Прихильність до лікування хворих з артеріальною гіпертензією та її зміни на тлі терапії. Результати відкритого проспективного багатоцентрового дослідження.

Згідно з визначенням експертів ВООЗ (2003) під прихильністю хворого до лікування розуміють міру, до якої поведінка пацієнта (прийом медикаментів, додержання дієти тощо) відповідає призначеним медичним рекомендаціям [8, 48]. Вона базується на якісному контакті між лікарем та хворим, на довірі хворого до лікаря, на тому, як роз’яснюються хворому мета та завдання терапії, на простоті та чіткості інструкції для хворого, на заходах самоконтролю пацієнта та обов’язково на плановому спостереженні лікарем. За даними останніх досліджень, 50 % пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) не приймають призначені ліки правильно [49]. Лікарі вимушені робити додаткові обстеження для виявлення причини неефективності терапії у хворих з низькою прихильністю. Пацієнти з низькою прихильністю мають більшу частоту виникнення несприятливих подій, що обумовлює застосування більших ресурсів системи охорони здоров’я [3]. Однією з актуальних проблем медицини є виявлення таких пацієнтів при першому візиті до лікаря. Відповідно, якщо до лікаря приходить пацієнт з поганим контролем АТ, то він має, перш за все, спростити режим прийому препаратів, з’ясувати причини попередніх невдач, вибрати одноразовий режим прийому медикаментів на добу та намітити раціональні строки досягнення мети лікування (кожні препарати мають свій строк досягнення терапевтичного ефекту). У подальшому лікар має уникати частих змін у режимі лікування та запобігати появі побічних ефектів. Окрім режиму, певне значення має, який антигіпертензивний препарат призначається. Так, за даними британських дослідників, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ забезпечують тривалу прихильність більше 50 %, антагоністи кальцію – 50 %, b-адреноблокатори – 43 %, діуретики – 38 % [9]. За даними K. Chen та співавторів призначення блокаторів ангіотензину ІІ рецепторів асоціювалося із вірогідністю того, що пацієнти будуть продовжувати терапію у 81,9 % випадків, діуретиків – у 70,9 %, інгібіторів АПФ – у 74 %, антагоністів кальцію – у 79 %, b-адреноблокаторів – у 76,7 % [12]

Мета роботи – оцінити фактори, пов’язані з прихильністю хворого до лікування, та її зміни під впливом призначеної антигіпертензивної терапії.

Матеріал і методи

Клінічна характеристика хворих. У дослідження «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою вітчизняних ліків» було включено 10 158 пацієнтів, що мешкали у 62 містах України [1, 2].

У дослідження включали пацієнтів віком від 18 років з рівнем АТ 140/90 мм рт. ст. і вище, які були спроможні регулярно відвідувати лікаря. Не включали жінок, що були вагітними або збиралися завагітніти, хворих з декомпенсованими хронічними захворюваннями, які б могли зашкодити оцінці результатів лікування, пацієнтів з онкологічними захворюваннями, психоневрологічними розладами, не спроможних відвідувати лікаря регулярно.

Методи лікування. Загалом у дослідження було залучено 531 лікаря, які на свій розсуд призначали хворим з АГ антигіпертензивні препарати переважно вітчизняного виробництва («Фармак», Україна): бісопролол («Бісопрол»), фіксовану комбінацію еналаприлу малеату і гідрохлоротіазиду («Еналозид»), еналаприл («Еналаприл-Фармак»), амлодипін («Амлодипін-Фармак»), ніфедипін («Фармадипін») у дозах, які вони вважали за потрібне. Лікарі мали можливість проводити як монотерапію, так і комбіновану терапію, застосовувати антигіпертензивні препарати інших виробників, якщо вони вважали це за необхідне, вибирати дози препаратів, згідно зі своїм баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне лікування. Проте обов’язковим було намагання лікарів досягнути цільового АТ, і вони знали, що в кінці дослідження оцінюватиметься ефективність лікування.

Методи дослідження. Загалом пацієнт, включений у дослідження, робив 4 візити. Збір анамнезу проводили згідно зі свідченнями пацієнтів та медичною документацією. Офісний АТ вимірювали в положенні сидячи вранці між восьмою та десятою годинами. Реєстрацію САТ і ДАТ проводили на одній руці тричі з інтервалом 2 хв, якщо величини АТ не відрізнялися більш як на 5 мм рт. ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили четверте вимірювання та обчислювали середнє значення з трьох послідовних вимірювань. ЧСС визначали після другого вимірювання.

ЕКГ у 12 відведеннях реєстрували на початку лікування. Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний індекс Корнелла (R aVL + SV3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм – у жінок), порушення серцевого ритму, динаміку ЕКГ (наявність патологічного зубця Q, зміни сегмента ST, зміни хвилі Т).

Серцево-судинний ризик визначали на початку та в кінці дослідження згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії (2007). На розсуд лікаря пацієнтам проводили інші, крім вказаних, інструментальні та лабораторні дослідження для визначення ураження органів-мішеней. При формуванні бази даних додатковий низький ризик приймався за 1, помірний – за 2, високий – за 3, дуже високий – за 4.

На етапах лікування пацієнти оцінювали самі свій стан, вибираючи відповідь на запитання: «Як змінився Ваш стан від моменту початку лікування: не змінився, погіршився, покращився?»

На кожному візиті реєстрували побічні явища та визначали необхідність зміни антигіпертензивної терапії. Окрім того, у випадку, коли пацієнт припиняв участь у дослідженні, визначали причину: призначення іншого лікаря, наявність побічного ефекту, неефективність терапії, порада родичів або друзів, економічний фактор, інші.

На початку дослідження усім пацієнтам було запропоновано відповісти на запитання анкети: Чи палите ви? Якщо палите, то скільки цигарок? Скільки років палите? Чи вживаєте алкоголь регулярно? Скільки порцій на тиждень? Якому алкогольному напою ви надаєте перевагу? Яку освіту ви маєте? Чи працюєте ви зараз? Чи виконуєте ви фізичні навантаження? Якщо так, то скільки часу ви приділяєте виконанню фізичних навантажень? Чи вживаєте ви солону їжу? Чи вживаєте ви свіжі овочі? Як часто ви вживаєте свіжі овочі?

Прихильність до антигіпертензивної терапії визначали за допомогою спеціальної анкети на основі бальної системи [25, 26]. Пацієнт мав відповісти на 6 запитань, які стосувалися прийому призначених антигіпертензивних препаратів. Якщо пацієнт ствердно відповідав на 3 і більше запитань, вважалося, що прихильність такого пацієнта дуже низька (менше 50 % призначених ліків приймається). Якщо він набирав 1–2 бали, прихильність визначалася як помірна (50–79 % призначених ліків приймається), якщо жодного бала – дуже висока (80 % і більше призначених ліків приймаються).

Методи статистичної обробки. Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакета аналізу у системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначали методом спочатку незалежного t-тесту для середніх (в окремих випадках з використанням аналізу ANOVA з post-hoc Tukey тестом) за допомогою програми SPSS 13.0. Порівняння динаміки показників в одній групі на етапах лікування проводили за допомогою парного двовідбіркового тесту – t-тесту для середніх. Порівняння достовірності різниці між групами з непараметричним розподілом (відсоткові показники) проводили за тестом Манна – Уїтні. Після аналізу на характер розподілу проводили кореляційний аналіз за Spearman. Визначали коефіцієнт кореляції r. Для встановлення незалежних факторів кореляції проводили лінійний уні- та мультиваріантний регресійний аналіз, визначаючи стандартизований коефіцієнт b. За допомогою binary logistic аналізу визначали ступінь зв’язку між показниками та прихильністю.

Результати та їх обговорення

На початку дослідження на запитання анкети щодо прихильності до лікування відповів 9061 пацієнт, наприкінці дослідження – 8651 пацієнт. На початку дослідження переважали хворі з низькою прихильністю (3915; 43,2 %), а наприкінці – з помірною (3408; 39,4 %). На тлі лікування достовірно (Р<0,001) зменшилася частка пацієнтів з низькою прихильністю та достовірно (Р<0,001) збільшилася частка хворих з помірною та високою прихильністю.

Найбільші зміни (у 45,1 %) відбулися у групі хворих з початковою низькою прихильністю, у яких вона значно покращилася – стала або помірною (у 30,4 %) або високою (у 14,7 %). У 12,9 % пацієнтів з початково високою прихильністю відбувалося її незначне погіршення – у 79 (3,9 %) в кінці дослідження прихильність була низькою та у 181 (9 %) – помірною. Серед хворих з початково помірною прихильністю у 483 (16,6 %) спостерігали її зростання до високого рівня та у 332 (11,4 %) – зниження до низького. Таким чином, у 61,7 % під впливом лікування антигіпертензивними препаратами переважно вітчизняного виробництва покращувалася прихильність до лікування. У 24,3 % прихильність погіршилася та у 14 % – не змінилася.

Для виявлення факторів, пов’язаних із прихильністю до лікування, нами за допомогою незалежного t-тесту було виділено основні показники, за якими відрізнялися групи пацієнтів залежно від початкової прихильності до лікування. Пацієнти з високою прихильністю були молодші за віком, серед них було більше жінок та хворих на есенціальну АГ, менше осіб з інсультом в анамнезі, ІХС, перенесеним інфарктом міокарда, серцевою недостатністю та цукровим діабетом. Тривалість існування АГ була найменшою в цій групі. Окрім того, пацієнти з високою та помірною прихильністю, за твердженням лікарів, відрізнялися тим, що до включення у дослідження приймали антигіпертензивні препарати регулярно. Пацієнти з високою прихильністю мали найменший середній бал ризику виникнення серцево-судинних ускладнень.

Прихильність хворих до лікування була тісно пов’язана з рівнем АТ як на початку дослідження, так і на етапах лікування. Пацієнти з високою прихильністю мали найбільш низький рівень САТ і ДАТ на всіх етапах лікування. Тобто, з одного боку, на початку дослідження більш висока прихильність була у пацієнтів з більш низьким АТ, з іншого боку, висока прихильність до лікування могла сприяти кращому контролю АТ на тлі терапії. Частково, можливо за рахунок більш низького АТ та меншої частоти ускладнень в анамнезі, пацієнти з початковою високою прихильністю характеризувалися більш низьким рівнем серцево-судинного ризику.

Виконання хворим призначень лікарів асоціювалося із способом життя та рівнем освіти пацієнтів. Так, серед осіб з низькою прихильністю була найбільшою частка пацієнтів, що палили, також у них була найбільшою кількість цигарок, викурених за добу. «Стаж» куріння був найбільшим у пацієнтів з помірною АГ, найменшим – у пацієнтів з високою прихильністю. Пацієнтів, що зловживали алкоголем, було найбільше у групі з низькою прихильністю (P<0,001), пацієнтів, що мали вищу освіту, – у групі з високою прихильністю. В цій же групі була більшою частка хворих, які працювали (середній вік в них був меншим), що достовірно відрізнялося від груп з помірною (P<0,002) та низькою (P<0,001) прихильністю. Кількість пацієнтів, що регулярно виконували фізичні навантаження не менше ніж 5–6 разів на тиждень та вживали свіжі овочі один і більше разів на день, була найбільшою у групі пацієнтів з високою прихильністю і найменшою – у групі з низькою. В останній групі достовірно більше було хворих, що активно споживали солону їжу.

