Влияние сахарного диабета на развитие ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Стремительный рост числа больных с сахарным диабетом (СД), преобладание среди них пациентов с заболеванием 2-го типа, большинство из которых погибает от сердечно-сосудистых осложнений, – все это превращает проблему коронарного атеросклероза у больных с СД в одну из актуальнейших проблем здравоохранения. Ожидается, что в ближайшем будущем сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и СД будет встречаться значительно чаще, чем в настоящее время [10]. Этому способствуют многие факторы: увеличение в индустриально развитых обществах количества пожилых людей с высоким риском развития СД и ИБС; прирост доли женского населения, среди которого сочетание СД и ИБС встречается особенно часто; изменение процентного содержания выходцев из Азии среди населения развитых стран, особенно склонных к развитию СД, и внедрение в медицинскую практику новых, более чувствительных критериев диагностики СД, обеспечивающих более точную выявляемость этого заболевания [2].

Социальная значимость СД состоит в том, что данная патология приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной наличием поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, гангрена нижних конечностей), нейропатии [4, 12, 15].

Нужно отметить, что у больных с СД 2-го типа частота развития сердечно-сосудистой патологии в 3–4 раза выше по сравнению с лицами без СД [4, 9, 11, 12]. Риск возникновения сердечно-сосудистой смерти равнозначен у больных с СД 2-го типа без ИБС и у лиц, перенесших ИМ, но без СД. Затруднение диагностики ИБС у больных с СД обусловлено частым бессимптомным и атипичным ее течением [5, 9, 11–13, 15].

К специфическим факторам формирования сердечно-сосудистых заболеваний при СД следует отнести прогрессирующую денервацию сердца и сосудов в результате диабетической автономной нейропатии (ДАН).

Сердечно-сосудистая форма ДАН – особо тревожный знак. Ее проявлениями могут быть тахикардия покоя (фиксированный сердечный ритм, синдром денервации сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, безболевая ишемия и ИМ, артериальная гипертензия, гиперчувствительность сосудов к катехоламинам, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения ЭКГ (дисперсия интервала Q-T, удлинение интервала Q-T, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронарный подъем сегмента ST), внезапная смерть. Даже доклиническая стадия сердечно-сосудистой ДАН ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти [1, 16]. Поражение афферентных висцеральных нервов, идущих от сердечной мышцы, приводит к тому, что ишемия/ИМ при СД могут протекать без боли. У больных с СД каждый третий ИМ является безболевым [1, 3, 13, 17].

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ) – это наличие объективных данных ишемии миокарда при отсутствии ангинозных приступов или эквивалентов стенокардии.

Объективными данными ишемии миокарда могут быть депрессия сегмента ST на ЭКГ, нарушение локальной сократимости сегментов при эхокардиографии и дефект перфузии миокарда при сцинтиграфии.

Существуют три главных метода выявления ББИМ: суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), нагрузочные тесты сердца (нагрузочная ЭКГ, стресс-эхокардиография, стресс-сцинтиграфия).

Причины ББИМ у больных с СД до конца не определены. Однако бесспорный вклад в ее развитие вносит ДАН [2–6, 8–17]. Отсутствие характерного болевого синдрома может быть причиной несвоевременного распознавания ишемии и ИМ, что задерживает назначение необходимой терапии. Потеря болевой чувствительности означает отсутствие лимитирующего фактора при нагрузке, что, соответственно, повышает риск развития ИМ. Именно безболевой ИМ является одной из причин внезапной смерти при СД [1, 7].

Целью исследования было определить влияние сахарного диабета 2-го типа на особенности развития ишемии миокарда.

Материал и методы

На кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика были обследованы 90 больных со стабильной ИБС, стенокардией напряжения II–ІІІ функционального класса (ФК), гипертонической болезнью (ГБ) II стадии, находившихся на лечении в Институте эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко АМН Украины (Киев) по поводу СД 2-го типа.

Возраст больных группы исследования составил (62,3±10,1) года, индекс массы тела – (25,8±8,1) кг/м2. У обследованных наблюдали стабильную гипергликемию, уровень глюкозы утром натощак превышал 6,6 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – более 6,5 % [2]. Продолжительность клинически выраженного СД 2-го типа составила (8,5±5,1) года. Большинство (n=76) пациентов с СД получали таблетированные гипогликемические препараты (гликлазид, глимепирид, глибенкламид), 14 больных получали инсулин.

Группу сравнения составили 30 пациентов в возрасте (61,4±8,7) года со стабильным течением ИБС, стенокардией напряжения ІІ–ІІІ ФК в сочетании с ГБ II стадии без сопутствующего СД. Индекс массы тела в группе сравнения составил (25,2±6,3) кг/м2. Таким образом, больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела и характеру течения основного заболевания.

Пациенты принимали селективные b-адреноблокаторы, ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), при необходимости – нитраты пролонгированного действия.

Обследованные были разделены на четыре подгруппы. В группе сравнения выделяли подгруппу (n=24) больных с болевой формой ишемии миокарда (БИМ), а также подгруппу (n=6) больных с ББИМ. В группе исследования выделяли подгруппу (n=54) пациентов с БИМ, а также подгруппу (n=34) больных с ББИМ.

