Язвенная болезнь у пожилых пациентов с артериальной гипертонией

Московский государственный медико-стоматологический университет

Исследованы две группы пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с целью изучения взаимовлияния этих болезней у пожилых. Артериальная гипертония, особенно длительно текущая, способствует усилению атрофических процессов в слизистой оболочке желудка и нарушению микроциркуляции, в большей степени обусловливая язвообразование, чем Helicobacter pylori.

Ключевые слова: язвенная болезнь и артериальная гипертония у пожилых

Key words: stomach ulcer, essential hypertension, aged

Одним из распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертония (АГ). В мире повышение артериального давления (АД) наблюдается у 15–25% взрослого населения. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ в России достигает 41,1% у мужчин и 31,3% у женщин. Она увеличивается с возрастом и у людей старше 60 лет превышает 50%, из них у 83,3% больных АГ сочетается с заболеваниями органов пищеварения [13,16].

Гемодинамические нарушения, свойственные АГ, играют существенную роль в патогенезе язвенной болезни желудка [22]. Так при сердечно-сосудистых заболеваниях нарушается тонус крупных сосудов, уменьшается сердечный выброс, преобладает спастический тип микроциркуляции.

Как показывают исследования, основной причиной возрастного повышения систолического АД является снижение эластичности крупных артериальных сосудов, которая у людей в возрасте 70 лет уменьшается вдвое по сравнению с 20-летними.

Увеличение вместимости аортального резервуара компенсирует его потерю прессорных эластических свойств. Повышение жесткости аорты происходит в основном за счет коллагенизации средней оболочки.

Основными изменениями в артериальных стволах являются склеротическое уплотнение интимы и атрофия мышечного слоя. Стенка крупных артерий становится толще и жестче. Вместе с гипертрофией гладкомышечных клеток сосудов увеличивается экстрацеллюлярный матрикс, включающий преимущественно эластин и коллаген. В стенках сосудов развиваются дистрофические и некробиотические изменения в виде набухания и некроза эндотелия, его слущивания и разрыхления базальной мембраны, повышения плазматического пропитывания.

Старение сосудов сопровождается потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые расслабляющие факторы. Снижение растяжимости артерий может ослабить барорецепторную функцию, что сопровождается повышением уровня норадреналина в плазме.

Количество мелких артерий, питающих слизистую оболочку желудка, уменьшается, часть внутриорганных артерий и шунтов облитерируется, сокращается площадь капиллярного русла. Это оказывает негативное воздействие на поверхностный эпителий слизистой оболочки, что приводит к межклеточному отеку, истончению, укорочению, извилистости желудочных желез, снижению общего числа клеток в железе [15].

Многочисленные исследования свидетельствуют о нарушении регионарного кровотока и микроциркуляции в фазе обострения язвенной болезни желудка, которое проявляется периваскулярным отеком, спазмом сосудов, капиллярным стазом, агглютинацией эритроцитов и тромбозом артериол, повышением проницаемости сосудистой стенки, что в конечном итоге затрудняет диффузию кислорода из сосудистого русла в клетки и создает условия для развития тканевой гипоксии. Происходит повреждение стенки микрососудов, возникают микротромбоз, локальная ишемия и микроинфаркты в слизистой оболочке. В результате снижается необходимый уровень обменных процессов, выражающийся в существенном снижении энергообеспечения слизистой оболочки в связи со структурными изменениями митохондрий и падением активности их дыхательных ферментов. В результате этих процессов происходит глубокая дезорганизация внутриклеточных структур вплоть до аутолиза клеток и образования язвы в слизистой оболочке [21].

В последние годы многие исследователи считают одним из основных патогенетических факторов образования язвы желудка у больных с АГ нарушение микроциркуляции со снижением локального кровообращения и защитного барьера. Основными факторами агрессии являются гипоксия и связанные с ней трофические нарушения [7].