У подальшому було проведено уні- та багатофакторний кореляційний аналіз для виявлення незалежних показників, що асоціювалися з прихильністю хворого до лікування. Прихильність хворих до лікування була тим більшою, чим меншим був вік пацієнтів і, відповідно, менша тривалість існування АГ, менший рівень САТ, ДАТ. Жіноча стать та есенціальна АГ також асоціювалися з кращою прихильністю. Чим рідше траплялися ІХС і такі ускладнення, як інсульт, інфаркт міокарда, серцева недостатність, тим прихильність була вищою. Відповідно, чим більшим був серцево-судинний ризик, тим гірше пацієнти виконували призначення лікарів. Окрім того, прихильність була тісно пов’язана із способом життя пацієнтів. Так, прихильність була низькою при більшому індексі маси тіла, у пацієнтів, які палили, зловживали алкоголем та сіллю, не мали роботи або були на пенсії, не займалися фізичною активністю, рідко вживали свіжі овочі. Окрім того, прихильність залежала від рівня освіти хворих – чим вищий рівень освіти, тим вищою була прихильність до лікування.

Прихильність до терапії на початку дослідження тісно корелювала із рівнем АТ у кінці дослідження – чим вона була вищою, тим нижчим був рівень АТ у кінці дослідження. При цьому, при проведенні багатофакторного аналізу це співвідношення не залежало від рівня АТ на початку лікування – при формуванні моделі, що включала рівні САТ і ДАТ до та в кінці дослідження, коефіцієнти кореляції (b) між рівнем прихильності та САТ і ДАТ у кінці дослідження були високодостовірними та становили відповідно -0,071 (Р<0,001) та -0,046 (P<0,001). Cеред пацієнтів з початково високою прихильністю до лікування, у яких були відомі дані щодо кінцевого рівня АТ (n=1878), цільового рівня АТ не було досягнуто у 630 (33,5 %) пацієнтів, що було достовірно (P<0,001) менше, ніж у групах з початково помірною (n=2739) та початково низькою прихильністю (n=3535) – відповідно 1093 (39,9 %) та 1682 (47,6 %).

При проведенні стандартизації за віком, статтю, етіологією АГ, тривалістю АГ, серцево-судинним ризиком та факторами, що характеризували спосіб життя (індекс маси тіла, куріння, зловживання алкоголем, рівень освіти, регулярні фізичні заняття, зловживання сіллю, споживання свіжих овочів, наявність роботи), виявлено, що незалежними факторами, які асоціювалися з низькою прихильністю, були старший вік, чоловіча стать, високий серцево-судинний ризик, зловживання алкоголем та сіллю, знижена фізична активність.

При проведенні регресійного багатофакторного binary logistic аналізу виявлено, що в осіб віком менше 55 років вірогідність високої або помірної прихильності на 15 % більша (OR=1,15, CI 1,02–1,29, P=0,019), ніж у пацієнтів віком 55 років і старших. Окрім того, чоловіча стать, підвищений серцево-судинний ризик, куріння, зловживання алкоголем, зловживання сіллю асоціювалися із меншою відповідно на 19 % (OR=0,81, CI 0,73–0,90, Р<0,001), 16 % (OR=0,84, CI 0,788–0,891, P<0,001), 26 % (OR=0,74, CI 0,36–1,5, P=0,016), 48 % (OR=0,52, CI 0,45–0,59, P<0,001), 44 % (OR=0,56, CI 0,495–0,622) вірогідністю виявлення в них високої або помірної прихильності. У пацієнтів з есенціальною АГ на 20 % рідше траплялися низька прихильність до лікування, ніж у пацієнтів із ренопаренхіматозною АГ.

Таким чином, прихильність до лікування була пов’язана із демографічними (стать, вік) та соціальними (наявність освіти, роботи) характеристиками пацієнтів, тяжкістю АГ і наявністю ускладнень АГ (формують серцево-судинний ризик) та із способом життя пацієнтів (зловживання алкоголем та сіллю, споживання свіжих овочів, фізична активність, куріння). Прихильність до лікування також була тісно пов’язана із ефективністю антигіпертензивної терапії – чим вища прихильність, тим нижчим був рівень АТ у кінці дослідження та вища частота досягнення цільового АТ. При цьому, слід зазначити, що прихильність хворих до лікування визначалася за допомогою достатньо простої анкети, яка включала всього 6 запитань. Можна припустити, що лікарі, які володіють цією методикою, легко можуть визначати прихильність та, відповідно, розробляти додаткові заходи, спрямовані на покращання прихильності.

Наступним етапом нашої роботи було визначення факторів, що впливали на кінцеву прихильність на тлі антигіпертензивної терапії. Найбільше прихильність хворих у кінці дослідження була пов’язана з початковою. Тобто, чим вищою вона була на початку, тим вищою залишалася в кінці. Наявність ренопаренхіматозної АГ, чоловіча стать, наявність ІХС та ускладнень (особливо серцевої недостатності), цукрового діабету, високого серцево-судинного ризику також асоціювалися із більш низькою прихильністю в кінці спостереження. Окрім того, в кінці дослідження прихильність була тим нижчою, чим більшим був вік пацієнтів та чим вищим був на початку і залишався в кінці рівень АТ.

Спостерігали зв’язок із призначеною терапією. Так, призначення фіксованої комбінації еналаприлу і гідрохлоротіазиду та більших доз бісопрололу та амлодипіну достовірно корелювало із більш високою прихильністю в кінці дослідження. Виникнення побічних реакцій асоціювалося з більш низькою кінцевою прихильністю, а отримання «Пам’ятки хворого з АГ» – з високою.

Спосіб життя був пов’язаний із кінцевою прихильністю майже так, як і з початковою, – чим більше пацієнт палив, зловживав алкоголем та сіллю, чим менше він займався фізичною активністю та вживав свіжих овочів, тим меншою була прихильність до лікування. Якщо пацієнт мав вищу освіту та працював, його кінцева прихильність була високою.

При проведенні багатофакторного регресійного аналізу виявилося, що незалежними факторами, пов’язаними із кінцевою прихильністю, були вік пацієнта (b=-0,024, Р=0,018), початкова прихильність (b=0,61, P<0,001), рівні САТ (b=-0,05, P<0,001) та ДАТ (b=-0,04, P<0,001) в кінці дослідження, наявність побічних реакцій (b=-0,04, P<0,001), зловживання алкоголем (b=-0,03, P=0,004), регулярні фізичні навантаження (b=0,034, P=0,002), вживання свіжих овочів та фруктів (b=0,026, P=0,02).

Кореляційний аналіз за Spearman було нами застосовано для визначення факторів, пов’язаних із погіршенням прихильності на тлі терапії. Пацієнти, у яких прихильність не змінилася або покращилася, кодувалися як 0, а пацієнти, у яких спостерігалося погіршення прихильності, – як 1. Погіршення спостерігали у пацієнтів меншого віку, з меншою тривалістю АГ, без наявності ІХС та серцевої недостатності, при застосуванні менших доз комбінованого препарату, у осіб, що палили та зловживали алкоголем, що не працювали, зловживали сіллю та регулярно не виконували фізичних навантажень.

Погіршення спостерігали частіше у пацієнтів, що на початку дослідження мали більш високу прихильність. Це є цілком зрозумілим, адже якщо прихильність найнижча, то вона не може зменшуватися. У зв’язку з цим ми проаналізували, які фактори впливали на зміни прихильності залежно від її початкового стану, тобто, які фактори впливали на погіршення прихильності у групі пацієнтів з початково високою (4-та група) або помірною прихильністю (3-тя група) і які фактори впливали на її покращання у пацієнтів з початково низькою (1-ша група) та помірною (2-га група) прихильністю. Причини зміни прихильності в групах частково збігалися. Так, покращання прихильності у пацієнтів з початково низькою та помірною прихильністю асоціювалося з більш низьким індексом маси тіла, з відсутністю цукрового діабету, з більш низьким рівнем САТ і ДАТ у кінці дослідження. Окрім того, у пацієнтів з початково низькою прихильністю отримання письмових рекомендацій у вигляді «Пам’ятки хворого з АГ» сприяло збільшенню прихильності. При цьому, чим вищий рівень освіти мали пацієнти, тим частіше в них спостерігали покращання. У цій же групі, на відміну від пацієнтів 2-ї групи, покращання асоціювалося із призначеною терапією – чим більшою була доза бісопрололу та амлодипіну, чим частіше призначали фіксовану комбінацію еналаприлу і гідрохлоротіазиду, чим рідше виникали побічні реакції на тлі терапії, чим меншою була кількість призначених ліків, тим частіше відбувалося покращання прихильності хворих до лікування. У пацієнтів 2-ї групи покращання прихильності частіше спостерігали у пацієнтів з есенціальною АГ, а не ренопаренхіматозною.

На відміну від 1-ї та 2-ї груп, зміни прихильності до лікування в 3-й та 4-й групах меншою мірою залежали від терапії, а більшою – від способу життя. Так, лише у пацієнтів 4-ї групи погіршення спостерігали у тих пацієнтів, у яких в кінці дослідження були меншими САТ, ДАТ і ЧСС. Призначення більших доз фіксованої комбінації еналаприлу і гідрохлоротіазиду та надання «Пам’ятки хворого з АГ» асоціювалося з відсутністю погіршення прихильності у пацієнтів 3-ї групи. Куріння, зловживання алкоголем, зловживання сіллю (у пацієнтів 3-ї групи), недостатнє споживання свіжих овочів та фруктів (у пацієнтів 4-ї групи) та відсутність роботи (у пацієнтів 3-ї групи) асоціювалися із погіршенням прихильності хворих до лікування. У пацієнтів з початково високою прихильністю чоловічої статі частіше спостерігалося її погіршення, ніж у хворих жіночої статі.

Таким чином, покращання прихильності хворих до лікування в основному залежало від початкового стану пацієнта (наявність ускладнень та супутня патологія) та від призначеної терапії (ступінь зниження АТ, вибір терапії, кількість призначених препаратів, наявність побічних реакцій). Погіршення прихильності частіше було пов’язано із способом життя та, у пацієнтів з високою початковою прихильністю, із ефективністю антигіпертензивної терапії (зниження АТ). Тому у пацієнтів з високою прихильністю необхідно більше уваги приділяти саме модифікації способу життя, а у пацієнтів з низькою та помірною – призначенню ефективної антигіпертензивної терапії (у достатніх дозах, із застосуванням фіксованих комбінацій, при мінімізації побічних реакцій) та лікуванню супутніх захворювань.

Обговорення результатів та обмеження дослідження. Як вже вказувалося, ефективне лікування АГ є найпростішим способом профілактики виникнення серцево-судинних ускладнень та смерті. За даними ВООЗ, щорічно 7,1 млн смертей у світі пов’язано з підвищеним АТ (АТ > 115 мм рт. ст.) [35]. За даними канадських [36] та американських дослідників [28], річні витрати на лікування одного пацієнта з АГ становлять 2000 та 3787 доларів США відповідно. Чим вищим є рівень АТ, тим вищі ці витрати [32]. Проте з численних сучасних публікацій, присвячених АГ, відомо, що, незважаючи на всі успіхи медицини в застосуванні антигіпертензивних препаратів та організації допомоги хворим з АГ, контроль АТ є недостатнім – приблизно 2/3 пацієнтів не досягають цільового рівня АТ [5, 19, 20]. У США неадекватний контроль АТ призводить до виникнення кожного року 40 тис. серцево-судинних подій, більше 8000 смертей та зростання прямих витрат на лікування до 964 млн доларів США [21]. Однією з причин такого неефективного лікування є низька прихильність хворих до терапії [48]. Близько 50 % хворих з хронічними захворюваннями в розвинених країнах не приймають призначені ліки так, як їм рекомендовано лікарем [49]. У США низька прихильність коштує щорічно системі охорони здоров’я близько 100 млрд [38]. Таким чином, низька прихильність – це неможливість покращити здоров’я пацієнта та зайві витрати системи охорони здоров’я, що призводить до збільшення захворюваності та смертності.

У сучасній літературі можна знайти декілька термінів, що характеризують, як пацієнт виконує призначені лікарем рекомендації [27, 29]. Під терміном «прихильність» (compliance) розуміють саме те, як пацієнт виконує розпорядження лікаря. Недоліком використання цього терміну є те, що він має на увазі лише дії пацієнта. Лікарю відводиться роль «контролера» виконання прописаних ним правил. Термін «сприйняття» (adherence) – це більш широкий та відповідний термін. Під ним розуміють те, як пацієнт сприймає рекомендації лікаря і виконує їх. Тобто, цей термін наголошує на необхідності існування згоди між пацієнтом та лікарем, заінтересованості та розуміння пацієнта, чому йому треба виконувати рекомендації. Цей термін підкреслює необхідність взаєморозуміння. У Великобританії поширеним є термін – «згода» (concor-dance). Його застосування наголошує саме на процесі консультування, коли лікар і пацієнт приходять до згоди, враховуючи точки зору один одного. Цей процес починається з призначення рекомендацій і продовжується протягом всього періоду отримання пацієнтом ліків. У вітчизняній літературі не так багато робіт присвячено вивченню питання взаємовідносин пацієнта та лікаря, особливо наукових. Частіше в них застосовують термін «прихильність». У нашій статті ми також використовували цей термін, адже ми застосовували спеціальні анкети, які, як було показано в зарубіжних дослідженнях, визначають саме «прихильність». Тобто, наше дослідження мало обмеження, ми враховували лише те, як саме пацієнт виконує рекомендації лікаря і що впливає на це. Ми не визначали роль лікаря в забезпеченні прихильності.

Взагалі прихильність можна визначати кількома методами – рахувати кількість прийнятих пігулок (якщо призначається декілька препаратів, то прихильність визначають для кожного препарату окремо та беруть середнє значення), рахувати кількість днів, що пройшли з моменту призначення (або видачі ліків) до наступного звернення до лікаря (в багатьох країнах пацієнту видають обмежену кількість ліків за рецептом), визначати концентрацію препарату або його метаболіту в сечі або крові, застосовувати різноманітні анкети або електронно-моніторингову систему [27, 46]. У багатоцентрових проспективних дослідженнях найчастіше застосовують метод рахування прийнятих пігулок, днів або анкети (що було і в нашому дослідженні), у ретроспективних – рахування днів.

Наступним обмеженням у нашому дослідженні було те, що ми оцінювали зміни прихильності хворих упродовж лише 3 міс. Цей строк необхідний для досягнення цільового АТ. Прихильність при досягненні цільового АТ багато в чому пов’язана із зміною самопочуття пацієнта на тлі терапії та швидкістю досягнення цілі [27, 29, 39]. Чим швидше та безпечніше знизиться АТ, тим більшою буде прихильність. Цю тезу підтвердило і наше дослідження – кінцева прихильність залежала від рівня АТ у кінці та від наявності побічних реакцій. Після досягнення цільового АТ мотивації, пов’язані із утриманням контролю АТ, можуть бути іншими, і прихильність може змінюватися, причому як покращуватися, так і погіршуватися. Прихильність при утриманні цільового АТ (у зарубіжній літературі визначається терміном persistence) пов’язана із прогнозом. У нашому дослідженні ми були обмежені строками спостереження, визначеними протоколом.

У нашому дослідженні частка пацієнтів, що характеризувалися як «неприхильні» (прихильність менше 80 %), становила 76,9 % до лікування та 67,8 % в кінці, що значно більше, ніж в аналогічних європейських дослідженнях – 32,5–44 % [11, 15, 16, 34, 44, 47], але менше, ніж у країнах, що розвиваються (у Гані 93 % осіб характеризувалися як «неприхильні») [10]. Однією із основних причин низької прихильності в Гані була висока ціна на ліки, які пацієнти самі повинні були купувати. В країнах Євросоюзу ліки забезпечуються або системою страхування, або державою. В нашому дослідженні пацієнти самі забезпечували себе медикаментами, але призначалися переважно недорогі антигіпертензивні препарати вітчизняного виробника. При призначенні інших ліків ми могли б мати інші результати. Тому не можна робити прямих порівнянь щодо прихильності в різних країнах. Проте наші дані не мають аналогів в Україні і можуть поки що застосовуватися для характеристики загальної ситуації.

Отримані нами результати підтвердили результати інших досліджень, що прихильність хворих тісно пов’язана із ефективністю антигіпертензивного лікування [6, 11, 14, 23, 40]. Так, у дослідженні P. Gerbino та співавторів вивчали контроль АТ залежно від прихильності хворого до лікування, яка визначалася за кількістю прийнятих пацієнтом таблеток та кількістю днів, упродовж яких пацієнт приймав призначені ліки [24]. Виявилося, що серед пацієнтів з високою прихильністю досягнення цільового АТ спостерігалося у 43 %, тоді як у пацієнтів з помірною та низькою прихильністю – відповідно у 34 та 33 % (в нашому дослідженні ці показники становили відповідно 66,6, 60,1 та 52,4 %). Основними висновками дослідження P. Gerbino та співавторів були такі: контроль АТ залежить від прихильності хворого до лікування, при високій прихильності зменшується вплив віку, статі та супутніх станів на частоту досягнення цільового АТ: спрощення режиму прийому та зменшення кількості призначених ліків сприяло забезпеченню кращого контролю АТ [24]. В іншому дослідженні G. Fodor та співавтори також встановили тісний зв’язок між прихильністю хворого до терапії та контролем АТ [22]. У дослідженні M. Akpaffiong та співавторів низька прихильність хворого до лікування асоціювалася з більшим ризиком смерті від інсульту [4].

У нашому дослідженні показано, що в пацієнтів, які мали супутні захворювання (цукровий діабет, ІХС) або ускладнення (серцева недостатність, інсульт, інфаркт міокарда), прихильність була нижчою, ніж у пацієнтів без додаткових захворювань та ускладнень. Це дещо суперечить даним італійського дослідження [34], в якому А. Lagi зі співавторами доводить, що пацієнти з коморбідними станами та вищим серцево-судинним ризиком мають достовірно вищу прихильність. Автори пояснюють це більшим усвідомленням пацієнтами необхідності лікування. Проте, можна припустити, що пацієнти з декількома захворюваннями повинні приймати більшу кількість ліків (антигіпертензивні, ліпідознижувальні, антиагреганти, антидіабетичні тощо). Окрім того, перенесене ускладнення може призводити до так званої «ненавмисної» низької прихильності [27], коли пацієнт фізично не в змозі виконувати рекомендації лікаря через забудькуватість, нездатність сприймати інформацію (від 5 до 10 % пацієнтів після візиту до лікаря не можуть згадати, що їм лікар радив [13]), наявність депресивних станів. Тому ми вважаємо, що отримані нами дані є цілком виправданими та правдивими.

Збільшена маса тіла у пацієнтів у нашому дослідженні асоціювалася з більш низькою прихильністю (при уніварантному аналізі) та відсутністю покращання прихильності на тлі лікування. Ці дані узгоджуються з даними деяких авторів, які стверджують, що наявність метаболічного синдрому пов’язана з гіршим прогнозом саме тому, що у цих пацієнтів через низьку прихильність є поганим контроль АТ [37, 42].

У нашому дослідженні спосіб життя пацієнтів був тісно пов’язаний із прихильністю та її змінами на тлі лікування, що підтверджує дані інших дослідників [30, 40, 41, 43, 45]. Тобто, легко припустити, що якщо пацієнт не виконує рекомендацій щодо модифікації способу життя або не знає, навіщо це робити, то він і ліки прийматиме нерегулярно. Якщо ж пацієнт усвідомлює необхідність вести здоровий спосіб життя, то йому легше буде сприймати необхідність вживання антигіпертензивних препаратів. Чим вищий рівень освіти у людини, чим ширший її світогляд, тим більше вона є інформованою і тим більша у неї прихильність до лікування. У нашому дослідженні пацієнти, що працювали, мали більшу прихильність, ніж пацієнти, які не працювали. Відповідно, чим меншим був вік пацієнта, тим вищою була прихильність, що дещо суперечить даним інших досліджень, в яких спостерігалася пряма кореляція між віком та ступенем прихильності [7, 11, 23, 27, 30, 40, 41, 45]. Можливо, це було пов’язано з тим, що працювали і, відповідно, мали можливість купувати ліки саме пацієнти молодшого віку.

Практичним висновком з результатів нашого дослідження може стати те, що надання пацієнтам з низькою та помірною прихильністю письмових рекомендацій з лікування АГ («Пам’ятка хворого з АГ») сприяло покращанню прихильності та зменшенню частоти її погіршення (у пацієнтів з помірною прихильністю). Тобто, коли пацієнт сам прочитає, а не тільки почує, ефект лікування буде більшим.

Щодо вивчення факторів, пов’язаних із прихильністю, в літературі є суперечливі дані. Так, на думку одних авторів, прихильність пов’язана із ступенем ураження та залежить від характеру ураження [6, 18, 31], від повної інформованості пацієнта [30], від соціо-демографічних характеристик пацієнта, в тому числі від його фінансового положення, раси, віку та статі [23, 27, 29, 30, 43], від характеру самого пацієнта [7, 45, 47]. Проте інші дослідники стверджують, що все це є відносним, адже, наприклад, освіта може залежати від фінансового становища пацієнта [29]. У дослідженні M.R. DiMatteo та співавторів показано, що низька прихильність до лікування майже 17 хвороб мало залежала від характеру та ступеня виразності патології [17]. R. Horne взагалі стверджує, що більшість хворих мають низьку прихильність, і необхідно приділяти більше уваги ставленню особистості до хвороби та лікування, ніж пошуку характеристик пацієнта з низькою прихильністю [29]. Проте, на думку авторів цієї статті, виявлення факторів, пов’язаних із прихильністю та її змінами на тлі лікування, зможе, по-перше, допомогти лікарю виділяти хворих з низькою прихильністю; по-друге, розробити додаткові заходи щодо покращання або запобігання погіршенню прихильності; по-третє, привернути увагу інших дослідників в Україні для продовження досліджень на цю тему.

Висновки

• 43,2 % пацієнтів з артеріальною гіпертензією характеризуються низькою прихильністю до лікування (приймають менше 50 % призначених ліків). Факторами, що асоціювалися з низькою прихильністю, були: більш старший вік, наявність ішемічної хвороби серця або таких ускладнень, як інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність, спосіб життя (більший індекс маси тіла, паління, зловживання алкоголем, низька фізична активність, нечасте вживання свіжих овочів, зловживання сіллю), низький рівень освіти та відсутність постійної роботи.
• Прихильність хворих до лікування була тісно пов’язана із рівнем артеріального тиску як на початку дослідження, так і на етапах лікування. Пацієнти з високою прихильністю мали найнижчий рівень систолічного і діастолічного артеріального тиску на всіх етапах лікування, порівняно з хворими з помірною та низькою прихильністю. Cеред пацієнтів з початково високою прихильністю до лікування цільового рівня артеріального тиску не було досягнуто лише у 33,5 % пацієнтів, що було достовірно менше, ніж у групах з початково помірною – 39,9 % (P<0,001) та початково низькою прихильністю – 47,6 % (P<0,001).
• У 61,7 % під впливом лікування антигіпертензивними препаратами вітчизняного виробництва спостерігали покращання прихильності до лікування. Незалежними факторами, пов’язаними з кінцевою прихильністю, були вік пацієнта (b=-0,024, Р=0,018), початкова прихильність (b=0,61, P<0,001), рівень систолічного артеріального тиску (b=-0,05, P<0,001) та діастолічного артеріального тиску (b=-0,04, P<0,001) в кінці дослідження, наявність побічних реакцій (b=-0,04, P<0,001), зловживання алкоголем (b=-0,03, P=0,004), регулярні фізичні навантаження (b=0,034, P=0,002), вживання свіжих овочів та фруктів (b=0,026, P=0,02). Призначення фіксованої комбінації еналаприлу і гідрохлоротіазиду та більших доз бісопрололу і амлодипіну, надання письмових рекомендацій з лікування артеріальної гіпертензії достовірно корелювало з більш високою прихильністю в кінці дослідження.
• Покращання прихильності хворих до лікування в основному залежало від початкового стану пацієнта (наявність ускладнень та супутня патологія) та від призначеної терапії (ступінь зниження артеріального тиску, вибір терапії, кількість призначених препаратів, наявність побічних реакцій). Погіршення прихильності частіше було пов’язано із способом життя та, у пацієнтів з високою початковою прихильністю, з ефективністю антигіпертензивної терапії (зниження артеріального тиску).

Практичні рекомендації

• При призначенні антигіпертензивного лікування необхідно враховувати прихильність хворого до лікування, яку можна визначати за допомогою анкети. Пацієнтам з низькою прихильністю необхідно проводити додаткові заходи щодо підвищення прихильності та ефективності антигіпертензивної терапії.
• У пацієнтів з високою прихильністю необхідно більше уваги приділяти саме модифікації способу життя, а у пацієнтів з низькою та помірною – призначенню ефективної антигіпертензивної терапії (у достатніх дозах, із застосуванням фіксованих комбінацій, при мінімізації побічних реакцій) та лікуванню супутніх захворювань.

Література

1. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Марцовенко І.М. від імені учасників дослідження. Результати тримісячного спостереження за лікуванням пацієнтів з артеріальною гіпертензією лікарями загальної практики в Україні (Програма «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою вітчизняних ліків») // Артеріальна гіпертензія. – 2009. – № 4.
2. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Марцовенко І.М. від імені учасників дослідження. Різниця у частоті досягнення цільового артеріального тиску між окремими регіонами України (Результати відкритого проспективного багатоцентрового дослідження «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою вітчизняних ліків») // Артеріальна гіпертензія. – 2009. – № 5.
3. 2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25. – P. 1105-1187.
4. Akpaffiong M., Lawson M. Noncompliance to antihypertensive Drug therapy: a risk factor in Stroke-associated death in Minority populations // J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 68.
5. Andrade S., Gurwitz J., Field T. et al. Hypertension management: the care gap between clinical guildelines and clinical practice // Amer. J. Manag. Care. – 2004. – Vol. 10. – P. 481-486.
6. Azizi M., Menard J., Peyrard S. et al. Assessment of patient’s and physician’s compliance to an ACE inhibitor treatment based on urinary N-acetyl Ser-Asp-Lys-Pro determination in the noninsulin-dependent diabetes, hypertension, microalbuminuria, proteinuria, cardiovascular events, and ramipril (DIABHYCAR) study // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 1331-1335.
7. Babazono A., Miyazaki M., Imatoh T. et al. Effects of the increase in co-payments from 20 to 30 percent on the compliance rate of patients with hypertension or diabetes mellitus in the employed health insurance system // Int. J. Technol. Assess. Health. Care. – 2005. – Vol. 21. – P. 228-233.
8. Bandura A. Social foundations of thought and action. Englewood Cliffs. – N.J.: Prentice Hall., 1986. – 101 p.
9. Bloom B. Daily regimen and compliance with treatment // Brit. Med. J. – 2001. – Vol. 323. – P. 647.
10. Buabeng K., Matowe L., Plange-Rhule J. Unaffordable drug prices: the major cause of non-compliance with hypertension medication in Ghana // J. Pharm. Sci. – 2004. – Vol. 7. – P. 350-352.
11. Burnie M. Compliance in hypertension // EDTNA ERCA J. – 2005. – Vol. 31. – P. 152-155.
12. Chen K., Glass D., Chiou C. et al. Adverse Effects and Reason for switch reported by patients on antihypertensive therapy // Amer. J. Hypertens. – 2004. – Vol. 17. – P. 102.
13. Cochrane G.M., Horne R., Chanez P. Compliance in asthma // Respir. Med. – 1999. – Vol. 93. – P. 763–769.
14. Colhoun H.M., Doug W., Poulter N.R. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 747-752.
15. Contreras E., Guillen V., Martinez J.J. et al. Analysis of studies published on hypertension treatment non-compliance in Spain between 1984 and 2005 // Aten. Primaria. – 2006. – Vol. 38. – P. 325-332.
16. Contreras E., von Wichmann M. de la Figuera, Ponsa L. et al. Compliance with hypertension therapy in Spain, according to the views of family doctors. Complex project // Intern. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 1. – P. 204-208. DiMatteo M.R. Variations in patients’ adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research // Med. Care. – 2004. – Vol. 42. – P. 200–209.
17. Dydensborg C.I., Krabbe T. Compliance of hypertension patients estimated by means of website tool // Ugeskr. Laeger. – 2007. – Vol. 169. – P. 4347-4350.
18. Elliot W. The economic impact of hypertension // J. Clin. Hypertens. – 2003. – Vol. 5 (Suppl. 2). – P. 3-13.
19. Enlund H., Jokisalo E., Wallenius S. et al. Patient-percieved problems, compliance and the outcome of hypertension treatment // Pharm. World. Sci. – 2001. – Vol. 23. – P. 60-64.
20. Flack J., Casciano R., Casciano J. et al. Cardiovascular disease costs associated with uncontrolled hypertension // Manag. Care Interface. – 2002. – Vol. 15. – P. 28-36.
21. Fodor G., Kotrec M., Bacskai K. et al. Is interview a reliable method to verify the compliance with antihypertensive therapy? An international central European study // J. Hypertens. – 2005. – Vol. 23. – P. 1261-1266.
22. Gascon J., Sanchez-Ortunob M., Llorc B. et al. for the Treatment Compliance in Hypertension Study Group. Why hypertensive patients do not comply with the treatment Results from a qualitative study // Family Practice. – 2004. – Vol. 21. – P. 125-130.
23. Gerbino P., Bramley T., Nightengale B. et al. Effect of medication compliance with antihypertensive therapy on blood pressure control // Amer. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 222.
24. Girerd X., Fourcade J., Brillet G. et al. The compliance evaluation test: a validated tool for detection of nonadherence among hypertensive treated patients // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19. – P. 74.
25. Girerd X., Hanon O., Anagnostopoulos K. et al. Evaluation de l’observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire: mise au point et utilization dans un service specialize // Presse Med. – 2001. – Vol. 30. – P. 1044-1048.
26. Halpern M., Khan Z., Schmier J. et al. Recommendations for evaluating compliance and persistence with hypertension therapy using retrospective data // Hypertension. – 2006. – Vol. 47. – P. 1039-1048.
27. Hodgson T., Cai L. Medical care expenditures for hypertension, its complications, and its comorbidities // Med Care. – 2001. – Vol. 39. – P. 599-615.
28. Horne R. Compliance, adherence and concordance. Implications for Asthma treatment // Chest. – 2006. – Vol. 130. – P. 65-72.
29. Jeong B.S., Gang H.G., Gwak M.Y. et al. Effects of biophysical index, knowledge, and self management compliance of patients with primary hypertension by a self management compliance promotion program // Taehan. Kanho Hakhoe Chi. – 2006. – Vol. 36. – P. 551-560.
30. Kerse N., Buetow S., Mainous A. et al. Physician-Patient relationship and medication compliance: a primary care investigation // Ann. Fam. Med. – 2004. – Vol. 2. – P. 455-461.
31. Kiiskinen U., Vartianinen E., Puska P. et al. Long-term cost and life-expectancy consequences of hypertension // J. Hypertension. – 1998. – Vol. 16. – P. 1103-1112.
32. Krousel-Wood M., Hyre A., Muntner P., Morisky D. Methods to improve medication adherence in patients with hypertension: current status and future directions // Curr. Opin. Cardiol. – 2005. – Vol. 20. – P. 96-300.
33. Lagi A., Rossi A., Passaleva M. et al. Compliance with therapy in hypertensive patients // Intern. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 1. – P. 204-208.
34. Lawers C., Vander Hoorn S., Law M. et al. Comparative Quantification of Health Risks: Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors. Volume 1. Geneva, Switzerland: World Health Organization. – 2004. – P. 281-389.
35. Maetzel A., Li L., Pencharz J. et al. The economic burden associated with osteoarthrosis, reumatoid arthritis and hypertension: a comparative study // Ann. Reum. Dis. – 2004. – Vol. 63. – P. 395-401.
36. Mancia G., Bombelli M., Corrao G. et al. Metabolic syndrome in the PressioniArteriose Monitorate E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, cardiac damage, and prognosis // Hypertension. – 2007. – Vol. 49. – P. 40-47.
37. Mar J., Rodriguez-Artalejo F. Which is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? // J. Hypertens. – 2001. – Vol. 19. – P. 149-155.
38. Mendoza P., Munoz P., Merino E., Barriga O.R. Determinant factors of therapeutic compliance in elderly hypertensive patients // Rev. Med. Chil. – 2006. – Vol. 134. – P. 65-71.
39. Mino-Leon D., Reyes-Morales H., Galvan-Plata M.E. et al. Drug treatment of hypertension: compliance and adverse reactions in a cohort of hypertensive patients in a primary care setting // Rev. Invest. Clin. – 2007. – Vol. 59. – P. 8-14.
40. Mizuno R., Fujimoto S., Uesugi A. et al. Influence of living style and situation on the compliance of taking antihypertensive agents in patients with essential hypertension // Intern Med. – 2008. – Vol. 47. – P. 1655-1661.
41. Mule G., Nardi E., Cottone S. et al. Impact of the metabolic syndrome on total arterial compliance in essential hypertension patients // J. Cardiometab. Syndr. – 2007. – Vol. 2. – P. 84-90.
42. Okken V.S., Niemeijer M.G., Dijkstra A. et al. The effect of physical, social and psychological factors on drug compliance in patients with mild hypertension // Neth. Heart J. – 2008. – Vol. 16. – P. 197-200.
43. Rizzo J., Simons W. Variations in compliance among hypertensive patients by drug class: implications for health care costs // Clin. Ther. – 1997. – Vol. 19. – P. 1446-1457.
44. Ross S., Walker A., MacLeod M.J. Patient compliance in hypertension: role of illness perceptions and treatment beliefs // J. Hum. Hypertension. – 2004. – Vol. 18. – P. 607-613.
45. Schroeder K., Fahey T., Hay A.D. et al. Adherence to antihypertensive medication assessed by self-report was associated with electronic monitoring compliance // J. Clin. Epidemiol. – 2006. – Vol. 59. – P. 650-651.
46. Waeber B., Feihl F. Arterial hypertension. Factors favoring long-term compliance with therapy // Rev. Med. Suisse. – 2007. – Vol. 3. – P. 22-24.
47. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, Swirzerland: World Health Organization; 2003.
48. Weir M., Maibach E., Bakris G. et al. Implications of the health and lifestyle and medication analysis for improving hypertension control // Arch. Intern. Med. – 2000. – Vol. 160. – P. 481-490.

Г.Д. Радченко, Ю.М. Сіренко, І.М. Марцовенко від імені учасників дослідження.

Укркардіо