Визначення лікарями серцево-судинного ризику у пацієнтів з артеріальною гіпертензією: чи можуть лекції допомогти покращити ситуацію.

Контроль артеріального тиску (АТ) для сучасної системи охорони здоров’я залишається проблемою, незважаючи на численні рекомендації з лікування та профілактики артеріальної гіпертензії (АГ) та зусилля багатьох товариств. У США з 65 млн осіб з АГ близько 46 % не лікуються, 43 % з тих, хто лікуються, не досягають цільового рівня АТ [12]. В Україні лікується лише 41 % з тих, що мають підвищений АТ, і тільки у 19 % вдається досягнути цільового рівня АТ [1]. За даними авторів дослідження [16], АТ не контролюється у 60 % пацієнтів в Англії, у 70 % – у Німеччині, у 72 % – в Італії, у 79 % – у Швеції та у 81 % – в Іспанії.

Від чого залежить контроль АТ у пацієнтів з АГ? По-перше, від пацієнта (його бажання лікуватися, виконувати настанови лікаря, його генетичної спадковості, наявності шкідливих звичок), по-друге, від ліків (побічні реакції, тривалість дії, ефективність монотерапії у 30– 50 %), по-третє, від лікаря (зручний режим призначення препаратів, контроль за виконанням призначень, правильність вибору препарату або комбінації). Для допомоги лікарю розроблені численні рекомендації з лікування АГ, в тому числі і в Україні [2, 4, 5, 11]. В основному, вони базуються на рекомендаціях експертів ВООЗ, Американського товариства гіпертензії та Європейського товариства гіпертензії. У цих рекомендаціях вказується, що лікування пацієнта з АГ має бути індивідуальним, тобто з урахуванням індивідуального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

У попередній статті йшлося про необхідність стратифікації ризику в пацієнтів з АГ в Україні та її вплив на ведення пацієнтів [3]. Адже, коли пацієнт з АГ приходить на прийом до лікаря, то в нього, крім підвищеного рівня АТ, можуть бути додаткові фактори ризику серцево-судинних ускладнень, ураження органів-мішеней, які виникли ще до відвідування пацієнтом лікаря, цукровий діабет або метаболічний синдром, асоційовані захворювання серця, нирок, мозку, судин. Наявність факторів ризику обумовлює необхідність не тільки знижувати АТ, а й коригувати ці фактори. Нормалізація АТ у таких пацієнтів усуває не всі, а лише один із чинників несприятливого прогнозу. Таким чином, стратифікувавши ризик пацієнта, ми не просто прогнозуємо ймовірність виникнення ускладнень, а й оцінюємо, якого лікування потребує цей пацієнт. Так, пацієнтам з високим та дуже високим ризиком необхідно знижувати АТ до більш низького рівня (130/80 мм рт. ст.) [5, 11]. Лікування таких пацієнтів необхідно починати терміново, одразу після встановлення діагнозу, з призначення комбінованої терапії як стартової. Такі пацієнти потребують більш частих візитів до лікаря та більш суворого контролю за виконанням медичних рекомендацій. З іншого боку, пацієнти з низьким ризиком не потребують призначення медикаментозної терапії, але якщо така потреба виникає, то можна починати з монотерапії.

Безумовно, для стратифікації ризику виникнення серцево-судинних ускладнень та вироблення тактики ведення лікар повинен мати певні знання [7, 10, 13]. Ці знання він отримує зі спеціальної літератури, зокрема, методичних рекомендацій, регулярно проходячи курси підвищення кваліфікації, відвідуючи науково-практичні конференції. За даними зарубіжних дослідників, існує значна невідповідність між рекомендаціями сучасних керівництв та практичними призначеннями. Так, за даними шведських дослідників, антигіпертензивну терапію призначають лише 77 % пацієнтів з дуже високим ризиком та 68,5 % – з високим ризиком. [14]. За іншими даними, 24 % лікарів призначають медикаментозне лікування пацієнтам лише у разі систолічного АТ (САТ) вище 160 мм рт. ст. [12]. D. Hyman і співавтори встановили, що у 25 % пацієнтів з підвищеним АТ не діагностують АГ і, відповідно, не призначають лікування, хоча у медичних записах дуже часто реєстрували рівень АТ більше ніж 140/90 мм рт. ст. [9].

D.M. Huse і співавтори продемонстрували, що в середньому лише 37,3 % лікарів (25,7 % лікарів загальної практики, 38,3 % терапевтів, 49,5 % кардіологів) відповідали правильно на запитання щодо основних положень рекомендацій з лікування АГ [8].

Останнім часом в Україні значно зросла кількість науково-практичних конференцій. Переважно це пов’язано із промоційними заходами фармацевтичних виробників, яких в Україні чимало. За рахунок діяльності цих компаній більш швидко поширюються новітні дані щодо діагностики та лікування АГ серед практичних лікарів. Проте велика кількість подібних конференцій викликає у лікарів деяке роздратування, що пов’язано із необхідністю дуже часто витрачати час, зокрема і робочий, на відвідування таких конференцій. Даних щодо ефективності таких заходів у підвищенні освіти лікарів в Україні немає.

Мета дослідження – оцінити, чи може звичайна рутинна лекція, яка була прочитана фахівцями з артеріальної гіпертензії за підтримки фармацевтичної компанії, підвищити рівень знань лікарів (визначення ступеня ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією) на прикладі однієї конкретної області.

Матеріал і методи

До дослідження були залучені лікарі Сумської області, які лікують пацієнтів з АГ. Вони прослухали рутинну двогодинну лекцію про важливість та правильність визначення ризику серцево-судинних ускладнень і вплив їх на тактику ведення та лікування пацієнтів з АГ. Лекцію прочитали фахівці в галузі АГ, які також мали фахову лекторську підготовку, за підтримки однієї з фармацевтичних компаній.

Перед проведенням лекції та зразу після неї лікарям було запропоновано 5 ситуаційних задач, в яких описувалися анамнез та дані обстеження пацієнтів з АГ та різним ступенем ризику виникнення серцево-судинних ускладнень (середній у популяції, низький, помірний, високий, дуже високий). Лікарів попросили визначити ступінь ризику цих пацієнтів. Оцінювали правильність відповідей та частку лікарів, які правильно визначили ступінь ризику, враховуючи такі характеристики, як стаж роботи, спеціалізація тощо. У першому опитуванні (до лекції) взяло участь 38 лікарів, у другому (після проведення лекції) – 62 особи.

Статистичну обробку отриманих даних проводили після створення бази даних у системі SPSS 13.0 за допомогою програм, інтегрованих у цю систему. Достовірність різниці між групами визначали за непараметричним тестом Манна – Уїтні.

Результати та їх обговорення

Середній вік опитаних – (40,4±1,7) року. За статтю переважали жінки (76,3 %), за спеціальністю – кардіологи (55,3 %). Окрім кардіологів, в опитуванні взяли участь 11 (28,9 %) терапевтів, 4 (10,5 %) сімейних лікарі, 1 (2,6 %) анестезіолог, 1 (2,6 %) ревматолог. Більшість лікарів (52,6 %) мали стаж роботи понад 10 років, 18,4 % – 5–10 років та 28,9 % – менше 5 років. Половина опитаних працювали у стаціонарі, а половина – у поліклініці. Першу професійну категорію мали 73,7 % лікарів, вищу – 15,7 % та другу – 10,5 %. Лікарі, що відповіли на запитання, закінчили курси підвищення кваліфікації в середньому (3,28±0,26) року тому.

Розподіл лікарів, що правильно визначили ризик серцево-судинних ускладнень, представлено на рисунку. В цілому більше 50 % лікарів правильно визначали ступінь ризику. Проте не було жодного лікаря, який би правильно визначив усі ступені ризику виникнення серцево-судинних ускладнень. В середньому кожний лікар правильно відповідав на (2,76±0,16) запитання. Найкраще (81,6 %) опитані діагностували дуже високий ризик серцево-судинних ускладнень, найгірше, як у бік гіпер-, так і гіподіагностики (21,1 %), – високий ступінь ризику.

Кардіологи достовірно краще за інших спеціалістів визначали низький ризик серцево-судинних ускладнень, але при цьому високий ризик правильно визначили лише 14,3 % фахівців. Інші спеціалісти більше ніж у 90 % випадків правильно визначали дуже високий ризик, що було недостовірно (через малу кількість опитаних), але значно більше, ніж у кардіологів. Це означає, що у пацієнта з низьким ризиком є ймовірність уберегтися від гіпердіагностики та непотрібного медикаментозного лікування, якщо його буде вести кардіолог, а у пацієнта з дуже високим ризиком вірогідність недооцінки ризику буде більшою саме у кардіолога.

Лікарі із стажем роботи більше 10 років частіше (недостовірно через малу кількість опитаних) правильно визначали високий, дуже високий, низький та помірний ризик виникнення серцево-судинних ускладнень, ніж лікарі зі стажем роботи менше 10 років.

Оцінка результатів опитування після проведення лекції. Характеристику лікарів, що брали участь у повторному опитуванні. Групи опитаних достовірно не відрізнялися між собою за віком, гендерним розподілом, стажем роботи, фаховою категорією, місцем роботи. Проте при повторному опитуванні було достовірно менше кардіологів. Середній час від закінчення останніх курсів підвищення кваліфікації був достовірно меншим при повторному опитуванні.

