Антигипертензивная эффективность и переносимость фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида (характеристика протокола и предварительные данные многоцентрового проспективного исследования "старт").

Лечение больных с артериальными гипертензиями (АГ) имеет непреходящую актуальность: в современном обществе распространенность АГ и уровень связанных с ней сердечно-сосудистых осложнений продолжают оставаться значительными [5]. Несмотря на появление новых групп антигипертензивных препаратов, внедрение в практику лечения АГ статинов и ацетилсалициловой кислоты, постоянное обновление международных и отечественных рекомендаций, успехи в реальном улучшении прогноза при АГ остаются скромными, а степень риска в популяции лиц с АГ – высокой [9, 10].

В числе подходов, которые могли бы способствовать улучшению ситуации, ведущие специалисты называют применение современных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, обладающих вескими доказательствами благоприятного влияния на сердечно-сосудистый прогноз. Косвенным свидетельством перспективности и успешности этого подхода является высокая активность фармацевтических компаний, которые в последние годы активно разрабатывают и внедряют в клиническую практику все большее число таких комбинаций. Лишь за несколько лет в Украине появилось немало эффективных комбинированных антигипертензивных препаратов: расширился спектр известных и пользующихся доверием врачей комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), а также сартанов с гидрохлоротиазидом (ГХТЗ); с успехом принята комбинация блокатора кальциевых каналов со статином; создаются все новые комбинации ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов.

В числе появившихся новых фиксированных комбинаций заслуживает внимания сочетание рамиприла с ГХТЗ. Оба компонента этой комбинации хорошо известны практикующим специалистам. В серии рандомизированных контролируемых исследований (AIRE, HOPE, MICRO-HOPE, HOPE-TOO, APRES, SECURE, REIN и др.) продемонстрирована возможность многоплановой органопротекции (кардио-, вазо-, рено-, церебропротекции) с помощью рамиприла и, что особенно важно, отчетливые благоприятные эффекты препарата на сердечно-сосудистый прогноз [1, 7, 8]. В результате этих исследований рамиприл стал одним из наиболее широко применяемых ингибиторов АПФ в различных сферах внутренних болезней: при АГ, острых и хронических формах ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, сахарном диабете, хронических заболеваниях почек [2, 4, 6].

Кратко остановимся на втором составном элементе рассматриваемой комбинации – ГХТЗ. Здесь необходимо сказать несколько слов в пользу тиазидных диуретиков, возможно незаслуженно вытесняемых сейчас из поля зрения практикующего врача более новыми препаратами. Данные многочисленных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) свидетельствуют о благоприятном влиянии тиазидных диуретиков на прогноз при АГ. Так, в 1965–1992 гг. были проведены 17 крупных РКИ с участием 47 653 пациентов с АГ, в которых активная антигипертензивная терапия (чаще – тиазидными диуретиками (нередко представленными ГХТЗ), b-адреноблокаторами, реже – препаратами центрального действия) сравнивалась с плацебо. Результаты этих исследований показали бесспорное улучшение сердечно-сосудистого прогноза как при систоло-диастолической АГ, так и при изолированной систолической АГ либо АГ у лиц пожилого возраста [3]. В недавно завершившихся и продолжающихся РКИ у пациентов с АГ тиазидные диуретики остаются препаратами, с которыми, как с эталоном, сравниваются другие классы лекарственных средств. Диуретики сохраняют первенство среди антигипертензивных препаратов в американских рекомендациях по лечению АГ. В европейских рекомендациях эта группа составляет один из пяти базисных антигипертензивных классов. В рекомендациях многих кардиологических ассоциаций мира отмечено, что неназначение диуретиков – одна из наиболее частых причин развития резистентной АГ.

ГХТЗ – это эталонный представитель класса тиазидных диуретиков. В ряде РКИ, где наблюдали улучшение прогноза при АГ, использовался именно ГХТЗ, причем дозовые режимы для хронического применения составляли 25, 50 мг/сут и более с достижением устойчивого и мягкого антигипертензивного эффекта при достаточно удовлетворительной переносимости. Позитивной характеристикой ГХТЗ является его доказанная способность уменьшать потери кальция с мочой, что представляется особенно важным при терапии пожилых лиц, для которых проблема предупреждения и коррекции остеопении и остеопороза чрезвычайно актуальна.

