Разработка и совершенствование синдромно-ориентированного подхода в восстановительной медицине

К. Б. Петров

ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра Восстановительной медицины г. Новокузнецк. Россия

РЕЗЮМЕ. Существующая система подготовки большинства специалистов реабилитационного профиля основана на нозологическом принципе. Такой специалист не в состоянии вникнуть в тонкости всех болезней, с которыми ему приходится встречаться. Использование синдромно-патогенетического подхода имеет ряд преимуществ: синдромов меньше, чем болезней, что позволяет унифицировать большинство методов реабилитационной терапии. Необходимо начать разработку учебных программ по физиотерапии, лечебной физкультуре, массажу и отчасти - по восстановительной медицине с учётом синдромно-патогенетического подхода.

Ключевые слова: синдромный подход, реабилитация, обучение

DEVELOPMENT AND IMPROVEMENT OF SYNDROMIC-ORIENTED APPROACH IN REGENERATIVE MEDICINE

K. B. Petrov

Novokuznetsk Postgraduate Medical Institute, Federal Agency for Health Care and Social Development,

Department of Rehabilitation Medicine

Novokuznetsk. Russia

SUMMARY. The existing system of preparation of most rehabilitation professionals profile based on nosological principle. This specialist is unable to grasp the subtleties of all diseases, with whom he had met. Using syndromic pathogenetic approach has several advantages: syndromes of less than the diseases that can unify most of the methods of rehabilitation therapy. We must begin to develop training programs on physical therapy, exercise therapy, massage, and partly - for restorative medicine based syndromic pathogenetic approach.

Key words: the syndromic approach, rehabilitation, training.

Основным принципом медицины древнего мира являлось представление о человеке, как едином целом, имеющем множество взаимосвязей как внутри организма, так и с окружающей средой. В наши дни данный подход определяется термином «Холизм» (от греческого слова «холон», означающего - «цельность»), введённым в обиход южноафриканский политиком и философом Яном Смэтсом в 1926 году [3, 15].

Холизм безраздельно господствовал в философских учениях европейских мыслителей вплоть до середины XVII века. Выдающиеся врачи прошлого - Гиппократ, Гален, Парацельс, а также основатель гомеопатии - Ганиман являлись яркими представителями холистической медицины.

Позже, по мере укрепления позиций экспериментально-доказательного подхода в науке, обеспечившего прогресс классической физики, основным методологическим принципом познания становитсяредукционизм. Согласно последнему сложные явления полностью объясняются с помощью законов, свойственных более простым явлениям [14]. Поскольку научная база того времени была не способна объяснить многие постулаты холистического метода, он стал терять свои позиции [15, 16, 10].

В XX веке учёные-естествоиспытатели, основываясь на достижениях теории относительности, различных направлений синергетики, фрактальной геометрии и солитоники, постепенно поняли, что наш мир – единое целое, которое развивается по универсальным законам, основанным на принципах многомерности, иерархичности, самоорганизации и неустойчивости [12]. Это вновь возбудило интерес к идеям холизма.

Современные представители холистической медицины нацелены на изучение сложного взаимоединства морфологических, биохимических, психофизических и духовных факторов. Концепция этого движения состоит в том, что человек неделим в рамках пространственно-временного континуума. Каждый индивид является частью Вселенной и полностью отражает ее структуру [15].

В настоящее время происходит сближение рационального холизма и слабого редукционизма, поскольку каждое из этих крайностей содержит свою часть истины [10]. Отражением данной тенденции служит широкое внедрение системного подхода в медицине [1, 6].

Во времена раннего холизма считалось, что болезней столько же, сколько больных, а главным лечебно-диагностическим критерием является синдром. Поэтому не случайно изречение Гиппократа: «Лечить надо не болезнь, а больного»!

В наши дни различают следующие группы синдромов [5].

Клинико-диагностические синдромы - характеризуют совокупность признаков, наблюдаемых в клинической картине заболевания одновременно или же сменяющих друг друга в определённой последовательности (синдром Горнера, желтуха, параплегия, полиурия и т.д.).

Патофизиологические синдромы - часто связаны с потерей физиологическими функциональными системами своей адаптивно-приспособительной роли (аллергия, патологическая боль, синдром раздражённого кишечника).