Всем пациентам проводили ХМ ЭКГ на аппарате «Кардиотехника-4000» («Инкарт», Россия). Оценивали среднюю частоту сокращений сердца (ЧССср.), частоту (STер) и глубину (STdepr) ишемического изменения сегмента ST, суммарную длительность эпизодов ишемии (STmin), длительность максимального эпизода ишемии (STmax). Ишемию оценивали по горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST более 1 мм на расстоянии 0,06–0,08 с от точки J продолжительностью не менее 1 мин в отведениях V4, Y, V5. Определяли частоту возникновения аритмий: единичных наджелудочковых (НЖЭ) и желудочковых (ЖЭ) экстрасистол и суправентрикулярной тахикардии (СВТ).

Анализ вариабельности ритма сердца проводили с помощью следующих статистических показателей: стандартное отклонение интервалов NN (SDNN), среднее всех SDNN 5-минутных сегментов за все время регистрации (SDNNі), среднеквадратичное отклонение разницы последовательных интервалов NN (rMSSD), % смежных интервалов NN, разница между которыми превышает 50 мс (pNN50), а также определяли мощность спектра на низких (LF) и высоких частотах (HF) и их отношение (LF/HF).

Пациенты вели дневники во время мониторирования, в которых описывали режим нагрузок и наличие ангинозных болей.

Проводили анализ биохимических показателей крови: С-реактивного протеина (СРП) и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе «Cormay Plus» с использованием стандартных наборов «Cormay» (Польша).

Полученные результаты обработаны статистически с применением разностного метода и критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Обращает на себя внимание то, что частота возникновения эпизодов БИМ в группе пациентов с ИБС на фоне СД была достоверно больше (14,24±1,82), чем в группе пациентов с изолированной ИБС (7,92±1,43). Глубина смещения сегмента ST в группе больных с СД (1,36±0,12) значительно превышала таковую у пациентов группы сравнения (1,24±0,15).

Необходимо отметить, что ББИМ у пациентов с сопутствующим СД возникала в два раза чаще (40 % от общего количества пациентов с СД), чем у пациентов без СД (20 % от общего количества пациентов в группе сравнения). В группе пациентов с сопутствующим СД количество эпизодов ББИМ составляло 19,31±2,06, в группе без СД – 4,33±1,28 (Р<0,05), причем глубина смещения сегмента ST в группе больных с СД была более выраженной (1,60±0,18) мм, чем у пациентов без СД (1,05±0,14) мм, Р<0,05. ББИМ в группе исследования также отличалась максимальной длительностью эпизода – (20,02±2,80) мин, что превысило значения в других подгруппах: при БИМ у пациентов с СД – (14,51±3,5) мин; в группе сравнения длительность максимального эпизода ББИМ – (9,23±1,22) мин, БИМ – (11,15±1,87) мин, Р<0,05. Суммарная продолжительность эпизодов ишемии также была меньше в группе сравнения (таблица). Изменения сегмента ST не являлись частотозависимыми.

Снижение болевых ощущений во время ишемии миокарда является признаком кардионейропатии, приводящей к развитию ББИМ, что, в свою очередь, подтверждается анализом вариабельности ритма сердца.

Несмотря на то, что снижение показателей вариабельности наблюдали во всех группах, статистически достоверное (Р<0,05) снижение SDDNN, SDDNNi, rMSSD, pNN50 у пациентов с СД в отличие от группы сравнения указывает на возникновение ригидности вариабельности ритма сердца; причем подгруппа пациентов с ББИМ на фоне СД отличается более выраженным снижением этих показателей по сравнению с группой больных с БИМ при СД (Р<0,05) (см. таблицу).

Показатели LF достоверно снижены в обеих подгруппах больных с СД, причем у пациентов с ББИМ – более выражено по сравнению с больными с БИМ, а также с обследованными группы сравнения (Р<0,05).

Изменение мощности спектра в диапазоне высоких частот (HF) идентично изменению мощности спектра в диапазоне низких частот (LF). Снижение HF в группе сравнения менее выражено, чем у пациентов с СД (Р<0,05). При этом показатель соотношения LF/HF остается в пределах нормы.

Таким образом, уменьшение мощности спектральных компонентов мощности (LF, HF) при сохранении их соотношения (LF/HF) свидетельствует о снижении активности как симпатической, так и парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Анализируя наиболее частые нарушения ритма (НЖЭ, ЖЭ, СВТ), следует отметить, что пациенты с ИБС и сопутствующим СД более подвержены их возникновению, чем пациенты без СД (Р<0,05) (см. таблицу). Такая же тенденция сохранялась при анализе ЖЭ. Наибольшая частота возникновения ЖЭ зарегистрирована в подгруппе больных с ИБС и СД с ББИМ. СВТ наиболее часто наблюдали у пациентов с сопутствующим СД и ББИМ, реже – в группе сравнения (Р<0,05).

При анализе уровня CРП была выявлена тенденция к увеличению этого показателя у больных с сопутствующим СД. В группе сравнения уровень СРП был достоверно ниже (Р<0,05). Содержание гликозилированного гемоглобина было больше в подгруппе пациентов с СД и ББИМ (Р<0,05) (см. таблицу).

