Залежність кровотоку в нирках від типу реакції артеріального тиску на сольове навантаження у хворих з есенціальною гіпертензією.

"Сольова гіпотеза" – теорія про прямий і тісний зв'язок між рівнем артеріального тиску (АТ) і кількістю спожитого хлориду натрію – є об'єктом гострих дискусій [3, 5, 9, 10]. Одна із причин цих суперечок полягає в нехтуванні індивідуальною чутливістю організму до солі [6]. Так, при есенціальній гіпертензії (ЕГ) виділяють три категорії хворих залежно від реакції на сольове навантаження [1, 8]. Солерезистентні пацієнти характеризуються відсутністю значного підвищення АТ на тлі високосольової дієти. У солечутливих хворих такий раціон спричинює суттєве збільшення АТ. У осіб з парадоксальною реакцією на сольове навантаження гіпертензивним стимулом є дієтичне обмеження натрію.

Доведено, що солечутлива ЕГ порівняно із солерезистентною має гірший прогноз. Наприклад, за даними A. Morimoto і співавторів, солечутливість АТ утричі підвищує вірогідність розвитку серцево-судинних ускладнень [11]. Прогностична значущість парадоксальної реактивності залишається досі невідомою.

Причина несприятливого перебігу солечутливої ЕГ зрозуміла не до кінця. За теорією

G. Kimura i B. Brenner, гірший прогноз при сольовій чутливості визначається нирковою дисфункцією [4]. Остання є наслідком клубочкової гіпертензії – головного чинника ниркової недостатності. Водночас клубочкова гіпертензія розвивається лише при порушенні авторегуляції ниркового кровотоку. Проте цей патогенетичний механізм, добре доведений для більшості вторинних артеріальних гіпертензій (АГ), при солечутливій ЕГ клінічно не підтверджений.

Більше того, вважається, що при ЕГ поріг авторегуляції ниркового кровотоку залишається збереженим [7]. Дійсно, у хворих на ЕГ пресорні стимули закономірно спричинюють констрикцію аферентних артеріол [13]. Щоправда, є поодинокі дослідження, в яких виявлено підвищення внутрішньоклубочкового тиску при солечутливій ЕГ [2, 14]. Але ці роботи виконувалися з участю афроамериканців, у яких ЕГ має дуже специфічні риси, що роблять її по суті окремим варіантом АГ. Отже, результати таких досліджень екстраполювати на європейські популяції не можна.

Таким чином, ренальні механізми солечутливої ЕГ потребують подальшого клінічного опрацьовування, тимчасом як у хворих з парадоксальною реакцією вони не відомі зовсім.

Мета нашої роботи полягає у вивченні ниркової гемодинаміки у хворих на есенціальну гіпертензію з різною реакцією артеріального тиску на сольове навантаження.

Матеріал і методи

Обстежено 56 хворих на ЕГ ІІ стадії – 24 жінки і 32 чоловіки віком у середньому (47,1±4,4) року. До контрольної групи увійшли 18 практично здорових добровольців (8 жінок і 10 чоловіків) віком у середньому (45,5±4,6) року без АГ та інших серцево-судинних або ниркових захворювань.

Для визначення типу реакції АТ на сольове навантаження застосовували балансовий (дієтичний) метод, який дозволяє будувати графік пресорного натрійурезу [12]. Протокол передбачає дві фази дослідження – кожна тривалістю 5 діб. У І фазі обстежені отримували дієту, що включала 17–34 ммоль натрію хлориду на добу (низькосольовий раціон). ІІ фаза передбачала звичайну дієту, яка містила 171–222 ммоль натрію хлориду на добу (високосольовий раціон). В останні дві доби обох фаз визначали АТ, периферійний венозний тиск (ПВТ), діурез, гематокрит (Hct), концентрації в плазмі креатиніну і загального білка (ТР), концентрації креатиніну і натрію в сечі, нирковий кровотік (НКТ).

Сольову реактивність АТ характеризували за індексом його сольової чутливості. Точкою розподілу між сольовою резистентністю та сольовою чутливістю АТ вважали індекс сольової чутливості 0,05 мм рт. ст.·ммоль-1·доб-1 [4].

Показники ШКФ і НКТ, а отже і всі похідні від них приведені до стандартної площі тіла, яку визначали за Mosteller.

