Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей

· замедление транзита содержимого по кишечнику; 

· нарушение акта дефекации (нарушение функции прямой кишки и (или) анального сфинктера, мышц тазового дна) – аноректальная дисфункция.

1. Алиментарные запоры:

· вследствие погрешности в диете, 

· медикаментозные;

2. Запоры функционального происхождения:

· дискинезии с преобладанием атонии или спазма, 

· психогенные, 

· условнорефлекторные, 

· при пилороспазме, 

· эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);

3. Запоры органического происхождения:

· болезнь Гиршпрунга, 

· долихосигма, 

· мегадолихосигма, 

· первичные мегаректум, 

· свищевые формы атрезии прямой кишки, 

· врожденное сужение анального отверстия, 

· трещины заднего прохода, 

· хроническое воспаление в толстой кишке, 

· врожденный пилоростеноз.

В 2000 г. предложен рабочий вариант классификации запоров у детей под редакцией профессора А.И. Хавкина [6].

1. Компенсированная стадия:

· запоры по 2–3 дня, 

· сохранены позывы на дефекацию, 

· отсутствуют боли в животе и вздутие живота, 

· запоры корригируются диетой;

2. Субкомпенсированная стадия:

· запоры по 3–7 дней, 

· дефекация после слабительных, 

· могут быть боли в животе и вздутие живота;

3. Декомпенсированная стадия:

· запоры свыше 7 дней, 

· отсутствуют позывы на дефекацию, 

· боли в животе и вздутие живота, 

· каловая интоксикация, 

· запоры устраняются только после сифонной клизмы.

1. Алиментарные:

· количественный недокорм (отсутствует рефлекторный позыв на дефекацию), 

· недостаток в рационе пищевых волокон, 

· избыточное употребление жиров, 

· избыточное употребление белка (мяса, яиц), 

· употребление большого количества протертых блюд, 

· недостаточное употребление жидкости или ее избыточные потери, 

· торопливая еда, нарушения режима питания;

2. Психофизиологические:

· подавление позыва на дефекацию, 

· «боязнь горшка», 

· невроз (социальная дезадаптация, личностные особенности);

3. Рефлекторные (при заболеваниях других органов).

Помимо этого, важная роль в генезе запоров принадлежит ряду других факторов.

1. Нарушения нервной регуляции на разных уровнях:

· функциональная незрелость (до 1,5 лет) и малое количество ганглиев интрамуральных нервных сплетений или их повреждение, 

· функциональные расстройства центральных механизмов регуляции дефекации у детей раннего возраста при перинатальных поражениях ЦНС, 

· дисфункция гипоталамической области и вегетативных спинальных ганглиев в структуре психовегетативного синдрома (перинатального, посттравматического, постинфекционного или наследственного генеза), 

· нарушения спинальной иннервации (например, спондиломиелодисплазия);

2. Перенесенные кишечные инфекции (например, стафилококковый энтероколит до 1 года, дизентерия, сальмонеллез и др.), аскаридоз, приводящий к нарушению формирования и дистрофическим изменениям интрамуральных ганглиев; 

3. Пищевая аллергия.

· синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров (К 58.9);

Другие функциональные кишечные нарушения (К 59):

· запор (К 59.0), 

· функциональное нарушение кишечника неуточненное (К 59.9).

· G4. Младенческая колика, 

· G5. Функциональная диарея, 

· G6. Младенческая дисхезия, 

· G7. Функциональный запор;

Н. Функциональные расстройства у детей и подростков (4–18 лет):

· H2b. Синдром раздраженной кишки, 

· H3а. Функциональный запор.

Критерии функционального запора включают два или более из перечисленных ниже симптомов, проявляющихся в течение 12 нед (непрерывно или периодически) за 6 мес [9, 15]:

· затруднения при > 1/4 дефекаций; 

· вздутие живота или твердый кал при > 1/4 дефекаций; 

· чувство незавершенной эвакуации при > 1/4 дефекаций; 

· чувство аноректальной обструкции при > 1/4 дефекаций; 

· мануальная помощь при осуществлении > 1/4 дефекаций; 

· менее 3 дефекаций в неделю.