Після проведення лекції в середньому частка лікарів, які правильно визначили ступінь серцево-судинного ризику, достовірно не змінилася – 55,8 % осіб до проведення лекції та 47,4 % – після. В середньому лікарі правильно відповіли на (2,37±0,16) запитання, що також достовірно не відрізнялося від даних першого опитування. Після прослуховування лекції достовірно зменшилася частка правильних відповідей щодо визначення дуже високого та середнього ризику, недостовірно, але значно збільшилася частка тих лікарів, які правильно визначили високий ризик.

Результати опитування щодо ступеня серцево-судинного ризику після проведення лекції залежно від спеціалізації лікарів та стажу їх роботи за фахом. Після проведення лекції спостерігали достовірне збільшення частки лікарів-кардіологів, які правильно визначили високий ризик серцево-судинних ускладнень, проте серед них зменшилася частка тих, хто правильно діагностував помірний ризик. Серед лікарів інших спеціальностей достовірно збільшилася кількість тих, хто правильно визначив низький ризик, та недостовірно, але значно – частка тих, хто правильно визначив високий ризик. Серед цієї ж групи фахівців достовірно зменшилася частка тих, хто правильно визначав дуже високий ризик виникнення серцево-судинних ускладнень. Слід звернути увагу, що після прослуховування лекції і серед кардіологів, і серед інших спеціалістів достовірно збільшилася кількість фахівців, які правильно визначали саме той ступінь ризику, який при первинному опитуванні не могли правильно визначити. У той же час, лікарі інших спеціальностей стали значно гірше визначати дуже високий ризик, а кардіологи – середній в популяції.

Після проведення лекцій фахівці зі стажем роботи більше 10 років достовірно гірше стали визначати дуже високий ризик, а фахівці зі стажем роботи менше 10 років – краще встановлювати високий ризик і гірше середній в популяції. Тобто, лекції сприяли покращанню визначення того ступеня ризику, який до проведення лекцій встановлювали найгірше. Проте спостерігали погіршення визначення того ступеня ризику, який визначався правильно достатньо високим відсотком лікарів. При цьому, фахівці зі стажем роботи більше 10 років стали достовірно недооцінювати дуже високий ризик, а фахівці із стажем роботи менше 10 років стали частіше гіпердіагностувати ризик у пацієнтів із середнім у популяції ризиком.

Таким чином, прослуховування лекцій щодо стратифікації ризику у пацієнтів з АГ у тому вигляді, в якому вони були проведені, не сприяло суттєвому покращанню знань лікарів.

Поганий контроль АТ значною мірою залежить від знань та кваліфікації лікаря. Було б дуже добре, якби лікарі просто дотримувалися рекомендацій з діагностики, профілактики та лікування АГ. Ще краще було б, щоб вони розуміли, навіщо вони це роблять і на чому ці рекомендації базуються. За даними A. Garndi та співавторів, роз’яснення лікарям положень рекомендацій сприяло покращанню контролю АТ у їх пацієнтів з 33,4 до 52,7 %, тобто на 20 % [6]. Наше дослідження показало, що роз’яснення положень щодо стратифікації ризику в пацієнта з АГ під час звичайної лекції, яку читали фахівці (відповідно інформація надавалася компетентно), не привело до поліпшення знань лікарів і не допомогло їм правильно визначити серцево-судинний ризик пацієнтів у запропонованих задачах. А це означає, що необхідно проводити пошуки нових форм освіти лікарів. Можливо, більш ефективно проводити не просто лекції, а й ситуаційні інтерактивні практичні заняття, в яких лікарі брали би безпосередню участь.

У лікарів має бути мотивація здобувати і використовувати отримані знання. Мотивацією може бути матеріальна зацікавленість лікарів у кінцевому результаті. Є дані зарубіжного дослідження, в якому було показано, що в Англії додаткова плата лікарям за роботу з пацієнтами привела до достовірного покращання контролю АТ (www.dh.gov.uk/en/Healthcare/ Primarycare/Primarycarecontracting/QOF/index.htm). У нашій країні, на жаль, на такі заходи сподіватися не доводиться. Зарплати лікарів та фінансові можливості пацієнтів не великі. Нам лише залишається сподіватися на порядність лікарів – людей, які вибрали гуманну професію допомагати людям, високоосвічених, готових до самопожертви. Окрім того, не тільки правильні дії лікарів важливі у забезпеченні контролю АТ. Як показало рандомізоване дослідження, освіта самих пацієнтів має не менше, а навіть більше значення, ніж навчання лікарів [15].

Висновки

Знання лікарів щодо стратифікації ризику виникнення серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією є недостатніми – лише половина лікарів правильно визначали той або інший рівень ризику.