Патоморфологические синдромы - представляют собой набор морфологических признаков, объединённых в рамках общего патогенеза (атрофический гастрит, оливопонтоцеребеллярная дегенерация, нейрофибромотоз).

Этиологические синдромы - это взаимосвязь многообразных клинических или патоморфологических проявлений, имеющих причинно-следственную общность (гипертермический синдром, синдром длительного сдавления, ятрогенные синдромы).

Мы выделяем ещё и особые реабилитационные синдромы, определяемые как комплекс тесно связанных между собой клиниико-морфо-функциональных признаков, не обладающих узкой специфичностью. Воздействие на эти неспецифические проявления способно индуцировать саногенетические процессы при самых разнообразных патологических состояниях. Например, инактивация триггерных точек используется для купирования соматогенной боли или уменьшения некоторых видов пирамидной спастичности; терапевтическое влияние на клинически актуальные звенья канально-меридианальной системы повышает эффективность ряда лечебных физических факторов [12,11].

К концу XIX века на волне редукционизма, основываясь на общности этиологических, клинических и морфологических данных, сложился и стал господствующим нозологический подход (от греческого слова «nosos» - болезнь). Сегодня медицине известно более 5000 нозологических форм. Каждая болезнь характеризуется определённой причиной, однозначным патогенезом, типичными внешними проявлениями и специфическими структурными нарушения в органах и тканях [15, 8, 7].

Считается, что помимо этиологии, патогенеза и морфогенеза нозологизм должен учитывать особенности унифицированной номенклатуры и классификации болезней, алгоритм постановки диагноза, изменчивость болезней под влиянием различных факторов (клинический полиморфизм, патоморфоз); а также анализировать врачебные ошибки и ятрогеные осложнения [4].

Стратегическое значение нозологического подхода на общегосударственном уровне трудно переоценить. Он служит основой для разработки системы медицинских, социальных и экономических мероприятий по поддержанию здоровья здоровых лиц, профилактике заболеваемости, лечению больных и реабилитации инвалидов.

Однако на тактическом уровне, при работе врача лечебной специальности с конкретным больным учёт всех аспектов нозологии крайне затруднителен и даже невозможен.

В последние десятилетия в медицине наметилось отчётливое разделение сфер деятельности у врачей разных специальностей на три основные категории.

Это врачи - «диагносты», основная задача которых заключается постановке больному комплексного нозологического диагноза.

Врачи – «клинические фармакологи», занимающиеся химиотерапевтическим (медикаментозным) лечением больных.

Врачи – «реабилитологи» (специалисты по восстановительной медицине), практикующие различные немедикаментозные методы лечения (ИРТ, мануальная терапия, массаж, ЛФК, физиотерапия).

Нозологический подход для первой категории специалистов бесспорен, так как помогает определиться с прогнозом заболевания и стратегией терапевтических воздействий.

Фармакотерапия предусматривает, как правило, комплекс медикаментозных средств, направленных на этиологию заболевания, его патогенез, а также ведущие синдромы и симптомы. Здесь тоже полезен нозологический принцип мышления, хотя его методология далеко не всегда является исчерпывающей.

Например, клиницисты-неврологи часто спорят по поводу пострадавшего сосудистого бассейна (коротидный или вертебробазилярный?), в то время как это совершенно не отражается на тактике медикаментозной терапии.

Нередко, особенно при неотложных состояниях, лечение начинается задолго до установки окончательного диагноза и носит синдромологический или даже симптоматический характер (борьба с болью, внутричерепной гипертензией, гиповолемией, нормализация основных параметров гомеостаза и т.п.). Вот почему врачи экстренных служб («скорая помощь», реанимация) часто пользуются лишь синдромным диагнозом, что оказывается вполне оправданным в данном случае.

Следует также учесть ещё и тот факт, что прогресс современной фармакологии позволяет длительное время успешно купировать многие симптомы тяжёлых хронически прогрессирующих заболеваний (паркинсонизм, гипергликемия, бронхоспазм, артериальная гипертензия и т.п.), в то время как их патогенетическое лечение не достаточно эффективно.

Наконец, сами пациенты, будучи достаточно надёжно защищёнными средствами симптоматической медикаментозной терапии, не спешат вставать на путь этио-патогенетического исцеления (борьба с лишним весом, вредными привычками).

