (80 %) у передбаченні розвитку КС у віддалений період мав рівень зниження СРБ менш ніж на 6 мг/л. Діагностична цінність цього показника є високою: площа під ROC-кривою [95 % ДІ] = 0,73 [0,55-0,91], P=0,012. За даними монофакторного аналізу, при виявленні цього фактора ризику КС реєстрували значно частіше через 1 рік (ВР [95 % ДІ] = 9,85 [1,15-64,08], P=0,037), через 3 роки (ВР [95 % ДІ] = 13,33 [3,08-57,87], P=0,001) та 5 років після ГІМ (ВР [95 % ДІ] = 11,25 [2,80-45,16], P<0,001).

Для підтвердження самостійної прогностичної ролі динаміки зниження рівня СРБ та врахування впливу інших факторів ризику виникнення КС ми провели покроковий регресійний аналіз пропорційного ризику Кокса. За результатами аналізу було встановлено, що при зниженні рівня СРБ менше ніж на 6 мг/л ризик КС зростав більш як у 10 разів (СР [95 % ДІ] = 16,46 [3,51-77,26], P<0,001). При цьому прогностичне значення не залежало від віку хворих, наявності ПІК в анамнезі, симптомів ХСН та від характеристик ГІМ (із зубцем Q чи без нього).

Згідно з отриманими результатами не було виявлено негативного прогностичного впливу підвищення рівня СРБ при госпіталізації з приводу ГІМ на виникнення КС у віддалений період та розвиток повторного ГІМ. На перший погляд це суперечить даним літератури [15, 19, 20, 26]. Однак дані деяких авторів також не підтверджують впливу рівня цього показника при госпіталізації на частоту розвитку несприятливих подій протягом тривалого спостереження, натомість виявляли значне прогностичне значення рівня СРБ на другу-третю добу від початку розвитку ГІМ [11]. Відсутність впливу рівня СРБ на виникнення КС та повторного ГІМ можна пояснити тим, що з метою оцінки тривалого прогнозу із дослідження були виключені хворі, які померли в перші 10 діб захворювання, - тобто хворі із найвищим ризиком КС. Підтвердженням тому є отримані нами раніше дані про високий ризик госпітальної летальності у хворих при виявленні СРБ більше 44,7 мг/л під час госпіталізації (P=0,001) [3]. По-іншому пояснити такі розбіжності отриманих результатів можна модифікацією прогностичного значення підвищення рівня СРБ під впливом отримуваної терапії [33].

Відомо, що СРБ є білком гострої фази запалення, який не лише швидко реагує на запальні стимули, а й має самостійний патогенетичний вплив на процеси дестабілізації атеросклеротичної бляшки, тромбоутворення та постінфарктного ремоделювання, який реалізується здебільшого через систему комплементу [30] та пов'язаний із значним ризиком розвитку серцевої недостатності в післяінфарктний період і високим рівнем летальності [6, 7, 16, 28]. Існують суперечливі дані про зв'язок СРБ із погіршенням перфузії міокарда і частотою виявлення феномена no-reflow [7, 22]. Можна припустити, що пояснення впливу динаміки рівня СРБ на частоту настання КС полягає в більш швидкому зниженні цього показника у хворих з успішно проведеною реваскуляризацією міокарда та меншими розмірами некрозу міокарда.

Для перевірки цієї гіпотези хворі були розподілені на підгрупи за рівнем зниження СРБ на десяту добу (при зниженні СРБ на десяту добу менше 6,0 мг/л (І група), 6,0 мг/л і більше (ІІ група)). Виявили, що частота проведення тромболітичної терапії була нижчою (53,1 %) в І групі порівняно із ІІ (67,6 %, P<0,05). До того ж ефективність тромболітичної терапії, яку оцінювали у 42 хворих за часом піку вимивання МВ-фракції креатинфосфокінази (КФК), була також нижчою в І групі (відповідно 35,3 і 87,55 %, P=0,015). Наведені вище результати є непрямим підтвердженням зв'язку динаміки рівня СРБ з проведенням реваскуляризації міокарда та прохідністю інфаркт-зумовлюючої артерії.