Развитие гипоксически-дистрофических изменений в слизистой оболочке желудка, связанных с нарушением центральной и периферической гемодинамики и молекулярно-структурной перестройкой системы физиологической защиты в желудке, обусловливает возникновение язвенного дефекта в желудке у больных пожилого возраста с АГ [10].

Кровотоку в слизистой оболочке желудка уделяется значительное место как в патогенезе язвенной болезни желудка, так и в механизмах заживления пептических язв [28].

У больных язвенной болезнью в пожилом и старческом возрасте угнетение секреторной функции желудка вплоть до ахилии отмечает большинство авторов [2].

Для практического врача проблема язвенной болезни желудка у лиц пожилого возраста приобретает все большее значение [3], так как она нередко сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы.

Так у лиц пожилого возраста язвенной болезни желудка сопутствует патология сердечнососудистой системы: ИБС встречается у 36,5%, АГ – у 34,5% пациентов. А больные старше 60 лет составляют от 4,8 до 21% всех больных язвенной болезнью [24].

Примерно у 30% больных с АГ формируется хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, наиболее частым проявлением которой служит язвенное поражение слизистой оболочки желудка [23].

Современный лекарственный подход к устранению хронической ишемической болезни органов пищеварения включает: расширение артериол желудочно-кишечного тракта, уменьшение частоты сердечных сокращений и АД, улучшение метаболизма. Целесообразно при лечении больных с АГ и язвенной болезнью применение гипотензивных препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Тканевая гипоксия и ацидоз слизистой оболочки активируют тканевую калликреинкининовую систему, что способствует расстройству микроциркуляции и повреждению клеточных элементов [20]. Сосудистая система слизистой оболочки чувствительна к возрастанию уровня ангиотензина II, эффекты которого реализуются увеличением сократимости сосудов.

При АГ хроническая гиперактивация ренин-альдостероновой системы является важнейшим фактором развития эндотелиальной дисфункции. Повышение активности ангиотензинпре-вращающего фермента (АПФ), расположенного на поверхности эндотелиальных клеток, катализирует распад брадикинина. Уменьшение стимуляции брадикининовых рецепторов эндотелия приводит к уменьшению продукции эндотелийзависимого фактора релаксации – оксида азота. В результате возникающих структурно-функциональных изменений повышается склонность сосудов к вазоконстрикции и нарушается их способность адекватно реагировать на сосудорасширяющие стимулы [5].

Эффект ингибиторов АПФ связан с торможением активности ферментов ренин-альдостероновой системы.

Ингибиторы АПФ снижают тонус периферических артерий мышечного типа, вызывая их расширение. Поскольку в стенке сосудов мышечный и коллагеновый слои расположены последовательно, а волокна мышц и волокна эластина – параллельно, то такое расширение сопровождается возрастанием их растяжимости. Воздействию подвергается вся сеть содержащих мышцы артерий и артериол. В итоге эффект от изменения калибра и увеличения растяжимости артерий сводится к уменьшению амплитуды отраженной волны, возвращающейся из периферических артериол.

Ингибиторы АПФ, являясь системными вазодилататорами и цитопротекторами, улучшают регионарное кровообращение, повышают фибринолитическую активность крови и обладают противовоспалительными свойствами. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении атеросклероза обусловлено снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота с улучшением функции эндотелия сосудов, которое сопровождается возрастанием кровотока в желудке более чем в 3 раза и снижением язвообразования слизистой оболочки желудка. Ингибиторы АПФ, улучшая показатели гемодинамики, нормализуют моторно-эвакуаторную функцию желудка [19].

С другой стороны, β-адреноблокаторы устраняют гемодинамическую перегрузку сердца и уменьшают вазопрессорные симпатоадреналовые эффекты [4].

β-адреноблокаторы снижают среднее АД за счет уменьшения сердечного выброса, что приводит к уменьшению скорости пульсовой волны и задержке отражения волны. Это влияние, будучи небольшим, благоприятно сказывается на снижении центрального САД и суммируется с пользой, обусловленной уменьшением среднего АД.

Поверхностными эпителиальными клетками антрального отдела желудка вырабатывается содержащая бикарбонаты слизь, защищающая поверхностный эпителий желудка от кислотно-пептической и механической агрессии желудочного содержимого. Уровень секреции бикарбонатов определяется объемом кровоснабжения слизистой оболочки, на который могут оказывать влияние и β-адреноблокаторы. Они также обладают антисекреторным свойством, подавляя секрецию гастрина [11]. β-адреноблокаторы усиливают моторику желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на достаточно частое совместное течение язвенной болезни желудка и АГ – 11–50% [12], особенности этого сочетания остаются малоизученными, а одним из наиболее важных вопросов является возможность использования при лечении больных с АГ и язвенной болезнью желудка гипотензивных препаратов с положительным воздействием на слизистую оболочку с целью повышения эффективности терапии данных заболеваний.

Цель исследования – изучить взаимное влияние АГ и язвенной болезни у пожилых больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 90 больных пожилого возраста с АГ и язвенной болезнью, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по количеству и возрасту (табл. 1).

1-я группа – 45 больных с длительно текущей АГ (18,22 ± 4,79 года) и присоединившейся язвенной болезнью (5,31 ± 2,33 года), 2-я группа – 45 больных с коротким анамнезом АГ (7,42 ± 2,58 года) на фоне длительно текущей язвенной болезни (19,47 ± 3,93 года).

Суточное мониторирование АД проводилось с целью диагностики АГ и оценки эффективности гипотензивных препаратов при подборе терапии. Суточное мониторирование АД позволяет более информативно и достоверно изучить эффективность антигипертензивной терапии, чем контроль клинического АД. Эффективность терапии оценивалась через 1, 2, 3 и 4 недели по уровню индекса времени суточного мониторирования АД: хорошая – при индексе менее 30%, неудовлетворительная – более 30%.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных обеих групп

Примечание. ЯБЖ – язвенная болезнь желудка.

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась с помощью фиброгастроскопа Olympys тип Q-20 с биопсией для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка. При гистологическом анализе биоптатов особое внимание уделялось изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке, поскольку у больных АГ значительную роль в возникновении язв играют изменения в сосудистой системе [6].

Интрагастральная 2-часовая pH-метрия проводилась отечественным прибором "Гастроскан-5М" для изучения кислотообразующей функции. При исследовании определялась только базальная секреция без применения стимуляторов.

Эхо-КГ проводили с помощью многофункциональной диагностической системы Megas. При исследовании определялись: масса миокарда (99–183 г), общее периферическое сосудистое сопротивление (900–1500 дин/см/с–5), систолический индекс (2500–4000 мл/м2), ударный объем (60–90 мл), минутный объем, фракция выброса (55–60%).

Ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости проводилась для оценки кровотока всем больным с помощью серомасштабного ультразвукового аппарата Aloca. Для повышения точности измерение каждого параметра повторялось не менее 3 раз, выбирался средний из полученных данных [27]. Для расчета использовалось несколько циклов (3–4) хорошего качества с усреднением полученных данных.

Диагностику Hp-инфекции осуществляли с помощью дыхательного аммонийного хелик-теста («Хелик-аппарат», производства ОАО «АМА» Санкт-Петербург), уреазного теста (Mikro-La-Test, Pliva Lachema, Чехия) и цитологически (Crash-cytology) с окраской препарата по Граму.

Биохимические исследования крови выполнялись на автоматическом анализаторе Olympus AU-400 с использованием реактивов фирмы Olympus.

Для статистической обработки данных использовалась программа «Статистика». Для каждого показателя вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от среднего значения по выборке. Вероятность соответствует t-тесту Стьюдента. Статистически достоверными считались различия при p < 0,05.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с различной локализацией язвы

Из табл. 2 видно, что по локализации ульцерозного процесса язва желудка чаще встречалась в 1-й группе – у 30 больных с длительно текущей АГ (66,7%), реже во 2-й группе – у 12 больных (26,7%). Возможно, это связано с тем, что у больных язвенной болезнью на фоне АГ ухудшается кровообращение в слизистой оболочке, что в конечном итоге может приводить к дистрофическим изменениям с образованием язвы.

Язва двенадцатиперстной кишки была реже у больных 1-й группы (33,3%), чем у больных 2-й группы (73,3%).

Таким образом, наличие у больных сердечно-сосудистой патологии, в частности, АГ, может являться фактором риска язвенной болезни желудка.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании изучались особенности морфологических и микроциркуляторных изменений слизистой оболочки желудка у больных с АГ и язвенной болезнью.

Морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка свидетельствует о том, что у больных язвенной болезнью наличие АГ способствует усугублению ее структурных изменений. Это определяется усилением атрофических процессов в слизистой оболочке антрального и фундального отдела с глубоким нарушением микроциркуляции.

При морфологическом исследовании биоптата язв слизистой оболочки у больных с АГ обнаруживались нарушения микроциркуляции: отек периваскулярной ткани, склеротическое поражение терминальных артериол и их облитерация при нерезко выраженной воспалительной реакции.

Внутрисосудистые микроциркуляторные изменения характеризовались стазом в венулах и капиллярах, уменьшением количества микрососудов, сужением артериол, расширением и полнокровием венул, нарушением артериоловенулярного соотношения.

Из табл. 3 и 4 видно, что у больных 1-й группы (с длительным анамнезом АГ) в сравнении со 2-й при суточном мониторировании АД достоверно более высокие показатели систолического АД, индекса времени систолического АД. Это косвенно может указывать на более выраженное атеросклеротическое поражение аорты и крупных сосудов у больных 1-й группы, что может приводить к ухудшению микроциркуляции в слизистой оболочке и способствовать развитию язвенного дефекта.

По данным суточного мониторирования АД, на фоне лечения эналаприлом в дозе 20 мг в сутки и метопрололом в дозе 100 мг в сутки выявлена хорошая эффективность во всех группах больных с достоверным снижением АД и индекса времени АД. При лечении метопрололом в обеих группах достоверно снизилась частота сердечных сокращений.

Поскольку одной из причин язвообразования является нарушение кровоснабжения слизистой оболочки, на которое значительно влияет сократительная способность миокарда, мы оценивали показатели Эхо-КГ у пациентов (табл. 5).

Таблица 3. Показатели суточного мониторирования АД на фоне лечения эналаприлом

Примечание. ** p < 0,001 снижение АД у больных АГ до и после лечения эналаприлом. В табл. 3–4 САД – систолическое артериальное давление. ДАД – диастолическое артериальное давление.

Таблица 4 Показатели суточного мониторирования АД на фоне лечения метопрололом

Примечание. ** p < 0,05 снижение АД у больных АГ до и после лечения метопрололом. ** p < 0,001 снижение АД и урежение частоты сердечных сокращений у больных АГ до и после лечения метопрололом. ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 5 Показатели центральной гемодинамики

Примечание. ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление, СИ – систолический индекс, УО – ударный объем, МО – минутный объем, ФВ – фракция выброса.

Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода. Сердечный выброс снижается с возрастом, снижается ударный и минутный объем. Утолщение и фиброз сосудов увеличивают их ригидность, что сказывается в росте общего периферического сосудистого сопротивления.

Признаками поражения левого желудочка при АГ является его гипертрофия. Данные табл. 5 свидетельствуют о статистически значимом увеличении массы миокарда левого желудочка в 1-й группе больных с длительным анамнезом АГ.

Приспособительные изменения кровоснабжения органов брюшной полости при АГ в соответствии с их потребностями происходят посредством увеличения общего периферического сопротивления сосудов, особенно у больных 1-й группы (1887,56 ± 68,34 дин/см/с–5). У больных 2-й группы незначительно повышен сердечный индекс при нормальном значении сопротивления сосудов. У больных с длительным анамнезом АГ отмечается уменьшение ударного и минутного объема вследствие снижения площади сечения сосудов за счет их атеросклеротического поражения.

Таблица 6. Показатели кровотока

Примечание. ** p < 0,001 между 1-й и 2-й группами.

Таблица 7. Гемореологические показатели

Примечание. ** p < 0,001 между 1-й и 2-й группами. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время.

Полученные нами данные свидетельствуют о достоверном увеличении массы миокарда левого желудочка, сопротивления сосудов и снижении фракции выброса у больных 1-й группы с длительно существующей АГ по сравнению с таковыми 2-й группы, что указывает на более выраженные изменения сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковая допплерография органов брюшной полости позволяет качественно и количественно определить кровоток по его линейной и объемной скорости, что косвенно может отражать кровоснабжение органов.

Как видно из табл. 6, гемодинамически значимые атеросклеротические изменения сосудов брюшной полости у пациентов с АГ проявляются уменьшением диаметра сосудов с повышением скорости кровотока и индекса резистентности, которые могут рассматриваться как феномен редуцированного кровообращения в терминальных ветвях магистральных сосудов и быть причиной нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке.

При этом отмечается возрастание скорости кровотока и индекса сопротивления чревного ствола и общей печеночной артерии у всех больных с тенденцией к увеличению от 2-й к 1-й группе больных. Это подтверждает учащение язвы желудка у лиц с длительным анамнезом АГ.

Длительный стаз в капиллярной системе слизистой оболочки желудка в сочетании с повышением агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов, увеличением вязкости крови приводит к образованию тромбоцитарных агрегатов и тромбов в местах сужения сосудов. Ишемический некроз ткани слизистой оболочки, вызванный образованием тромба, затруднением притока крови и веностазом, приводит к ее язвенному поражению, что сопровождается периваскулярным отеком, кровоизлияниями.

По данным табл. 7, у больных с длительным анамнезом АГ и присоединившейся язвенной болезнью наиболее достоверно увеличено содержание фибриногена, который отражает степень атеросклеротического поражения сосудов, так как его высокая концентрация обнаруживается при повреждении сосудистой стенки.

Таблица 8. Показатели липидного спектра

Примечание. * p < 0,001 между 1-й и 2-й группой.

При изучении липидного спектра плазмы крови (табл. 8) у больных 1-й группы обнаружена дислипопротеидемия за счет увеличения концентрации холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

При изучении секреторной функции желудка по данным 2-часовой pH-метрии у больных (табл. 9) было выявлено, что базальная секреция соляной кислоты соответствует состоянию гипо- и анацидности.

Напротив, для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (табл. 10) характерно гиперацидное состояние в теле желудка с повышением уровня базальной кислотной продукции (0,92 ± 0,21).

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как правило, характерно непрерывное кислотообразование с недостаточностью ощелачивающей функции пилорических желез желудка. Недостаточное ощелачивание антрального отдела желудка определялось высоким pH в межпищеварительном периоде.

Морфологическое изучение биопсийного материала язвы желудка больных показало наличие атрофии и инволюции, которая в конечном итоге привела к существенному снижению секреции хлористоводородной кислоты.

Учитывая выявленные нами нарушения кровообращения, изменения показателей центральной гемодинамики, реологических свойств кровотока, нарушение липидного обмена и низкий уровень обсемененности Hp (табл. 11) у больных АГ, следует отметить, что язвообразование в большей степени обусловлено нарушением микроциркуляции и регрессивными морфологическими изменениями, чем наличием Hp.

По данным многочисленных исследований, АГ является одним из факторов риска атеросклероза, так как повышенное АД способствует повреждению сосудистой стенки с нарушением функции эндотелия. На ранних стадиях АГ повышается систолический индекс, тогда как сопротивление сосудов может быть нормальным или незначительно повышенным. По мере прогрессирования АГ и стабилизации системного АД на высоком уровне сопротивление сосудов неуклонно повышается, тогда как первоначально повышенный систолический индекс снижается. Показатели системного кровообращения (минутный и ударный объемы) у больных с длительным анамнезом АГ снижаются из-за уменьшения площади сечения сосудов, как и фракция выброса левого желудочка [26].

Таблица 9. Уровень рН у больных язвой желудка

Таблица 10. Данные рН-метрии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Таблица 11. Распространенность язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori

Таким образом, у больных с длительным анамнезом АГ отмечается увеличение жесткости и уменьшение эластичности аорты и крупных артерий, снижение демпфирующей роли волны крови в крупных и мелких артериях, что проявляется повышением общего периферического сопротивления сосудов, снижением диастолического расслабления и уменьшением внутрисосудистого объема циркулирующей крови. Поэтому у больных с АГ на фоне атеросклеротического поражения сосудов в слизистой оболочке желудка возникают деструктивные и атрофические изменения с формированием ульцерозного процесса на фоне нарушенной микроциркуляции [1].

Ишемия слизистой оболочки желудка на фоне атеросклероза с поражением чревного ствола и сосудов желудка приводит к угнетению активности желез желудка, изменению их белково-синтетической и секреторной функции, к снижению продукции эпителиальными клетками защитных мукосубстанций, что способствует образованию язвы [14].

Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных АГ включают выраженную дистрофию поверхностного эпителия и атрофию фундальных и антральных желез, что подтверждается и данными других авторов. Наоборот, декомпенсированное ощелачивание антрального отдела желудка при повышенной концентрации хлористоводородной кислоты в его теле – это наиболее агрессивный тип кислотообразования, характерный именно для дуоденальной язвы [25].

К факторам возникновения язвенной болезни желудка при АГ можно отнести изменения реологических свойств крови, повышающие риск тромбообразования и микроциркуляторных расстройств, приводящих к хронической гипоксии слизистой оболочки желудка [17].

Увеличение риска язвы желудка на фоне АГ можно связать с возрастанием уровня фибриногена, увеличением вязкости крови, гиперкоагуляцией, увеличением агрегации тромбоцитов, повреждением эритроцитов [18]. При нарушении микроциркуляции в слизистой оболочке желудка происходит переполнение кровью венул базальной области, возникает отек и повреждение тканей. В сосудах возникают интраваскулярные, васкулярные и периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушением свертывающей системы крови, затруднением притока артериальной крови и веностазом, что приводит к микротромбозу, замедлению кровотока и гипоксии слизистой оболочки.

В условиях полиморбидности язвенной болезни и АГ важен поиск наиболее универсальных лекарственных средств. К последним относятся β-адреноблокаторы [8] и ингибиторы АПФ, которые оказывают влияние не только на сердечно-сосудистую систему, но и улучшают морфофункциональные показатели слизистой оболочки желудка.

Уменьшение экспериментальных язв под воздействием β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ свидетельствует о том, что в патогенетические механизмы формирования и поддержания язвенного процесса в слизистой оболочке желудка включена активация ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем. β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ обладают гастропротективным свойством и значительно уменьшают размер язв.

Использование их может иметь перспективу в лечении АГ с сопутствующей язвенной болезнью желудка.

ВЫВОДЫ

У больных язвенной болезнью желудка наличие АГ способствует усилению атрофических процессов в слизистой оболочке с нарушением микроциркуляции. Наиболее высокие показатели АД, индекса времени АД, общего периферического сопротивления сосудов, массы миокарда левого желудочка, скорости кровотока и RI выявлены у больных с длительным анамнезом АГ, что может быть причиной нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка. У них достоверно повышен уровень фибриногена, холестерина и триглицеридов, что отражает высокую степень атеросклеротического поражения сосудов. Язвообразование при этом в большей степени обусловлено нарушением микроциркуляции и регрессивными морфологическими изменениями, чем наличием Helicobacter pylori.

ЛИТЕРАТУРА

1. Авилова А.А. Оценка клинической симптоматики, эндоскопических изменений слизистой оболочки желудка у больных артериальной гипертензией на фоне монотерапии эднитом. Кардиология, основанная на доказательствах. М.; 2000. 4.

2. Арифжанова З.Ш. Клинико-функциональные особенности язвенной болезни у пожилых. IV Закавказская конференция геронтологов и гериатров. Тезисы научных сообщений. Ереван; 1980. 266-267.

3. Барановский А.Ю. Здоровье пожилого человека. М.; СПб.: Фолиант, 1999. 364 с.

4. Белостоцкий Н.И. Механизмы патогенеза язвообразования в слизистой оболочке желудка. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. 1995.

5. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В., Погонченко И.В., Заседателева Л.В., Ли В.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных хроническими обструктивными болезнями легких. Русск. мед. журн. Кардиология 2003; 11 (9; 181): 535-538.

6. Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г. Особенности язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. Клин. геронтол. 2003; 9: 45-46.

7. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Таранченко Ю.В. Клинико-диагностические особенности заболеваний органов пищеварения у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003;. 5: 139-140.

8. Калинин А.В. Особенности гастродуоденальных язв у лиц пожилого возраста при нарушении регионарного кровотока. Первый Российский съезд геронтологов и гериатров. Самара; 1999. 136-137.

9. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Под ред. В.С. Моисеева, Р.С. Карпова. Реафарм. М.; 2004. 384.

10. Комаров Ф.И. Актуальные вопросы клиники внутренних болезней на современном этапе. Тер. арх. 1982; 54 (1): 15-20.

11. Комиссаренко И.А. Применение β-адреноблокаторов у пожилых больных с артериальной гипертонией на фоне желудочно-кишечных расстройств. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2002; 4: 18-20.

12. Крылов А.А. Язвенная болезнь в сочетании с другой патологией, клинические проявления, течение, терапия. Тер. арх. 1992; 2: 121-124.

13. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. Анахарсис; 2003. 206.

14. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. Анахар-сис; 2003. 47-63.

15. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г., Чикунова Б.З., Морозов И.А., Топорков А.С. Язвенная болезнь у пожилых (клинические, морфофункциональные особенности, тактика лечения). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Тезисы статей, поданных к 4 съезду НОГР 2004 г. ¹ 1. С. 125.

16. Лазебник Л.Б., Комисаренко И.А., Милюкова О.М. Артериальная гипертония у пожилых. М.: Изд-во МАИ; 2002. 260.

17. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Гаджиева М.Г. Новые подходы к диагностике и лечению хронических эрозий желудка. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; 1: 43-49.

18. Майчук Е.Ю., Юренева С.В., Печенкина И.В., Мартынов А.И. Особенности формирования артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе. Русск. мед. журн. Кардиология. 2003; 11 (9; 181): 507-510.

19. Медведев В.Н. Сравнительное исследование клинических, морфологических и функциональных критериев при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с ИБС и артериальной гипертонией. Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2002; 1: 145.

20. Минасян Г.А. Лечение язвенной болезни как проблема регуляции функциональных блоков. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л.; 1989. 260.

21. Мосин В.И. Резистентность гастродуоденальной слизистой. Роль в ульцерогенезе. Ставрополь: Кн. изд-во; 1989. 127.

22. Самсонов А.А. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни. Тер. арх. 1992; 2: 138-141.

23. Самсонова Н.Г. Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов пищеварения. Российск. гастроэнтерол. журн. 2000; 1: 17-24.

24. Соколова Г.Н. Механизмы биологического действия лазера на парах меди на длительно незаживающие язвы желудка. Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 1991.

25. Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков А.М. Гастроэнтерология (методы исследования, приборы, автоматизированные системы и выбор метода лечения) Ростов-на-Дону, 1997. 462.

26. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиогра-фия. М.; 1993. 347.

27. De Vries P.J., Hoekstra J.B.L., de Hooge P., van Hattum. Portal venous flow and follow up in patients with liver disease and healthy subjects. Assessments with duplex Doppler. Scand J. Gastroenterol. 1994; 29: 172-177.

28. Menguc R., Masteas J.F. Influence of cold on stress ul-ceration and on gastric mucosal blood flow and energy metabolism. Ann. Surg. 1981; 144 (1): 29-34.