Все эти объективные и субъективные факторы предопределяют постепенное сползание фармакотерапии в русло симптомно-синдромной полипрагмазии

В отличие от «диагностов», «реабилитологи» работают с больными, диагноз которых уже установлен. Стереотип их мышления коренным образом различается.

Основные вопросы, которые ставит перед собой «диагност»: «Можно ли уложить имеющийся набор симптомов и синдромов в какое-либо известное патологическое состояние (нозологию)? Каково её течение, возможные осложнения, ближайшие и отдалённые прогнозы?».

Реабилитолога же в первую очередь интересует следующее: «Как улучшить качество жизни пациента в настоящее время и в ближайшем будущем».

Если для «диагноста» симптомы и синдромы – это кубики, из которых складывается здание нозологии, то для «реабилитолога» – это в большинстве случаев объект и даже инструмент воздействия.

Например, «диагност» - невролог, наблюдая у больного симптом Бабинского, делает заключение о наличии поражения пирамидной системы. Для «реабилитолога» же это осколок локомоторной синергии, которую можно при определённых условиях использовать для восстановления произвольного сгибания конечности.

Не случайно большинство современных классификаций в реабилитации нацелены на оценку состояния больного, исходя из того, что сохранено, а не из того, что утрачено [9] .

Значительная часть методов немедикаментозного лечения являются монотерапевтическими и имеет узкую направленность. Специалисты этих областей медицины нередко подключаются лечащим врачом для решения какой-либо конкретной задачи (улучшение функции тазовых органов методами иглорефлексотерапии, купирование болевого синдрома методами мануальной терапии, санация очага воспаления методами физиотерапии и т. п.), им приходится сосредотачиваться на отдельных немногочисленных синдромах.

Нозологический диагноз в этом случае нередко имеет весьма отвлечённое значение, поскольку применяемые методы лечения тазовых расстройств, боли или воспаления носят универсальный наднозологический характер.

Помимо самостоятельных реабилитационных синдромов, обычно не учитываемых врачом - «диагностом», многие патогенетические синдромы могут выступать в роли реабилитационных.

Часто перед «реабилитологом» встаёт дополнительная задача углублённого анализа того или иного синдрома, а также выделение внутри него отдельных патогенетических подтипов для более эффективного применения используемых им лечебно-реабилитационных методов.

Например, под пирамидной спастичностью для реабилитолога в одних случаях может подразумеваться мышечный гипертонус, обусловленный перевозбуждением α- или γ-мотонейронов спинного мозга, в других – ригидность мышц, связанная с непосредственной перестройкой их структуры. Естественно, что тактика лечения при этих вариантах спастичности будет разной.

Таким образом, иногда синдромологическая реабилитационная диагностика бывает тоньше и сложнее, чем нозологическая. Специфический реабилитационный диагноз в корне отличается от нозологического, поскольку преследует не стратегические цели, а локальные задачи тактического уровня. Подчас он представляет собой программу комплексного восстановительного лечения со всеми его нюансами, побочными явлениями и отдалёнными эффектами.

Физиотерапия, как монотерапия, в большинстве случаев не может обладать одновременно всеми аспектами комплексного этио-патогенетического воздействия, предполагаемого нозологическим принципом. В большинстве случаев её эффективность не однозначна в отношении различных проявлений заболевания, поэтому лечение физическими факторами лучше нацеливать на отдельные наиболее курабельные для данных методов синдромы.

Известно, что специфическое действие лечебных физических факторов реализуется на молекулярно-клеточном уровне [2], что и предопределяет их синдромно-патогенетическую направленность в данном случае на патоморфологические синдромы (воспаление, фиброз, пролиферация, атрофия и т.д.).

Неспецифические эффекты физиотерапии больше связаны с нейрогуморальным уровнем регуляции, поэтому здесь можно воздействовать на патогенетические синдромы (гиперхолестеринемия, нарушение нервно-мышечной проводимости, вялый паралич, артериальная гипертензия, патологическая боль и т.д.).

Естественно, что чем на более первичные звенья патогенеза будет оказано терапевтическое влияние, тем эффективнее оно будет. Например, у больного с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника воздействие в области клинически актуального диско-радикулярного конфликта будет более значимым, чем терапия очагов нейродистрофии и миофиброза в зоне иннервации корешка.