На сьогодні немає узгодженої думки щодо зв’язку СРБ з розмірами некрозу міокарда [18, 27]. З огляду на те, що зв’язок розміру некрозу міокарда з концентрацією МВ-КФК та оцінка ефективності реваскуляризації міокарда за динамікою МВ-КФК є доведеними [8, 9, 32], ми зіставляли рівні СРБ і максимальні рівні кардіоспецифічних ферментів та час їх реєстрації у 84 хворих за допомогою непараметричного кореляційного аналізу Спірмена. Виявлено достовірний зв'язок між піковою концентрацією МB-КФК та рівнем СРБ при госпіталізації з приводу ГІМ (r=0,254, р=0,02). Отримані нами дані свідчать про те, що концентрація СРБ пов'язана з розмірами ІМ, а динаміка цього показника залежить від прохідності інфаркт-зумовлюючої артерії, що пояснює значну інформативність недостатнього зниження концентрації СРБ (менше 6,0 мг/л) як маркера ризику КС.

Фактор некрозу пухлини a

За результатами проведеного аналізу, рівні ФНП-a на десяту добу ГІМ були значно вищими в групі хворих, які померли протягом 5 років, ніж у тих, хто вижив (P=0,049).

За допомогою побудови ROC-кривих було визначено діагностичний рівень ФНП-a (більше 43 пг/л), при цьому була максимальна чутливість (75 %) та специфічність (89 %) у передбаченні КС. При монофакторному аналізі виявили, що при рівні ФНП-a більше 43 пг/л на десяту добу ГІМ ризик настання комбінованої кінцевої точки КС або рецидиву ГІМ протягом року зростав майже в 10 разів (ВР [95 % ДІ] = 9,90 [1,54-33,69], P=0,016). Ці дані підтверджують результати аналізу Каплана-Мейєра та лог-ранк тесту при порівнянні часу до виникнення несприятливих подій у групах хворих, розподілених за рівнем ФНП-a.

На жаль, з огляду на малу кількість обстежених хворих, відомості про віддалений прогноз яких були доступні для аналізу, було неможливо оцінити самостійне прогностичне значення ФНП-a у виникненні КС.

Відомо, що ФНП-a продукується різноманітними клітинами, зокрема макрофагами, ендотеліальними клітинами, клітинами гладенької мускулатури, є одним з провідних прозапальних цитокінів та стимулює міграцію лейкоцитів у зону ушкодження та їх адгезію до ендотелію [17]. Підвищена продукція ФНП-a може призводити до ушкодження клітин ендотелію судин та нестабільності атеросклеротичної бляшки, що зумовлює зростання частоти розвитку ішемічних подій та настання КС у післяінфарктний період у хворих з високим рівнем ФНП-a [15, 23]. При вивченні впливу ФНП-a на госпітальний перебіг ГІМ ми також виявили зв'язок між підвищенням рівня цього цитокіну та реєстрацією ранньої післяінфарктної стенокардії і пізніх шлуночкових тахіаритмій [3]. Необхідно зауважити, що останнім часом з'явилися дані про двояку роль ФНП-a, підвищення продукції якого, з одного боку, корелює із дисфункцією міокарда, а з другого, може бути проявом компенсаторних кардіопротекторних механізмів, одним з яких є зменшення кальцій-залежного набряку мітохондрій кардіоміоцитів [14, 25]. Але більшість досліджень, проведених протягом останніх 10 років, свідчить про зв'язок підвищення рівня ФНП-a з реперфузійним ушкодженням міокарда, післяінфарктним ремоделюванням ЛШ, прогресуванням контрактильної дисфункції та розривом міокарда, в основі яких є механізми, пов'язані з надмірною активацією локального запального процесу в міокарді, деградацією клітинного матриксу та колагену, підвищеною активністю металопротеїназ та апоптозом [21, 25, 29], що в цілому пояснює негативне прогностичне значення реєстрації високих рівнів ФНП-a.

Таким чином, ми виявили незалежний вплив активації неспецифічного запалення на розвиток ішемічних подій і виживання хворих, які перенесли ГІМ. Дані проведеного аналізу свідчать про те, що для оцінки ризику виникнення КС протягом 5 років можна використовувати дані лабораторного обстеження, проведеного як у першу добу розвитку ГІМ, так і на десяту добу, тоді як визначення кількості лейкоцитів на десяту добу ГІМ є більш інформативним щодо виявлення хворих з високим ризиком розвитку повторного ГІМ. Ми також виявили незалежне значення недостатнього зниження рівня СРБ протягом перших 10 діб ГІМ у виникненні КС та встановили наявність кореляції рівня СРБ з розмірами некрозу міокарда та прохідністю інфаркт-зумовлюючої артерії. Незважаючи на різні механізми впливу лейкоцитозу, підвищеної продукції ФНП-a та динаміки рівнів СРБ на розвиток несприятливих подій після ГІМ, результати встановлення діагностичних рівнів цих показників та вивчення їх прогностичних властивостей дають можливість використовувати маркери системного запалення для ранньої оцінки ризику розвитку повторного ГІМ або КС протягом 5 років після перенесеної судинної катастрофи.

Висновки

Активація системного запалення підвищує ризик виникнення кардіальної смерті та розвитку повторного інфаркту у хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда.

Виявлення лейкоцитозу понад 10,2·109/л у першу добу гострого інфаркту міокарда та понад 7,5·109/л на десяту добу є високодостовірним незалежним фактором ризику виникнення кардіальної смерті протягом 5 років спостереження. Підвищення рівня лейкоцитів на десяту добу гострого інфаркту міокарда також призводить до значного зростання частоти розвитку повторного інфаркту.

Відсутність зниження рівня С-реактивного білка на десяту добу гострого інфаркту міокарда менше ніж на 6 мг/л пов'язана зі зростанням ризику кардіальної смерті. При цьому прогностичне значення не залежало від віку хворих, наявності післяінфарктного кардіосклерозу в анамнезі, симптомів хронічної серцевої недостатності та від характеристик гострого інфаркту міокарда.

Підвищення рівня фактора некрозу пухлини a понад 43,0 пг/л на десяту добу гострого інфаркту міокарда пов'язане з високим ризиком виникнення кардіальної смерті протягом 5 років після розвитку захворювання.

Література

1.Aмосова К.М., Чоп'як В.В., Рябцев О.В. та ін. Зміни показників системного запалення у хворих похилого віку з гострим інфарктом міокарда з зубцем Q під впливом лікування з включенням різних доз інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту // Укр. кардіол. журн. - 2005. - № 1. - С. 21-25.

2.Aрутюнов Г.П., Карцева Т.П. и др. Влияние агрессивной терапии симвастатином у больных с острым коронарным синдромом и исходно нормальным уровнем ХС ЛПНП на сердечно-сосудистые исходы (ЛАОКООН). Пилотное рандомизированное исследование // Терапев. арх. - 2005. - № 77 (9). - С. 53-60.

3.Пархоменко О.М., Гур'єва О.С., Бриль Ж.В. та ін. Прогностична роль маркерів системного запалення в госпітальному періоді гострого Q-інфаркту міокарда // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 6. - С. 7-11.

4.Barron H.V., Cannon C.P., Murphy S.A. et al. Association between white blood cell count, epicardial blood flow, myocardial perfusion, and clinical outcomes in the setting of acute myocardial infarction - A Thrombolysis in Myocardial Infarction 10 substudy // Circulation. - 2000. - Vol. 102 (19). - P. 2329-2334.

5.Bennermo M., Held C., Hamsten A. et al. Prognostic value of plasma C-reactive protein and fibrinogen determinations in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis // J. of Internal Med. - 2003. - Vol. 254, № 3. - P. 244-250.

6.Berton G., Cordiano R., Palmieri R. et al. C-reactive protein in acute myocardial infarction: Association with heart failure // Amer. Heart J. - 2003. - Vol. 145, № 6. - P. 1094-1101.

7.Celik T., Iyisoy A., Kursaklioglu H. et al. The impact of admission C-reactive protein levels on the development of poor myocardial perfusion after primary percutaneous intervention in patients with acute myocardial infarction // Coronary Artery Dis. - 2005. - Vol. 16, № 5. - P. 293-299.

8.Costa T.N., Strunz C.M.C., Nicolau J.C. et al. Comparison of MB fraction of creatine kinase mass and troponin I serum levels with necropsy findings in acute myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. - 2008. - Vol. 101, № 3. - P. 311-314.

9.Damry N., Anaye A., Tran E. et al. Acute myocardial infarction and MRI: a comparison of infarct size by MRI and peak creatine kinase after a first episode // Annales de Cardiologie et d'Angeiologie. - 2005. - Vol. 54, № 5. - P. 250-256.

10.De Sutter J., De Buyzere M., Gheeraert P. et al. Fibrinogen and C-reactive protein on admission as markers of final infarct size after primary angioplasty for acute myocardial infarction // Atherosclerosis. - 2001. - Vol. 157, № 1. - P. 189-196.

11.Dimitrijevic O., Stojcevski B.D., Ignjatovic S. et al. Serial measurements of C-reactive protein after acute myocardial infarction in predicting one-year outcome // Internat. Heart J. - 2006. - Vol. 47, № 6. - P. 833-842.

12.Foussas S.G., Zairis M.N., Lyras A.G. et al. Early prognostic usefulness of C-reactive protein added to the thrombolysis in myocardial infarction risk score in acute coronary syndromes // Amer. J. Cardiology. - 2005. - Vol. 96, № 4. - P. 533-537.

13.Furman M.I., Gore J.M., Anderson F.A. et al. Elevated leukocyte count and adverse hospital events in patients with acute-coronary syndromes: Findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Amer. Heart J. - 2004. - Vol. 147, № 1. - P. 42-48.

14.Gao Q., Zhang S.Z., Cao C.M. et al. The mitochondrial permeability transition pore and the Ca2+-activated K+ channel contribute to the cardioprotection conferred by tumor necrosis factor-alpha // Cytokine. - 2005. - Vol. 32, № 5. - P. 199-205.

15.Gonzalvez M., Ruiz-Ros J.A., Perez-Paredes M. et al. Prognostic value of tumor necrosis factor-alpha in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction // Revista Espanola De Cardiologia. - 2007. - Vol. 60, № 12. - P. 1233-1241.

16.Hoffmann R., Suliman H., Haager P. et al. Association of C-reactive protein and myocardial perfusion in patients with ST-elevation acute myocardial infarction // Atherosclerosis. - 2006. - Vol. 186, № 1. - P. 177-183.

17.Irwin M.W., Mak S., Mann D.L. et al. Tissue expression and immunolocalization of tumor necrosis factor-alpha in postinfarction dysfunctional myocardium // Circulation. - 1999. - Vol. 99, № 11. - P. 1492-1498.

18.Kitsis R.N., Jialal I. Limiting myocardial damage during acute myocardial infarction by inhibiting C-reactive protein // New Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355, № 5. - P. 513-515.

19.Kruk M., Przyluski J., Kalinczuk L. et al. Association of non-specific inflammatory activation with early mortality in patients with ST-elevation acute coronary syndrome treated with primary angioplasty // Circulat. J. - 2008. - Vol. 72, № 2. - P. 205-211.