О дозах ГХТЗ: веским возражением против постоянного использования средних и высоких доз тиазидных диуретиков (для ГХТЗ – 50 и 100 мг/сут) служит увеличение риска развития электролитных нарушений, гиперурикемии, изменений липидного и углеводного баланса. С учетом этого, приведенные дозы не рекомендованы сейчас для длительного применения. Доза ГХТЗ 25 мг/сут при соблюдении простых подходов к отбору больных представляется безопасной с точки зрения влияния на метаболические процессы. Так, в суммарном анализе РКИ с длительным использованием ГХТЗ (Becker A.E. и соавт., 1998) не было получено данных о «диабетогенном эффекте» дозы 25 мг/сут при условии, что препарат назначался лицам с ненарушенной толерантностью к глюкозе и не имеющим родственников первой степени родства с сахарным диабетом. ГХТЗ также не следует назначать и больным с клиническими проявлениями подагры. В остальных случаях как сам ГХТЗ, так и его доза 25 мг/сут представляют адекватный и современный подход к лечению многих больных с АГ.

Нами предпринято проспективное многоцентровое открытое исследование СТАРТ (Современная эффективная и органопротекторная Терапия АРТериальной гипертензии), посвященное оценке эффективности, переносимости и органопротекторных свойств фиксированной комбинации рамиприла и ГХТЗ у больных с АГ с дополнительными факторами риска. В исследовании предполагается оценка влияния терапии данной комбинацией у пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском на клиническую картину, офисное артериальное давление (АД), параметры суточного мониторирования АД, уровни микроальбуминурии, особенности комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий, биохимические показатели крови (гликемии, электролитов, липидов) и прогноз.

Материал и методы

В исследование, проводящееся врачами-исследователями клиник Днепропетровска, Донецка, Ивано-Франковска, Одессы, Симферополя, Харькова, вошли 115 больных с АГ (58 – 1-й степени и 57 – 2-й степени) в возрасте (54,2±11,3) года, среди которых были 61 женщина и 54 мужчины.

У всех вошедших в исследование больных отсутствовали общепринятые противопоказания к назначению рамиприла и ГХТЗ. При отборе больных обращали внимание на отсутствие данных о нарушении толерантности к глюкозе и о родственниках первой степени родства с сахарным диабетом. Пациентам, вошедшим в исследование, рекомендовали принимать антитромботические препараты, статины. В соответствии с протоколом исследования СТАРТ, утвержденным локальным этическим комитетом, всем пациентам назначали фиксированную комбинацию рамиприла и гидрохлоротиазида (хартил-Н, «Egis», Венгрия). Стартовые дозировки препарата составляли для лиц с АГ 1-й степени – 1/2 или 1 таблетка, включавшая 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг ГХТЗ; для лиц с АГ 1-й степени – 1 таблетка, включавшая 2,5 мг рамиприла и 12,5 мг ГХТЗ, либо 1 таблетка, включавшая 5 мг рамиприла и 25 мг ГХТЗ. Последующий подбор дозы осуществляли под контролем уровней офисного АД. При недостаточном контроле АД дополнительно назначали рамиприл в дозе 5 мг/сут, в последующем при необходимости допускался прием блокаторов кальциевых каналов либо b-адреноблокаторов.

На начальном этапе исследования, а также в динамике терапии у больных выполняются исследования: общеклинические, биохимические; исследование микроальбуминурии; эхокардиографические – двухмерная и допплерография; холтеровское мониторирование АД; оценка КИМ сонных артерий. Проводится оценка динамики качества жизни, оценка переносимости исследуемого препарата.

В настоящем сообщении мы представляем предварительные результаты исследования, касающиеся данных о его антигипертензивной эффективности, о динамике лабораторных показателей, а также о переносимости препарата через 1 мес лечения. Окончательные данные (через 6 мес терапии) будут представлены нами позднее.

При статистической обработке в зависимости от характера распределения данных мы использовали параметрические или непараметрические методы. Средние значения сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение категориальных данных проводили с помощью критериев c2 и точного критерия Fisher. При Р<0,05 различия считали значимыми.

Результаты и их обсуждение

Все вошедшие в исследование больные завершили первый период приема фиксированной комбинации рамиприла и ГХТЗ (1 мес).

Изменения как офисных показателей АД, так и параметров, полученных при его мониторировании, были статистически значимыми. Следует отметить, что снижение АД у наблюдавшихся пациентов было плавным и постепенным, ни в одном из случаев не отмечено чрезмерно быстрого снижения (падения) АД. Значимой динамики ЧСС в ходе терапии нами не отмечено.

Проводимое лечение не оказывало негативного влияния на показатели гликемии, уровни мочевой кислоты, липидный профиль. Положительная динамика параметров липидного спектра, отмеченная нами, вероятно, связана с более жестким контролем терапии статинами, который проводился по ходу исследования.

Переносимость фиксированной комбинации рамиприла с ГХТЗ в течение первого месяца лечения была хорошей. Побочные эффекты (кашель) развились у 2 больных и в обоих случаях были умеренными по выраженности. До настоящего времени оба пациента продолжают прием препарата. Отмечено уменьшение кашля на фоне снижения дозировки, что потребовало добавления к лечению блокаторов кальциевых каналов.

Выводы

Применение фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида в течение 1 мес у больных с артериальной гипертензией 1-й и 2-й степени при наличии дополнительного сердечно-сосудистого риска от умеренного до очень высокого обеспечивает устойчивый и плавный антигипертензивный эффект.

Использование фиксированной комбинации рамиприла и гидрохлоротиазида в течение этого срока не сопровождалось негативным влиянием на показатели гликемии, уровни мочевой кислоты и параметры липидного баланса.

Лечение хорошо переносилось, лишь в двух случаях отмечено появление умеренного кашля, имеющего тенденцию к уменьшению в динамике.

Литературa

1.Долженко М.Н. Принципы доказательной медицины в лечении артериальной гипертензии: анализ результатов исследований ASCOT-BPLA и ALLHAT // Практ. ангіологія. – 2005. – № 1. – С. 38-43.

2.Бочкарева Е.В., Кокурина Е.В., Воронина В.П. и др. Клиническая значимость степени снижения артериального давления при применении эффективных доз антианги-нальных препаратов // Кардиология. – 2004. – № 10. – С. 43-48.

3.Дядык А.И., Багрий А.Э. Артериальные гипертензии в современной клинической практике. – Донецк: «НОРД-ПРЕСС», 2006. – 322 с.

4.Консенсус щодо застосування інгібіторів ангіотензинпере-творюючого ферменту при серцево-судинних захворю-ваннях. Робоча група Європейського товариства кардіоло-гів // Укр. кардіол. журн. – 2005. – Додаток 2. – С. 16-29.

5.Національна програма «Попередження смертності та інвалідності населення внаслідок серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань» // Нова медицина. – 2005. – № 3. – С. 4-15.

6.Sipahi І., Tuzcu E.M., Schoenbagen P. et al. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis // J. Amer. Coll. Cardiology. – 2006. – Vol. 48, № 4. – P. 833-838.

7.Ferrario C.M. Role of angiotensin II in cardiovascular disease – therapeutic implication of more than a century of research // J. Renin Angiotensin Aldosteron System. – 2006. – Vol. 7. – P. 3-14.

8.Greenberg B.H. The renin-angiotensin system // Congestive heart failure / Eds. J.D. Hosenpud, B.H. Greenberg. – 3rd ed. – Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. – P.167-177.

9.Messerli F.H., Williams B., Ritz E. Essential hypertension // Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 591-603.

10.Weber M.A., Giles T.D. Inhibiting the renin-angiotensin system to prevent cardiovascular diseases: do we need a more comprehensive strategy? // Rev. Cardiovasc. Med. – 2006. – Vol. 7, № 2. – P. 45-54.

Список учреждений, принявших участие в исследовании

1.Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, отдел симптоматических гипертензий (зав. – д-р мед. наук, проф. Ю.Н. Сиренко).

2.Ивано-Франковский национальный медицинский университет, кафедра внутренней медицины и медсестринства (зав. – д-р мед. наук, проф. И.П. Вакалюк).

3.Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, кафедра терапии и семейной медицины факультета последипломного образования (зав. – д-р мед. наук, проф. О.Н. Крючкова).

4.Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра кардиологии и функциональной диагностики (зав. – заслуженный деятель науки и техники Украины, д-р мед. наук, проф. В.И. Целуйко).

5.Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра внутренних болезней, общей практики и семейной медицины (зав. – заслуженный деятель науки и техники Украины, д-р мед. наук, проф. А.И. Дядык).

6.Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной терапии (зав. – заслуженный деятель науки и техники Украины, ректор Днепропетровской медицинской академии, академик АМН Украины, д-р мед. наук, проф. Г.В. Дзяк).

А.Э. Багрий (главный исследователь), Ю.Н. Сиренко (научный координатор), Г.В. Дзяк, С.А. Андриевская, И.П. Вакалюк, В.И. Целуйко, О.Н. Крючкова, О.А. Приколота, А.А. Ханюков, Е.А. Белостоцкая, Т.Д. Томенко, Е.В. Щукина, Г.А. Гончар, Н. Кононова, О.М. Притуляк.

Укркардіо