АТ вимірювали сфігмоманометричним методом, ПВТ – на флеботонометрі Вальдмана.

Вміст креатиніну в плазмі крові та сечі вивчали на спектрофотометрі "СФ-4А" за Popper. Концентрацію натрію в сечі виміряли методом полум'яної фотометрії на апараті "Цейсс-3". Ниркову екскрецію креатиніну і натрію обчислювали як добуток їхньої концентрації в сечі на об'єм сечі за певний час. ТР визначали біуретовим методом.

НКТ оцінювали за об'ємним кровотоком у ниркових артеріях, що вивчали ультразвуковим методом на сонографічній системі "Siemens" (Німеччина) із фазованим датчиком 3,2 МГц.

Хворих знайомили з умовами дослідження та одержували від них письмову форму інформованої згоди на залучення до балансового протоколу.

Дані обробляли статистично комп'ютерною програмою "Біостатистика 4.03" ("McGraw-Hill", США). Доказ розподілу Гаусса отримували завдяки нормальному вірогіднісному паперу. При зіставленні показників різних груп, а також мінливих значень показника у хворих однієї групи застосовували дисперсійний аналіз та критерій Стьюдента з поправкою Бонферроні. Рівнем значущості вважали 0,05. Дані наведені у вигляді M±SD.

Результати та їх обговорення

У солерезистентних хворих, як і у здорових, САТ, НПТ, ШКФ, FF і PG не залежать від сольового раціону і протягом дослідження не змінюються (Р>0,05 для відповідних зіставлень). При цьому в обидві фази абсолютні величини НПТ, ШКФ, FF і PG у солерезистентних осіб є зіставними з аналогічними значеннями в контролі (Р>0,05 для відповідних порівнянь).

Водночас на відміну від здорових у солерезистентних пацієнтів має місце аферентна вазоконстрикція: в них як у І, так і в ІІ фазі показник RA перевищує аналогічні величини у контрольній групі (Р<0,05 для всіх зіставлень). При цьому тонус аферентних судин не залежить від сольового раціону (Р>0,05). Еферентна резистивність у солечутливих пацієнтів не відрізняється від нормальних значень (Р<0,05 для обох порівнянь) і також не змінюється при переході з одного сольового раціону на інший (Р<0,05). Загальна резистивність ниркових судин у солечутливих є достовірно більшою, ніж у здорових (Р<0,05). Проте її підвищення у ІІ фазі ми не спостерігали (Р>0,05), очевидно, внаслідок невеликого приросту RA.

Питома вага RA у структурі RТ є такою ж, як і в здорових, у І фазі (Р>0,05) і більшою у ІІ фазі (Р<0,05). Питома вага RЕ у структурі RТ нижча від контрольних значень і в І, і у ІІ фазі дослідження (Р<0,05 для обох порівнянь). Показник RE/RA відображає баланс між привідним і відвідним сегментами гломерулярного кровопостачання. У солерезистентних він свідчить про відносне і помірне зменшення участі еферентного тонусу в процесах гломерулярної гідродинаміки. Так, RE/RA в обидві фази є нижчим, ніж у здорових (Р<0,05 для обох порівнянь), і при цьому ніякої динаміки не зазнає (Р>0,05).

Отже, в солерезистентних пацієнтів основний авторегуляторний механізм – аферентна вазоконстрикція – функціонує з достатньою ефективністю при споживанні будь-якої кількості солі. На це вказує те, що НПТ і ШКФ не залежать від системного АТ. Важливо, що адаптація до високосольової дієти не потребує фільтраційного перевантаження гломерул із солезалежним підвищенням в них гідростатичного тиску. Наведені особливості дозволяють прогнозувати відносно доброякісний вплив солерезистентної ЕГ на функцію нирок. Ниркову гемодинаміку при цьому можна назвати адаптивною евбаричною.

У солечутливих хворих на тлі низькосольової дієти НПТ, ШКФ, FF і PG є такими ж, як і в двох попередніх групах обстежених (Р>0,05). Перехід до високосольового раціону в солечутливих зумовлює підвищення САТ на (15,9±2,3) мм рт. ст., зниження НПТ на (69±6) мл·хв-1·1,73 м-2, збільшення ШКФ на (8±2) мл·хв-1·1,73 м-2, FF – на (5,3±0,7) %, а РG – на (10,0±4,2) мм рт. ст. (Р<0,05 для всіх порівнянь) При цьому наведені показники у ІІ фазі відрізнялися від аналогічних як у здорових, так і у солерезистентних хворих (Р<0,05 для всіх порівнянь). Винятком є лише ШКФ, яка достовірно не відрізнялася (Р>0,05) від такої у контрольній групі.

У І фазі дослідження RA у солечутливих пацієнтів вища, ніж у здорових осіб (Р<0,05), але не відрізняється від такої у солерезистентних пацієнтів (Р>0,05). Високосольова дієта спричинює суттєву констрикцію привідних артеріол, так що їхній тонус збільшується на 22,6 % (Р<0,05). Отже, у ІІ фазі дослідження RA у солечутливих перевищує не лише контрольні величини, а й значення у солерезистентних осіб (Р<0,05 для обох порівнянь). Аналогічні тенденції простежуються і для RЕ. У І фазі вона відповідає значенням у здорових і солерезистентних хворих (Р>0,05 для обох порівнянь). У ІІ фазі RЕ перебільшує як контрольний показник, так і показник у солерезистентних пацієнтів (Р<0,05 для обох порівнянь). При цьому приріст RЕ становить 34,7 % (Р<0,05). Те ж саме спостерігали і для RТ: при зміні раціону вона збільшується на 18,1 % (Р<0,05).

Серед показників співвідношення резистивностей привертає увагу RЕ/RA. По-перше, це співвідношення є вищим, ніж у солерезистентних, особливо у ІІ фазі (Р<0,05 для обох порівнянь), а по-друге, протягом дослідження зазнає приросту на (4,6±1,0) % (Р<0,05). Тобто, в солечутливих осіб еферентна резистивність має більше, ніж у солерезистентних, значення в процесах інтрагломерулярної гідродинаміки, причому її роль зростає при вживанні високосольового раціону.

Таким чином, у солечутливих пацієнтів низькосольова дієта сприяє адаптивному режиму ниркової гемодинаміки: аферентна вазоконстрикція утримує НПТ і ШКФ на належному рівні без функціонального перевантаження гломерул. Водночас споживання великої кількості солі обумовлює дезадаптивну перебудову ренального кровообігу. Так, підвищення системного АТ поглиблює аферентну констрикцію, яка, однак, недостатня для ефективної авторегуляції. У цих пацієнтів зменшується НПТ і має тенденцію до підвищення ШКФ. Проте головним є те, що високосольова дієта асоціюється з внутрішньоклубочковою гіпертензією, а отже, і з надмірним фільтраційним навантаженням на гломерули. Це пояснюється еферентною констрикцією, оскільки визначальним чинником клубочкового баростата є баланс між тонусом його привідної і відвідної артеріоли. При підвищенні еферентної резистивності наявний ступінь звуження аферентних артеріол не компенсує гідростатичного "удару" від солезалежного збільшення АТ. Тому ренальну вазоконстрикцію, індуковану високосольовою дієтою, не можна вважати ознакою збереженого порога авторегуляції ниркової гемодинаміки. У цій ситуації ефективність авторегуляції нівелюється дисбалансом між тонусом аферентної і еферентної артеріоли. Отже, перебування солечутливих хворих на високосольовому раціоні спричинює "перемикання" клубочків на дезадаптивне функціонування з фільтраційним перевантаженням. Отримані результати дають підстави для припущення, що ренальні ефекти солечутливого збільшення АТ прогностично несприятливі, і, можливо, саме ця форма ЕГ є, за Є.М. Тареєвим, "нирковою отрутою". Оскільки в солечутливих пацієнтів гломерулярна гіперфільтрація є головною особливістю ниркової гемодинаміки, останню доцільно вважати мальадаптивною гіперфільтраційною.

