Ю. В. Сергеев, доктор медицинских наук, профессор
Т. П. Гусева
Институт аллергологии и клинической иммунологии, Москва
Аллергология изучает взаимоотношения человека с внешним
миром и формы нарушения реагирования системы иммунитета, когда организм
пациента приобретает повышенную чувствительность к некоторым веществам.
Аллергические заболевания, например бронхиальная астма, известны с древних
времен, но самостоятельной врачебной и научной дисциплиной аллергология стала
лишь в середине ХХ в.
В последние десятилетия аллергические болезни превратились в
глобальную медико-социальную проблему. Отмечается постоянный рост
заболеваемости. Сегодня около 10% населения земного шара подвержено аллергии в
той или иной форме, причем этот показатель может сильно варьировать - от 1 до
50% и более в разных странах, районах, среди отдельных групп населения. В
настоящее время отмечается рост числа тяжелых форм аллергических заболеваний,
что приводит к временной нетрудоспособности, снижению качества жизни и даже
инвалидизации. В связи с этим большое значение имеют ранняя диагностика
аллергических заболеваний, правильные методы лечения и профилактики.
Аллергеном является вещество, попадающее в организм и
вызывающее определенный тип иммунного ответа, в результате чего происходит
повреждение тканей организма. Нас окружают 5 млн ксенобиотиков, многие из них
являются аллергенами. Задача аллерголога - это выявление причинного аллергена.
Аллергические болезни - группа заболеваний, в основе
развития которых лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на экзогенные
аллергены.
Широкое распространение в мире получила классификация
аллергических реакций, предложенная P. Cell и R. Coombs (1968). Она базируется
на патогенетическом принципе. В основу классификации положены особенности
иммунных механизмов.
I тип - реагиновый, анафилактический. В развитии реакции
участвуют антитела IgE-класса и реже - IgG-антитела. Клинические проявления:
бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит.
II тип - цитотоксический. Цитотоксическим типом повреждения
тканей его называют потому, что образовавшиеся к антигенам клеток антитела
соединяются с клетками и вызывают их повреждение и даже лизис (цитолитическое
действие). В клинике цитотоксический тип реакций может быть одним из проявлений
лекарственной аллергии в виде лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической
анемии и др. Иммунный механизм реакции обусловлен IgG- и IgM-антителами.
III тип - повреждение иммунными комплексами. Повреждение при
этом типе аллергической реакции вызывается иммунными комплексами антиген +
антитело. Синонимы: иммунокомплексный тип, феномен Артюса. В развитии реакции
участвуют IgG- и IgM-антитела.
III тип аллергических реакций является ведущим в развитии
сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов и других
заболеваний.
IV тип - аллергическая реакция замедленного типа, в развитии
которой участвуют сенсибилизированные лимфоциты. Аллергические реакции
возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с
аллергеном. Типичное клиническое проявление - контактный дерматит.
Таким образом, аллергия - это иммунная реакция организма,
сопровождающаяся повреждением собственной ткани.
В последние годы увеличение продолжительности жизни, новые
возможности, появившиеся в ордонтологии, - все это заставляет задуматься о
механизмах возникновения тех или иных осложнений при использовании материалов
для зубных протезов.
Металлические и пластмассовые протезы могут вызывать не
только аллергические, но и токсические стоматиты, а также механическое
раздражение.
К материалам, использующимся для зубного протезирования,
предъявляются определенные требования. Помимо прочего (твердость, эстетичность
и т. д.), материалы должны быть химически устойчивы к воздействию среды в
полости рта, создающейся при участии слюны, пищевых веществ и микробов. Эти
факторы могут усиливать процессы растворения и окисления металла.
Зубные протезы не должны оказывать вредного действия на
слизистую полости рта и организм в целом. Следует выбирать электрохимически
нейтральные относительно друг друга материалы.