Нами была выявлена высокая степень корреляции между уровнем гликозилированного гемоглобина и СРП, глубиной депрессии сегмента ST, максимальной длительностью эпизода ишемии.

Выводы

Ишемия миокарда при ишемической болезни сердца на фоне сахарного диабета носит более выраженный характер и отличается большей частотой возникновения и глубиной смещения сегмента ST, более продолжительными эпизодами максимальной длительности ишемии, а также суммарной длительностью эпизодов ишемии.

Безболевая ишемия миокарда при сопутствующем сахарном диабете встречается на 20 % чаще, чем при ишемической болезни сердца без сахарного диабета, и характеризуется более глубокой депрессией сегмента ST, большей суммарной продолжительностью эпизодов ишемии и продолжительностью отдельных эпизодов ишемии.

Развитие диабетической нейропатии у пациентов с ишемической болезнью сердца приводит к снижению показателей вариабельности ритма (SDNN, SDNNi, rMSSD, pNN50), что проявляется возникновением ригидности вариабельности ритма сердца, а также к снижению спектральных компонентов мощности (LF, HF), при сохранении величины их отношения (LF/HF).

Ишемическая болезнь сердца у пациентов с сахарным диабетом достоверно чаще сопровождается нарушениями ритма (желудочковой и наджелудочковой экстрасистолиями, суправентрикулярной тахикардией), чем у больных с ишемической болезнью сердца без сопутствующего сахарного диабета.

Высокая корреляция между уровнем гликозилированного гемоглобина и содержанием С-реактивного протеина, глубиной депрессии сегмента ST, максимальной длительностью эпизода ишемии позволяет рассматривать уровень гликозилированного гемоглобина и С-реактивного протеина как маркеры активности ишемической болезни сердца у больных с сахарным диабетом 2-го типа.

Литература

1.Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28, № 1. – P. 88-136.

2.Haiat R., Leroy G. Cardiovascular therapeutics: cross-sectional analysis of major clinical trials. – Paris, Editions Frison-Roche, 1999. – P. 346.

3.Hartmann A., Schlottog B., Jungmann E. et al. Somatic pain threshold and reactive hyperemia in autonomic diabetic neuropathy and silent myocardial ischemia // Int. J. Cardiology. – 1993. – Vol. 42. – P. 121-127.

4.Hume L., Oakley G.D., Boulton A.J. et al. Asymptomatic myocardial ischemia in diabetes and its relationship to diabetic neuropathy: an exercise electrocardiography study in middle-aged diabetic men // Diabetes Care. – 1996. – Vol. 9. – P. 384-388.

5.Jalal S., Alai M.S., Khan K.A. et al. Silent myocardial ischemia and cardiac autonomic neuropathy in diabetics // J. Assoc. Physicians India. – 1999. – Vol. 47. – P. 767-769.

6.Jermendy G., Davidovits Z., Khoor S. Silent coronary artery disease in diabetic patients with cardiac autonomic neuropathy // Diabetes Care. – 1994. – Vol. 17. – P. 1231-1232.

7.Kempler P. Neuropathies: Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / Ed. P. Kemple, Springer. – 2002. – 208 p.

8.Koistinen M.J., Airaksinen K.E., Huikuri H.V. et al. Asymptomatic coronary artery disease in diabetes: associated with autonomic neuropathy? // Acta Diabetologica. – 1992. – Vol. 28. – P. 199-202.

9.Langer A., Freeman M.R., Josse R.G. et al. Detection of silent myocardial ischemia in diabetes mellitus // Diabetes mellitus. – 1991. – P. 1073-1078.

10.Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes (MiSAD) Group: Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus // Amer. J. Cardiology. – 1997. – Vol. 79. – P. 134-139.

11.Murray D.P., O'Brien T., Mulrooney R. et al. Autonomic dysfunction and silent myocardial ischaemia on exercise testing in diabetes mellitus // Diabet. Med. – 1990. – Vol. 7. – P. 580-584.

12.Niakan E., Harati Y., Rolak L.A. et al. Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy // Arch. Intern. Med. – 1996. – Vol. 146. – P. 2229-2230.

13.O'Sullivan J.J., Conroy R.M., MacDonald K. et al. Silent ischemia in diabetic men with autonomic neuropathy // Brit. Heart. J. – 1991. – Vol. 66. – P. 313-315.

14.Valensi P., Sachs R.N., Harfouche B. et al. Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia // Diabetes Care. – 2001. – Vol. 24. – P. 339-343.

15.Vinik A.I. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy // Amer. J. Med. – 1999. – Vol. 107. – P. 17-26.

16.Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. et al. Diabetic autono-mic Neuropathy // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26. – P. 1553-1579.

17.Zarich S., Waxman S., Freeman R.T. et al. Effect of autono-mic nervous system dysfunction on the circadian pattern of myocardial ischemia in diabetes mellitus // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1994. – Vol. 24. – P. 956-962.

М.Н. Долженко, Н.А. Перепельченко, Л.К. Соколова.

• Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев;
• Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо