Ризик-фактори, діагностичні маркери та особливості лікування артеріальної гіпертензії у хворих із метаболічним синдромом

Із метою впровадження Програми з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії (АГ) на Прикарпатті в Івано-Франківському національному медичному університеті співробітниками терапевтичних кафедр під керівництвом академіка АМН України Є.М. Нейка у 2001 році було розпочато виконання науково-дослідної роботи (НДР) із державним фінансуванням в три етапи.

За період 2001–2003 років виконано НДР «Тривале застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого фермента та корекція метаболічних порушень у хворих на гіпертонічну хворобу різного віку: ефективність реабілітації хворих», № держреєстрації 0102U005187. Обстежено 440 хворих на АГ різного віку та проведено анкетування 5210 хворих на АГ, які проживають у різних кліматогеографічних зонах Івано-Франківщини.

За період 2004–2006 років виконано НДР «Оптимізація лікування артеріальної гіпертензії шляхом корекції ендотеліальної дисфункції і метаболічних порушень в умовах тривалого застосування інгібіторів ангіотензинпере­творюючого фермента в поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами першої лінії», № держреєстрації 0104U000194. Об’єктом дослідження був 161 хворий на АГ.

За період 2007–2010 років виконано НДР «Оптимізація лікування артеріальної гіпертензії шляхом двох-трьохкомпонентного застосування антигіпертензивних засобів першої лінії та статинів у хворих на артеріальну гіпертензію», № держреєстрації 0107U002614. Об’єктом дослідження були 466 хворих на АГ ІІ–ІІІ стадії (чоловіки — 250, жінки — 216), середній вік — 57,02 ± 7,25 року.

Мета дослідження — підвищення якості діагностики АГ та оптимізація ефективності антигіпертензивної терапії шляхом корекції гемодинамічних параметрів, нейрогуморальних механізмів регуляції, ендотеліальної дисфункції, інсулінорезистентності та метаболічних порушень при різних типах інсулінемії за допомогою комплексного лікування із включенням антигіпертензивних та гіполіпідемічних засобів у хворих на АГ із метаболічним синдромом (МС).

Методи дослідження

Проводили загальноклінічне обстеження, добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) на апараті ABPM-02 (Meditech, Угорщина) із використанням комп’ютерних програм ABPMBase 1,32; ЕхоКГ — на апараті Shimadzu-500, Японія, та Sonoase-48000, Корея; допплер-ЕхоКГ — на апараті Toshiba SSH-60 A, Shimadzu-500, Японія; Logic-500, Німеччина; холтерівське моніторування ЕКГ та АТ — на апараті EC-3H/ABR (Meditech, Угорщина) із використанням комп’ютерних програм Cardiospy V4.04.RC14.

Пероральний глюкозотолерантний тест (ПГТТ) проводили у 253 хворих із метаболічними порушеннями з паралельним визначенням концентрації у крові глюкози (глюкозооксидазним методом), ендогенного інсуліну (ЕІ). Визначали показник інсулінорезистентності HOMA-IR. За норму приймали показник HOMA-IR в межах 1,90 ± 0,50.

Імуноферментне дослідження ЕІ, трансформуючого фактора росту b (ТФР-b), васкулоендотеліального фактора росту (ВЕФР), розчинних молекул адгезії (sVCAM-1), фактора некрозу пухлини a (ФНП-a), С-реактивного протеїну (С-РП), ендотеліну-1 (Е-1), альдо­стерону в плазмі крові проводилося на імуноферментному аналізаторі PR 2100 (Sanofi Diagnostic Pasteur, Франція) із використанням стандартних наборів Elisa. Наявність мікроальбумінурії визначали за допомогою тест-смужок у межах від 10 до 300 мг/л.

Хворі отримували комплексне лікування, що включало інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ)/блокатор рецепторів ангіотензину ІІ (БРАІІ) + діуретик, іАПФ + антагоніст кальцію (АК), БРАІІ + АК, іАПФ + бета-адреноблокатор із включенням аторва­статину.

Статистичний аналіз результатів проводили за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel із використанням методів варіаційної статистики та Statistica 6. Для оцінки достовірності різниці між статистичними характеристиками обчислювали критерій Стьюдента, відношення шансів та 95% довірчий інтервал. 