Для изготовления металлических протезов используется около
20 металлов - нержавеющие стали, хромокобальтовые, серебряно-палладиевые
сплавы, сплавы на основе золота и платины. Для металлокерамики - сплавы на
основе никеля, в состав которых входят железо, хром, титан, марганец, кремний,
молибден, кобальт, палладий, цинк, серебро, золото и другие металлы.
Для соединения деталей зубных сплавов используются припои,
содержащие серебро, медь, марганец, цинк, магний, кадмий и другие элементы.
Легкоплавкие сплавы, применяемые для штампов, содержат
свинец, олово, висмут и некоторые другие вещества.
Развитию аллергии способствует выраженность
электрохимических процессов (коррозии) в полости рта, которая зависит от
структуры сплавов, разнородности металлов, температурных режимов при
изготовлении металлических протезов, химизма слюны и других факторов.
Никель является составной частью нержавеющей стали,
применяемой для ортопедического лечения. В полости рта никель коррозирует под
действием слюны, вызывая при этом аллергические реакции.
Пациентам, имеющим в анамнезе случаи развития никелевых
дерматитов от ношения браслетов для часов, деталей одежды (молнии, застежки),
украшений, использование данного материала не показано.
Хром применяется для зубного протезирования в виде
хромокобальтового и других сплавов. Может оказывать разностороннее действие на
организм человека, в том числе вызывать аллергические реакции.
Аллергические осложнения могут возникать при использовании
марганца, кобальта. У больных аллергическим стоматитом, вызванным протезами из
нержавеющей стали, в крови обнаруживаются антигаптенные антитела к марганцу.
Нерастворимое соединение алюминия - каолин (силикат
алюминия), применяется в стоматологии как пломбировочный материал.
Железо - металл, отличающийся коррозийной устойчивостью.
Аллергических осложнений не вызывает.
Медь является составной частью сплавов золота 750-й и 900-й
проб, припоев, медной амальгамы. Электрохимические процессы между
металлическими конструкциями в полости рта приводят к увеличению содержания
меди в слюне, желудочном соке и крови. Возможны токсические реакции.
Окись цинка входит в состав зубного цемента, зубных
амальгам, припоев, латуни. Цинк активнее железа. В присутствии влаги эти
металлы образуют микрогальваническую пару, в которой цинк является анодом,
поэтому при коррозии металлических протезов в полости рта цинк растворяется в
первую очередь. Токсичность соединений цинка при попадании внутрь невелика.
При использовании металлических протезов содержание свинца в
слюне оказывается увеличено. Свинец относится к коррозирующим металлам и
обладает токсическим действием.
Олово входит в состав легкоплавких сплавов для моделей,
применяемых для изготовления коронок. Соединения олова токсичны и в медицине не
применяются.
Титан входит в состав нержавеющей стали для зубных протезов.
Биологическая роль титана изучена недостаточно.
Молибден малотоксичен, входит в состав нержавеющей стали как
лигирующая добавка.
Индий входит в состав припоя для нержавеющей стали,
малотоксичен.
Значительной токсичностью обладает мышьяк, применяющийся в
стоматологии при лечении зубов.
Серебро входит в состав сплавов (серебряно-палладиевый,
золото 750-й пробы и др.), используемых при ортопедическом лечении. Учитывая
бактерицидное, противовоспалительное действие серебра, серебряно-палладиевый
сплав рекомендуется применять при хронических заболеваниях слизистых оболочек
полости рта и органов желудочно-кишечного тракта.
Золото обладает высокой коррозийной стойкостью, входит в
состав золотых сплавов и припоев для зубных протезов.
Платиновые металлы (палладий, платина и др.) не ядовиты.
Палладий входит в состав серебряно-палладиевого сплава для зубных протезов.
Металлы платиновой группы, в том числе палладий, являются аллергенами.
В настоящее время созданы сверхэластичные материалы с
памятью формы. Данное направление является очень перспективным и определяет
будущее ортодонтии. Примером может служить никилид титана (Ti, Ni, Mo, Fe).
Наибольшую роль в возникновении сенсибилизации к
металлическим протезам играют содержащиеся в них гаптены (никель, хром,
кобальт, марганец). Они становятся антигенами только после соединения с белками
тканей организма. В результате образуются так называемые конъюгированные
антигены.
Пластмассы, применяемые в стоматологии для ортопедического
лечения, являются высокополимерными органическими соединениями. Акриловая
пластмасса способна вызвать аллергические и токсические стоматиты. Основным
этиологическим фактором развития аллергии к акрилу считается остаточный
мономер, содержащийся в пластмассе в количестве 0,2%. При нарушении режима
полимеризации его концентрация увеличивается до 8%.
Аллергия может наблюдаться также к красителям, применяемым в
эстетической стоматологии.
Керамика аллергических осложнений не вызывает.
Отметим ряд неспецифических факторов, способствующих
проникновению гаптена из полости рта в кровь, увеличению его дозы и тем самым
повышению риска развития аллергического заболевания.
Нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми
протезами. Повышение температуры способствует разрыхлению, мацерации слизистой
оболочки протезного ложа, увеличению проницаемости сосудов, что, в свою
очередь, создает условия для проникновения гаптена (мономера) в кровяное русло.
Механическая травма съемным протезом во время функции
жевания приводит к развитию воспаления протезного ложа.
Электрохимические (коррозионные) процессы в полости рта
между металлическими протезами способствуют увеличению количества
гаптенов-металлов в слюне, слизистых оболочках.
Изменение pH слюны в сторону повышенной кислотности приводит
к развитию коррозионных процессов в металлических и пластмассовых конструкциях.
При этом выход гаптенов (металлы, мономер и др.) в слюну и слизистые оболочки
увеличивается.
Процессы истирания стоматологических материалов приводят к
увеличению содержания их составляющих в слюне, риск сенсибилизации при этом
нарастает.
При воспалении барьерная функция слизистой оболочки
нарушается. Проницаемость слизистой находится в прямой зависимости от химизма
слюны.
Следует дифференцировать аллергический стоматит,
обусловленный протезом, стоматит гастроэнтерологического генеза, а также
кандидоз.
Стоматит может быть проявлением заболевания эндокринной
системы (диабет, патологический климакс), кожного (красный плоский лишай) или
системного (синдром Сьегрена) заболевания.
Жалобы могут быть обусловлены снижением окклюзионной высоты
(синдром Костена), проявлениями гальванизма, токсических реакций.
Гальванизм возникает после первого контакта слизистых
оболочек полости рта с раздражителями. Такими раздражителями является
разновидность потенциалов (микротоки) между разнородными материалами.
Аллергический стоматит следует отличать от токсических
реакций на металлические протезы. Токсический стоматит характеризуется быстрым
развитием после ортопедического лечения (стоматит, гингивит, глоссит).
Проводится качественная и количественная оценка
спектрограммы слюны для выявления токсической дозы тяжелых металлов. Оценка
качества и правильности конструкций съемных протезов в полости рта помогает
дифференцировать механическое раздражение и токсический и аллергический
стоматит.
Для диагностики характера осложнений необходимо собрать
стоматологический и аллергологический анамнез. Аллергологический анамнез включает
выявление наследственной предрасположенности пациента к аллергическим
заболеваниям. Необходимо выяснить, страдает ли пациент аллергическим ринитом,
бронхиальной астмой, экземой, лекарственной и пищевой аллергией, т. е., другими
словами, имеет ли он аллергическую конституцию.
Необходим осмотр пациента, в том числе полости рта. В
ортопедической стоматологии широко применяются элиминационная и экспозиционная
пробы. При снятии зубного протеза, т. е. при элиминации, на время (3–5 дней)
резко уменьшается количество клинических симптомов или они исчезают.
Для подтверждения аллергической природы заболевания
необходимо провести дополнительные иммунологические тесты и, в частности, на
наличие антител к пластмассе и металлам. К достижениям сегодняшней иммунологической
лабораторной диагностики относится обследование по 8 тестам для выявления
подлинного механизма аллергии:
IgE а/т - антитела в сыворотке крови;
IgE б - антитела на базофилах;
IgG а/т - антитела в сыворотке крови;
IgG н - антитела на нейтрофилах;
ТлС - Т-лимфоцитарная сенсибилизация в тесте стимуляции
ИЛ-2;
АГТ - агрегация тромбоцитов под влиянием аллергенов;
ИПЛА - ингибиция прилипаемости лейкоцитов аллергенами;
РГМЛ - реакция торможения миграции лимфоцитов под влиянием
аллергенов.
В случае увеличения в слюне содержания гаптенов - никеля,
хрома, кобальта, марганца более 1х10-6 % - протезы следует снять. Повышение
содержания микроэлементов, дающих токсический эффект (медь, кадмий, свинец,
висмут и др.), также является основанием для удаления протеза.
Для диагностики аллергии можно использовать кожные пробы
(капельные, скарификационные и др.). С целью выявления контактной аллергии к
никелю, хрому применяются спиртовые растворы солей металлов. Можно использовать
кожную аппликационную пробу, а также провести аппликационную пробу на слизистой
полости рта. Следует отметить, что кожные и провокационные пробы следует
осуществлять только в условиях аллергологического кабинета врачом-аллергологом,
имеющим необходимый опыт.
Непереносимость гальванической природы наблюдается у 6% лиц,
пользующихся зубными протезами из нержавеющей стали. У женщин заболевание
встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Клинически заболевание проявлялось
ощущением «прохождения тока» и нарушением вкуса, развившимся в первые дни после
протезирования. При наличии аллергического процесса имеют место раздражение
слизистой полости рта, покраснение, отек, а также отдаленные проявления
аллергии (кожная сыпь при никелевом дерматите).
PH-метрия слюны и потенциометрия (измерение электродных
потенциалов зубных протезов) малоинформативны.
При лечении непереносимости электрогальванической природы
удалять металлические включения следует полностью, с последующей заменой на
соответствующие конструкции из благородных сплавов. Аналогичная тактика должна
быть принята при выявлении аллергии к хрому или никелю.
Устранения аллергии можно добиться не только удалив протез
из полости рта, но и путем экранирования (химическое серебрение протеза),
гальванопокрытия золотом цельнолитых аппаратов.
Диагностировать непереносимость аллергической природы можно
только путем тщательного анализа жалоб, анамнеза и результатов клинического и
аллергологического обследования больных.
При наличии аллергических осложнений (стоматит, экзема)
используются антигистаминные препараты, симптоматические средства. При тяжелых
аллергических реакциях применяются глюкокортикоиды.
В случае развития аллергического стоматита необходимо
назначить пациенту антигистаминные препараты в инъекционной или таблетированной
форме. Приоритетным является внутримышечное введение антигистаминных препаратов
первого поколения - супрастина и тавегила, так как развитие аллергического
процесса может вызывать болезненные ощущения в полости рта и затруднять прием
как пищи, так и лекарственных средств.
Антигистаминные средства, блокирующие Н1-рецепторы,
достаточно безопасны. Н1-блокаторы первого поколения быстро всасываются как при
приеме внутрь, так и при инъекционном введении. Их фармакологический эффект
проявляется через 30 мин. Большинство препаратов через 24 ч в неактивном виде
выводится с мочой. Недостатком этих лекарственных средств является тот факт,
что многие препараты первого поколения вызывают сухость во рту, что может
усилить явления дискомфорта в полости рта.
Активность Н1-блокаторов примерно одинакова, поэтому при
выборе препарата ориентируются на его побочные действия, опыт применения и
эффективность у данного больного. Н1-антагонисты первого поколения, во всяком
случае в ближайшем будущем, останутся в арсенале лекарственных средств, которые
находят широкое клиническое применение. Этому способствует 50-летний опыт
применения данных средств, наличие инъекционных лекарственных форм, абсолютно
необходимых для лечения острых аллергических состояний. Кроме того, следует
отметить относительно низкую стоимость этой группы лекарственных средств.
С конца 70-х гг. в широкой медицинской практике начали
использоваться антигистаминные препараты второго поколения. Следует отметить их
высокую избирательность блокады Н1-рецепторов и отсутствие блокады других
рецепторов. Эффект препаратов начинает проявляться через 20 мин после приема и
сохраняется достаточно продолжительное время - до 24 ч. Выпускаются эти
препараты только в таблетированной форме. Их применяют 1 или 2 раза в день, что
предпочтительнее, чем 3-разовый прием антагонистов первого поколения.
Антигистаминные препараты второго поколения не вызывают привыкания, а также
седативного и холинергического эффекта.
Таким образом, альтернативой препаратам для парентерального
введения при отсутствии выраженного болевого синдрома в полости рта считаются
антигистаминные препараты второго поколения (телфаст, 180 мг; кларитин, эриус,
зиртек). Учитывая тот факт, что фексофенадин (телфаст) является конечным
метаболитом и не подвергается дальнейшим превращениям в печени, его можно
назначать пациентам с патологией данного органа.
При затруднении функции жевания и глотания пищи можно
использовать зубные пасты, содержащие анестезирующие вещества. В качестве
смягчающего средства применяются содовые полоскания.
Так как в полости рта находится много микробов (до 400
видов), очень важен уход за полостью рта. Необходимо регулярно полоскать рот
раствором фурациллина. Можно использовать KMnO4 (слабый раствор розового
цвета).
При присоединении вторичной инфекции следует назначать
антибиотики широкого спектра действия. В клинической практике хорошо
зарекомендовали себя макролиды второго поколения (сумамед, рулид, ровамицин).
Ровамицин можно использовать в инъекционной форме. В тяжелых случаях
назначаются препараты хинолонового ряда (таривид, максаквин, ципробай и др.).
Желательно сделать посев из полости рта на бактериальную флору и грибки с
определением чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам, чтобы
назначить этиотропное лечение.
При тяжелых эрозивных процессах в полости рта по жизненным
показаниям вводятся глюкокортикоиды. Необходимо отметить, что преднизолон
считается наиболее короткодействующим глюкортикоидом и вводить его следует не
реже 4 раз в сутки. Более предпочтительным является использование дексаметазона
4–8 мг 2-3 раза в сутки или препарата целестон, 1,0-2,0, дважды в день в
течение 5–7–10 дней. Накоплен положительный опыт использования пролонгированных
препаратов, таких, как дипроспан, 1,0-2,0, который вводится однократно.
При появлении симптомов дерматита различных участков тела,
что часто наблюдается при постановке протезов, содержащих никель, хром, также
назначаются антигистаминные препараты. Лечение местными и системными
глюкокортикоидами проводится по общим принципам. Следует отметить наличие
различных форм глюкокортикоидов, применяемых наружно: мазей, кремов, лосьонов.
Последние годы широко используются в клинической практике препараты элоком и
адвантан. Эти глюкокортикоиды можно применять и на коже лица. При инфицировании
кожи назначаются комбинированные средства: тридерм, целестодерм с гарамицином.
При наличии гнойной инфекции показаны антибиотики в таблетированной или
инъекционной форме.
При стихании острого аллергического процесса через 7–10 дней
можно переходить на местные негормональные противовоспалительные средства.
Хороший эффект наблюдается при применении крема элидел. На третьей-четвертой
неделе заболевания можно использовать увлажняющие средства: толеран, липикар,
колд-крем и др. Для губ используется бальзам с колд-кремом, цералип.
Назначается также аевит, комплексы витаминов с микроэлементами.
Следует отметить, что аллергические заболевания, вызванные
использованием материалов для зубных протезов, хорошо курабельны, имеют
благоприятный прогноз при проведении полноценного курса лечения, адекватного
тяжести состояния пациента.