Мы не одиноки в стремлении избавить реабилитационное направление восстановительной медицины от излишнего нозологизма. Г.Н. Пономаренко [17] пишет: «Исходя из высокой направленности и избирательности лечебного воздействия физических факторов на конкретные пораженные болезнью структуры и системы организма, имеется настоятельная потребность внедрения в физиотерапию синдромно-патогенетического подхода …». Под его руководством впервые была сделана попытка разработки синдромно-ориентированной классификации физических методов лечения.

Внедрение синдромного подхода в «реабилитационные» специальности преследует и чисто организационные цели. Например, очевидно, что физиотерапевт не в состоянии вникнуть в тонкости всех болезней, с которыми ему приходится встречаться. Поэтому культивирование нозологического принципа обрекает его на подсобную роль дилетанта, вынужденного всё время идти на поводу у врача соответствующей специальности, тем более что вся полнота юридической и моральной ответственности лежит именно на последнем. Это ни в коей мере не способствует развитию творческого отношения к работе с пациентом, а минимизация ответственности за ошибки в лечении не стимулируют врача-физиотерапевта к дальнейшему профессиональному росту.

Необходимость же искать и использовать синдромы, не входящие в компетенцию лечащего врача, превращает физиотерапевта из рутинного компилятора готовых методик в творчески мыслящего специалиста, порой играющего исключительную роль в лечебном процессе.

Нередко специалисты узких областей медицины, убедившись в некомпетентности своих коллег-физиотерапевтов, сами осваивают имеющуюся в их распоряжении физиотерапевтическую аппаратуру. В этом случае, обладая лучшей теоретической подготовкой в своей области, они достигают и более впечатляющих результатов по сравнению с физиотерапевтом «общей практики».

Справедливости ради следует отметить, что ряд полостных и эндоскопических методик, например, в урологии, гинекологии или ЛОР вообще доступен лишь узкому специалисту.

Согласно существующим квалификационным требованиям [13], видимо, чтобы ликвидировать дефицит нозологических знаний, к обучению большинству немедикаментозных методов лечения допускаются врачи, уже владеющие какой-либо лечебной специальностью. Это, конечно же, полумера, поскольку бывшему пульмонологу могут потребоваться знания из области урологии и т.п.

Таким образом, существующая система подготовки по «Физиотерапии», «Лечебной физкультуре» и «Восстановительной медицине» обречена на тиражирование специалистов, являющихся худшей копией врача - «диагноста». При распределении обязанностей в реабилитационном процессе они могут довольствоваться лишь ролью вспомогательного персонала.

Использование синдромно-патогенетического подхода в сложившейся ситуации имеет ряд преимуществ.

Во-первых, синдромов гораздо меньше, чем болезней, что позволяет их глубже изучить.

Во-вторых, синдромальный подход позволяет унифицировать и стандартизировать большинство методов реабилитационной терапии. Это делает возможным использовать многие техники восстановительного лечения со сходными дозиметрическими параметрами при различных нозологических состояниях. Вместо огромного количества дублирующих друг друга методик мы получаем адекватное количество способов физического воздействия. Очевидно, что нескольким немногочисленным базисным терапевтическим приёмам легче обучить и средний медперсонал.

В-третьих, синдромно-патогенетический подход чётче ограничивает рамки эффективности физиотерапии, что позволяет комплексно сочетать её с иными методами лечения, более адекватными в отношении других синдромов.

В-четвёртых, только с позиций посиндромного принципа назначения лечебных мероприятий можно рассчитывать на применение системного подхода в реабилитации (например, стимуляция иммунитета при борьбе с воспалением или усиление диуреза при артериальной гипертензии).

Наконец, в-пятых, отход от нозологического принципа назначения процедур хоты бы отчасти может избавить физиотерапевта от унизительного для врача фельдшеризма, заключающегося в необходимости работать по кем-то заранее разработанным стандартам и технологиям (тоже, кстати, не лишённых недостатков объективного и субъективного плана). Находясь в узких рамках стандартных методик, рядовой физиотерапевт ограничен в накоплении индивидуального опыта.

Пожалуй, в восстановительной медицине есть только одна область, где синдромологическому принципу предпочтительнее нозологический – это профилактика, предполагающая интегративно-комплексный подход к сохранению здоровья индивидуума.

Признание синдрома достаточным, а иногда и основополагающим в восстановительной медицине неминуемо должно повлечь за собой изменения в подготовке специалистов данного профиля.