20.Mielniczuk L.M., Pfeffer M.A., Lewis E.F. et al. Estimated glomerular filtration rate, inflammation, and cardiovascular events after an acute coronary syndrome // Amer. Heart J. - 2008. - Vol. 155, № 4. - P. 725-731.

21.Moro C., Jouan M.G., Rakotovao A. et al. Delayed expression of cytokines after reperfused myocardial infarction: possible trigger for cardiac dysfunction and ventricular remodeling // Amer. J. Physiol. Heart and Circulat. Physiology. - 2007. - Vol. 293, № 5. - P. 3014-3019.

22.Niccoli G., Lanza G.A., Spaziani C. et al. Baseline systemic inflammatory status and no-reflow phenomenon after percutaneous coronary angioplasty for acute myocardial infarction // Internat. J. of Cardiology. - 2007. - Vol. 117, № 3. - P. 306-311.

23.Ridker P.M., Rifai N., Pfeffer M. et al. Elevation of tumor necrosis factor-alpha and increased risk of recurrent coronary events after myocardial infarction // Circulation. - 2000. - Vol. 101, № 18. - P. 2149-2153.

24.Rosner B. Fundamentals of biostatistics. - 5th ed. - Duxbury, 2000. - P. 792.

25.Skyschally A., Gres P., Hoffmann S. et al. Bidirectional role of tumor necrosis factor-alpha in coronary microembolization - Progressive contractile dysfunction versus delayed protection against infarction // Circulat. Res. - 2007. - Vol. 100, № 1. - P. 140-146.

26.Smit J.J.J., Otrervanger J.P., Slingerland R.J. et al. Successful reperfusion for acute ST elevation myocardial infarction is associated with a decrease in WBC count // J. of Laboratory and Clin. Med. - 2006. - Vol. 147, № 6. - P. 321-326.

27.Smit J.J.J., Ottervanger J.P., Slingerland R.J. et al. Comparison of usefulness of C-reactive protein versus white blood cell count to predict outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction // Amer. J. Cardiology. - 2008. - Vol. 101, № 4. - P. 446-451.

28.Suleiman M., Aronson D., Reisner S.A. et al. Admission C-reactive protein levels and 30-day mortality in patients with acute myocardial infarction // Amer. J. Med. - 2003. - Vol. 115, № 9. - P. 695-701.

29.Sun M., Dawood F., Wen W.H. et al. Excessive tumor necrosis factor activation after infarction contributes to susceptibility of myocardial rupture and left ventricular dysfunction // Circula-tion. - 2004. - Vol. 110, № 20. - P. 3221-3228.

30.Takahashi T., Anzai T., Yoshikawa T. et al. Serum C-reactive protein elevation in left ventricular remodeling after acute myocardial infarction - role of neurohormones and cytokines // Internat. J. Cardiology. - 2003. - Vol. 88 № 2-3. - P. 257-265.

31.Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, № 1. - P. 28-66.

32.Zabel M., Hohnloser S.H., Koster W. et al. Analysis of creatine-kinase, CK-MB, myoglobin, and troponin-T time-activity curves for early assessment of coronary-artery reperfusion after intravenous thrombolysis // Circulation. - 1993. - Vol. 87, № 5. - P. 1542-1550.

33.Zhou T., Zhou S.H., Qi S.S. et al. The effect of atorvastatin on serum myeloperoxidase and CRP levels in patients with acute coronary syndrome // Clin. Chimica Acta. - 2006. - Vol. 368, № 1-2. - P. 168-172.

34.Ziakas A., Gavrilidis S., Giannoglou G. et al. In-hospital and long-term prognostic value of fibrinogen, CRP, and IL-6 levels in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis // Angiology. - 2006. - Vol. 57, № 3. - P. 283-293.

О.М. Пархоменко, О.С. Гур'єва, О.І. Іркін, Г.В. Пономарьова, Т.І. Гавриленко, Н.О. Рижкова.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Укркардіо