· СРК, протекающий с преобладанием диареи; 

· СРК, протекающий с преобладанием запоров; 

· СРК, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Согласно Римским критериям III (2006), диагностическими критериями СРК с запорами являются: абдоминальные боли или дискомфорт продолжительностью не менее 12 нед (непрерывно или периодически) в течение 6 мес в сочетании с двумя или более перечисленными ниже симптомами [9, 15]:

· облегчение после дефекации; 

· приступы, сочетающиеся с изменениями частоты стула; 

· приступы, сочетающиеся с изменениями фор­мы кала.

· серия копрограмм, анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий; 

· анализ кала на микробный пейзаж (в основном у пациентов раннего возраста); 

· ректальное исследование с определением анального рефлекса (широкая ампула прямой кишки, наличие геморроидальных узлов, повышенный тонус сфинктера, вялый анальный сфинктер, зияющий анус); 

· рентгенологическое исследование – ирригоскопия, колопроктодефекография; 

· ректороманоскопия, колоноскопия (воспалительные и ишемические изменения, эрозии и язвы, полипы, дивертикулы, трещины, геморроидальные узлы и т. д.); 

· гистологическое исследование биоптатов (аганглиоз, гипоганглиоз, дистрофические изменения) с определением тканевой ацетилхолин-эстеразы; 

· неврологическое исследование (нарушение сегментарной иннервации, нарушение вегетативной регуляции).

· изменение образа жизни; 

· коррекция питания; 

· медикаментозная терапия; 

· фитотерапия; 

· бальнеотерапия; 

· методики биологической обратной связи; 

· лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).

– натощак утром выпить 1/4–1,5 стакана минеральной воды с небольшим количеством газа («Ессентуки 4», «Ессентуки 17», «Славяновская», «Донат Mg»), кипяченой прохладной воды (с лимоном, вареньем, медом), кисломолочных напитков, настой чернослива или кураги, сока; 

– натощак утром выпить от 1,2 чайной до 1 столовой ложки растительного масла; 

– чернослив, курагу, инжир, столетник и мед в равных количествах пропустить через мясорубку, съесть утром натощак, намазав на кусочек зернового хлеба; 

– 2 столовые ложки геркулеса залить 1/2 стакана кефира, добавить 2–3 шт. мелконарезанной кураги или чернослива, настаивать 12 ч, съесть утром натощак.

При этом виде запоров показана пища с высоким содержанием пищевых волокон. Введение прикормов детям первого года жизни начинают с овощного пюре. Полезно фруктовое пюре с черносливом. Детям более старшего возраста рекомендуются фруктовые и овощные соки, мед, варенье, хлеб из муки грубого помола, чернослив, курага, свекла и т. д. Назначаются:

· пребиотики с послабляющим эффектом (лактулоза); 

· препараты, обладающие осмотическими свойствами, – Форлакс® и др.; 

· препараты, увеличивающие объем каловых масс (гидрофильные) – семена Plantago ovata, биологически активные добавки, содержащие пищевые волокна; 

· антихолинэстеразные препараты (перорально коротким курсом); 

· коррекция вторичных дисбиотических нарушений (пре- и пробиотики); 

· «тренирующие» термоконтрастные клизмы; 

· стимуляция перистальтики кишечника: ФТЛ – электрофорез с кальцием, антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид), амплипульс-терапия; массаж, электростимуляция толстой кишки, рефлексотерапия.

· настой корней одуванчика: 2 чайные ложки залить стаканом кипяченой холодной воды, настоять в течение 8 ч. Пить по 50 мл 4 раза в день перед едой; 

· корень ревеня: нарезать, высушить, приготовить настой и пить по 0,2–2,0 л в день; 

· бузина (цветки) – 1 часть, жостер (плоды) – 1 часть. Одну столовую ложку залить стаканом кипятка, приготовить отвар. Пить по 50–100 мл на ночь; 

· крапива двудомная (листья) – 35 г, крушина ломкая – 50 г, тысячелистник (трава) – 15 г. Приготовить настой, принимать по 50–100 мл на ночь.

Лечение запоров – весьма непростая проблема в детском возрасте. Схематические подходы, так же как и монотерапия, часто не дают реальных положительных результатов. Исключение составляют, пожалуй, запоры алиментарного происхождения, когда коррекция диеты нередко приводит к успеху. Для достижения лечебной цели необходимо умело использовать весь арсенал средств, приведенных выше.