В этой связи, прежде всего, необходимо начать разработку учебных программ по физиотерапии, лечебной физкультуре, массажу и отчасти - по восстановительной медицине с учётом синдромно-патогенетического подхода.

Также перспективны научные исследования, направленные на выделение неспецифических реабилитационных синдромов и разработку методик синдромно-ориентированного воздействия [11, 12].

Например, курс обучения по специальности «физиотерапия» должен складываться из следующих этапов.

Знакомство с естественнонаучными основами физиотерапии.

Освоение принципов синдромологической и реабилитационной диагностики.

Изучение основных способов воздействия физиотерапевтическими факторами (трансорбитальный, транснозальный, транскраниальный, трансобдоминальный; продольные, поперечные, полостные методики и т.п.);

Овладение навыками синдромно-ориентированного применения лечебных физических факторов.

Лишь на завершающем этапе профессиональной подготовки, скорее всего после получения определённого практического опыта, возможен переход к изучению особенностей применения лечебных физических факторов в условиях конкретных нозологий. Однако здесь упор нужно делать не на клинику и патогенез, а на особенности реактивности больных при данном заболевании, их избирательную чувствительность к тем или иным физиофакторам, анализ возможных побочных проявлений и относительных противопоказаний.

Вместе с тем не разумно полностью отрицать значение нозологического принципа. Поэтому следует поощрять обучение врачей узких специальностей тем или иным немедикаментозными методами реабилитации на циклах тематического усовершенствования с обязательным сохранением ими прежней сферы деятельности.

Список литературы

1.         Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем / П.К. Анохин. - М.: Медицина, 1975. - 448 с.

2.         Боголюбов В.М. Общая физиотерапия: Учебник, изд. 3-е, перераб. и доп. / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко - М.: Медицина, 1999. - 432 с.

3.         Верещагин В.Л. К вопросу об истории холизма/ В.Л. Верещагин // Журнал «Холизм и здоровье», 2009. - № 1. – С. 22- 25. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://journal.celenie.ru/index.php/vereschagin?showall=1

4.         Википедия – свободная энциклопедия. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%BE%D0%B7%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%

5.         Делоне Н.Л. Адаптивные фенотипы человека в физиологии и медицине. / Н. Л . Делоне, В . Г. Солониченко //Успехи физиологических наук. - М: РАН, 1999. - Т. 30, № 2. - С. 50 - 62. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://genetics.rusmedserv.com/syndrom/user/adap/

6.         Дезрегуляционная патология нервной системы: Руководство для врачей / под. ред. Крыжиновского Г.Н., Гусева Е.И. – М.: МИА, 2009. - 512 с.

7.         Красников В.Е. Патофизиология: Вопросы общей нозологии / В.Е. Красников. – M: Медицина ДВ, 2003. - С. 58 - 70.

8.         Медицинский энциклопедический словарь. / Под ред. В.И. Бородулина. - М.: Издательский дом «ОНИКС 21 век», 2002. - 704 с. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.medactiv.ru/yguide/n/

9.         Международная классификация функционирования, ограничения жизнидеятельности и здоровья (МКФ) // Журнал ЛФК массаж и спортивная медицина. – 2005. – Т.18.- № 3.- С. 3 – 6.

10.       Моисеев В.И. Философские проблемы биологии и медицины / В.И. Моисеев: Учебное пособие для ВУЗов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. –280 с.

11.       Петров К. Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при функциональной патологии двигательной системы (патофизиология, клиника, реабилитация): Автореф. дис…. докт. мед. наук. / К.Б. Петров. - Новосибирск, 1998. - 40 с.

12.       Петров К.Б. Миовисцерофасциальные связи в традиционном и современном представлении / К.Б. Петров, Т.В. Митичкина – Новокузнецк: ООО «Полиграфист», 2010. - 221 с.

13.       Приказ Минсоцразвития РФ № 415-н от 07.07.2009 г. «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/orders/882

14.       Фишер Л. Невральная терапия по Хунеке. Основы, техника, практическое применение: пер. с нем. / Л. Фишер. - М., Арнебия, 2004. - 240 с.

15.       Холистическая медицина - медицина будущего [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://ezoterik.org/Xol_medizina.php

16.       Холистическая медицина [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.holymed.ru/index.htm

17.       Частная физиотерапия: Учебное пособие / под. ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 744 с.