В умовах низькосольового раціону у хворих з парадоксальною реакцією на сольове навантаження порівняно зі здоровими виявили достовірно нижчі показники: НПТ – на 12 %, ШКФ – на 25 % і PG – на 27 % (Р<0,05 для всіх зіставлень). При цьому САТ у них є підвищеним у середньому на (26,9±5,7) мм рт. ст. (Р<0,05) Перехід на високосольовий раціон асоціюється зі зменшенням САТ на (13,1±2,6) мм рт. ст., підвищенням НПТ на (97±10) мл·хв-1·1,73 м-2, ШКФ на (16±2) мл·хв-1·1,73 м-2 і PG на (9,2±1,2) мм рт. ст. (Р<0,05 для всіх порівнянь). Проте, незважаючи на збільшення показників ниркової гемодинаміки, вони все ж таки залишаються зниженими. Так, порівняно з контрольними величинами НПТ нижче на 11 %, ШКФ – на 12 % і PG – на 13 % (Р<0,05 для всіх порівнянь). При цьому FF не зазнає солезалежних змін і не відрізняється від аналогічного показника у контролі у відповідні фази дослідження (Р>0,05 для всіх порівнянь).

При низькосольовій дієті аферентний тонус пацієнтів з парадоксальною реакцією перевищує такий не лише у здорових, а й у солерезистентних (на 83 %, Р<0,05) і солечутливих (на 101 %, Р<0,05) хворих. Відповідно у хворих з парадоксальною реакцією виявилася збільшеною і RT: на 44 % порівняно із солерезистентними і на 52 % порівняно із солечутливими (Р<0,05). У той же час показник RЕ відповідає такому в усіх інших групах обстежених (Р>0,05). За високосольового раціону зменшується RА на (7301±678) дин·с·см-5, а RT – на (6495±599) дин·с·см-5 (Р<0,05). Проте обидва показники все ж таки залишаються більшими, ніж у солереактивних пацієнтів (Р<0,05). RЕ від змін сольового раціону не залежить (Р>0,05).

Привертає увагу й структура RT: порівняно не лише зі здоровими, а й з пацієнтами інших груп питома вага RА збільшена, а RЕ зменшена у будь-якій фазі дослідження (Р<0,05). Унаслідок цього у хворих з парадоксальною реакцією реєструють найнижчі значення RЕ/RА. Все це свідчить на користь меншої, ніж в інших хворих на ЕГ, ролі еферентної резистивності у визначенні клубочкової гідродинаміки.

Отже, як і солечутливі хворі, пацієнти з парадоксальною реакцією також "солезалежні", але їхня гемодинамічна відповідь є інвертованою. Зокрема низькосольова дієта асоціюється в них з додатковим підвищенням АТ, яке супроводжується гіпоперфузією ниркової паренхіми. У результаті зменшуються гідростатичний тиск і фільтрація у гломерулах. Оскільки зниження ШКФ і НПТ пропорційне, фільтраційне навантаження на клубочки при цьому є нормальним. Навпаки, дієта з підвищеним вмістом солі, зменшуючи АТ, покращує і ренальну гемодинаміку. Як наслідок, зростає кровопостачання нирок, а також гідростатичний тиск у клубочках і фільтрація в них. Ця динаміка є своєрідним дзеркальним відображенням змін, властивих солечутливим пацієнтам. Проте існує і суттєва відмінність: нирки хворих з парадоксальною реакцією перебувають у стані перманентної гіпоперфузії, яку навіть високосольова дієта коригує не повністю. Варто підкреслити й те, що у хворих з парадоксальною реакцією ниркова ішемія, очевидно, має клінічне значення. На це вказує рівень ШКФ, яка не виходить за межі формальної норми, але все ж таки менша порівняно як зі здоровими, так і з хворими інших груп. Імовірно, вплив ЕГ з парадоксальною реакцією на функцію нирок має бути ще більш руйнівним, ніж у солечутливих пацієнтів. Таким чином, у хворих з парадоксальною реакцією визначальним розладом є ренальна ішемія, тому ниркову гемодинаміку в цих хворих на ЕГ коректно віднести до мальадаптивної ішемічної.

Висновки

Солерезистентним хворим на есенціальну гіпертензію властива адаптивна евбарична гемодинаміка нирок: при споживанні будь-якої кількості солі нирковий плазмотік і швидкість клубочкової фільтрації залишаються на сталому і нормальному рівні, а гломерули функціонують під звичайним тиском і зазнають звичайного фільтраційного навантаження.

Солечутливі хворі на есенціальну гіпертензію характеризуються мальадаптивною гіперфільтраційною гемодинамікою нирок, залежною від рівня уживаної солі. На тлі низькосольової дієти нирковий плазмотік, швидкість клубочкової фільтрації, гідростатичний тиск у гломерулах i фільтраційна фракція є нормальними. Високосольова дієта спричинює підвищення середнього артеріального тиску і зниження ниркового плазмотоку, яке, однак, не може компенсувати солезалежне збільшення гломерулярного гідростатичного тиску. У результаті виникає внутрішньоклубочкова гіпертензія і підвищується фільтраційне навантаження на гломерули (гіперфільтрація).

У хворих на есенціальну гіпертензію з парадоксальною реакцією на сольове навантаження виявляють мальадаптивний ішемічний тип ниркової гемодинаміки з інвертованою сольовою залежністю. Низькосольова дієта поглиблює ниркову гіпоперфузію з внутрішньоклубочковою гіпотензією і зниженням швидкості клубочкової фільтрації. Проте і перехід до високосольового раціону, зменшуючи гіпоперфузію та її гломерулярні наслідки, ниркову гемодинаміку повністю не відновлює: клубочки перебувають у стані постійної ішемії, яка погіршує фільтрацію в них.

Наступним кроком є дослідження особливостей гормональної регуляції ниркової гемодинаміки залежно від солереактивної форми есенціальної гіпертензії.

Література

1.Бобришев К.А. Характеристика сольової реактивності артеріального тиску при есенціальній гіпертензії // Кровообіг та гемостаз. – 2008. – № 3. – С. 11-15.

2.Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D. et al. Microalbuminuria in salt-sensitive patients. A marker for renal and cardiovascular risk factors // Hypertension. – 1994. – Vol. 23. – P. 195-199.

3.Elijovich F. Is sodium restriction important to hypertension? The argument against // J. Clin. Hypertension. – 2004. – Vol. 6. – P. 337-339.

4.Kimura G., Brenner B.M. The renal basis for salt sensitivity in hypertension // Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management / Ed. J.H. Laragh, B.M. Brenner. – New York: Raven Press, 1995. – Vol. 1. – P. 1569-1588.

5.Laffer C.L. Is sodium restriction important to hypertension? The argument for // J. Clin. Hypertension. – 2004. – Vol. 6. – P. 335-337.

6.Logan A.G. Sodium sensitivity, not level of salt intake, predicts salt effects // Curr. Hypertens. Rep. – 2000. – Vol. 2. – P. 115-119.

7.Loutzenhiser R., Griffin K., Williamson G., Bidani A. Renal autoregulation: new perspectives regarding the protective and regulatory roles of the underlying mechanisms // Amer. J. Physiol. Regul. Integr.Comp. Physiol. – 2006. – Vol. 290. – P. 1153-1167.

8.Luft F.C., Weinberger M.H. Heterogeneous responses to changes in dietary salt intake: the salt-sensitivity paradigm // Amer. J. Clin. Nutr. – 1997. – Vol. 65 (Suppl.) – P. 612S-617S.

9.McCarron D.A. Dietary sodium and cardiovascular and renal disease risk factors: the dark horse or phantom entry? // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – Vol. 23. – P. 2133-2137.

10.Mimran A., du Cailar G. Dietary sodium: the dark horse amongst cardiovascular and renal risk factors // Nephrol. Dial. Transplant. – 2008. – Vol. 23. – P. 2138-2141.

11.Morimoto A., Uzu T., Fujii T. et al. Sodium sensitivity and cardiovascular events in patients with essential hypertension // Lancet. – 1997. – Vol. 350. – P. 1734-1737.

12.Saito F., Kimura G. Antihypertensive mechanism of diuretics based on pressure-natriuresis relationship // Hypertension. – 1996. – Vol. 27. – P. 914-918.

13.Skov K., Mulvany M.J. Structure of renal afferent arterioles in the pathogenesis of hypertension // Acta Physiol. Scand. – 2004. – Vol. 181. – P. 397-405.

14.Schmidlin O., Forman A., Tanaka M. et al. NaCl-induced renal vasoconstriction in salt-sensitive African Americans. Antipressor and hemodynamic effects of potassium bicarbonate // Hypertension. – 1999. – Vol. 33. – P. 633-639.

К.А. Бобришев.

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького.

Укркардіо