При першому опитуванні існувала деяка різниця у правильному визначенні того або іншого ступеня ризику виникнення серцево-судинних ускладнень залежно від спеціалізації та стажу роботи лікарів. Початково кардіологи достовірно краще за інших спеціалістів визначали низький ризик серцево-судинних ускладнень, але гірше – високий (лише 14,3 % кардіологів). Інші спеціалісти більше ніж у 90 % випадків правильно визначали дуже високий ризик, що було недостовірно (через малу кількість опитаних), але значно більше, ніж у кардіологів.

Проведення рутинних лекцій щодо роз’яснення лікарям положень із стратифікації ризику пацієнтів з артеріальною гіпертензією загалом не сприяло покращанню визначення лікарями ступеня серцево-судинного ризику: після прослуховування лекції достовірно зменшилася частка правильних відповідей щодо визначення дуже високого та середнього в популяції ризиків. Проте недостовірно але значно збільшилася частка тих лікарів, які правильно визначили високий ризик.

Після прослуховування лекції і серед кардіологів, і серед інших спеціалістів достовірно збільшилася частка правильного встановлення саме того ризику, який при первинному опитуванні вони визначали найгірше. У той же час, лікарі інших спеціальностей стали значно гірше визначати дуже високий ризик, а кардіологи – середній в популяції. Після проведення лекцій фахівці зі стажем роботи більше 10 років достовірно гірше стали визначати дуже високий ризик, а фахівці зі стажем роботи менше 10 років – краще встановлювати високий ризик і гірше – середній у популяції.

Література

1.Горбась І.М. Контроль артеріальної гіпертензії серед населення: стан проблеми за даними епідеміологічних досліджень // Укр. кардіол. журн. – 2007. – № 2. – С. 21-26.

2.Коваленко В.М., Лутай М.І., Свіщенко Є.П. та ін. Рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – К.: ПП "Видавництво Мульти-Бульти", 2008. – 79 с.

3.Радченко А., Сиренко Ю., Марцовенко И. Нужна ли врачу в Украине стратификация риска пациентов с артериальной гипертензией? // Артериальная гипертензия. – 2009. – № 3. – С. 29-38.

4.Стандарти надання допомоги кардіологічним хворим. Наказ №436 міністерства охорони здоров’я України від 03.07.2006. – К.: Четверта хвиля, 2006. – 55 с.

5.2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25. – P. 1105-1187.

6.Garndi A., Maresca G., Sessa A. Longitudinal study on hypertension control in primary care: the Insubria study. – Amer. J. Hypertens. – 2006. – Vol. 19. – P. 140-145.

7.Glynn L., Murphy A., Smith S. et al. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension // Database Syst. Rev. – 2010. – 17; 3:CD005182.

8.Huse D.M., Roht L.H., Alpert J.S., Hartz S.C. Physicians’ knowledge, attitudes, and practice of pharmacologic treatment of hypertension // Ann. Pharmacother. – 2001. – Vol. 35. – P. 1173-1179.

9.Hyman D., Pavlik V., Vallbona C. Physician role in lack of awareness and control of hypertension // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). – 2000. – Vol. 2. – P. 324-330.

10.Kim S., Cho I., Lee J. et al. Physician factors associated with the blood pressure control among hypertensive patients // J. Prev. Med. Public. Health. – 2007. – Vol. 40. – P. 487-494.

11.Mancia G., Laurent S., Agabiti-Roseic E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertension. – 2009. – Vol. 27. – P. 1-38.

12.Milchak J., Carter B., Ardery G. et al. Physician adherence to blood pressure Guildelines and its effect on seniors // Pharmacotherapy. – 2008. – Vol. 28. – P. 843-851.

13.Pavlik V., Greisinger A., Pool J. et al. Does reducing physician uncertainty improve hypertension control: rationale and methods // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. – 2009. – Vol. 2. – P. 257-263.

14.Persson M., Carlberg B., Tavelin B., Lindholm L. Doctor’s estimation of cardiovascular risk and willingness to give drug treatment in hypertension: fair risk assessment but defensive treatment policy // J. Hypertens. – 2004. – Vol. 22. – P. 65-71.

15.Roumie C., Elasy T., Greevy R. et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts and patient education. A cluster Randomized Trial // Ann. Int. Med. – 2006. – Vol. 145. – P. 165-175.

16.Wolf-Maier K., Cooper R., Kramer H. et al. Hypertension treatment and control in five European Countries, Canada, and the United States // Hypertension. – 2004. – Vol. 43. – P. 10-17.

Г.Д. Радченко, І.М. Марцовенко, Ю.М. Сіренко.

• Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ;
• Сумський кардіологічний диспансер.

Укркардіо