Результати та обговорення

Проведене науковою групою професора Н.М. Середюка анкетування хворих на АГ дозволило встановити, що кліматометео­рологічні умови, особливо їх несприятливі агресивні характеристики, можна вважати факторами ризику прогресування й перебігу АГ [2]. Зокрема, виявлена різна поширеність АГ залежно від географічних зон Прикарпаття. Найбільш поширена АГ в гірських районах — Верховинському й Косівському у зв’язку зі значною строкатістю кліматогеографічних характеристик цього регіону.

Метеозалежними за АГ серед загального числа обстежених із підвищеним артеріальним тиском (АТ) у 2001–2003 роках були 69,1 % осіб із 5210 проанкетованих у різних регіонах Прикарпаття. Установлено також, що систематично лікувались амбулаторно й періо­дично стаціонарно лише 11,5 % хворих, тоді як систематично не лікувалися 68,5 % хворих, а взагалі не лікувались 20 % пацієнтів з АГ. Отримані результати порівнянні з результатами епідеміологічних досліджень по Україні, проведених співробітниками Інституту кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска АМН України [3].

Отже, для розробки заходів профілактики АГ важливим є аналіз факторів ризику АГ у жителів окремих кліматогеографічних регіонів.

Упродовж 2001–2010 років проводилась оцінка ризик-факторів та діагностичних маркерів АГ відповідно до кардіоваскулярного континууму [4, 5]. Зокрема, виявлено переважання спадковості АГ з материнської лінії — 55 % випадків. Серед чоловіків АГ частіше виявлялась у віці < 55 років, у жінок —  > 60 років. Сприяючими ризик-факторами були малорухливий спосіб життя в 60 %, у чоловіків — зловживання алкоголем (40 %) та куріння (50 % випадків).

Обов’язковим компонентом МС визнано надмірну масу тіла/ожиріння [6, 7]. Зокрема, окружність талії > 102 см у чоловіків відзначалася в 75 % хворих, > 88 см у жінок — у 85 %. Індекс маси тіла > 30 кг/м2 — у 80 % пацієнтів.

Серед метаболічних факторів у хворих із МС дисліпідемія (гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія та зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності) [6–8] виявлялась у 75 %, порушення толерантності до глюкози — у 15 % випадків.

Обов’язковим компонентом МС визнано також наявність АГ — порушення гемодинаміки [6, 7]. Зокрема, у 100 % обстежених хворих відзначався рівень АТ > 140/90 мм рт.ст., що у 60 % випадків супроводжувалось тахісистолією — частота серцевих скорочень > 80 уд/хв.

Відомо, що тривалий вплив ризик-факторів приводить до субклінічного ураження органів-мішеней [4, 9, 10]. У всіх обстежених хворих відзначались атеросклероз, ендотеліальна дисфункція, збільшення жорсткості судин, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка та дисфункція лівого шлуночка.

За 2001–2010 роки розроблено ряд методик щодо вдосконалення діагностики ранніх доклінічних уражень органів-мішеней та оптимізації лікування АГ. Апробовано «Спосіб ранньої діагностики ураження органів-мішеней серця і нирок у хворих на метаболічний синдром шляхом виявлення маркерів мікрозапалення» [11], сутність якого полягає у виявленні ранніх маркерів ураження органів-мішеней серця і нирок за наявності інсулінорезистентності у хворих на МС.

З метою виявлення інсулінорезистентності необхідно провести ПГТТ, визначити базальний (натще) рівень ЕІ в крові й через 2 години після прийому глюкози всередину, а також С-РП, ФНП-a в крові та наявність мікроальбумінурії. Установлено, що у хворих на МС з інсулінорезистентністю відбувається більш інтенсивне ураження органів-мішеней серця і нирок при спонтанній гіперінсулінемії порівняно з реактивною за показниками С-РП, ФНП-a в крові та за наявності мікроальбумінурії. Зокрема, у хворих із реактивною гіперінсулінемією рівень С-РП підвищений до 2,21 ± 0,61 мг/л, у контролі — 0,45 ± 0,15 мг/л (р < 0,05), ФНП-a — до 8,03 ± 1,18 пг/мл, у контролі — 6,94 ± 1,41 пг/мл (р < 0,05), мікроальбумінурія виявляється у 35,71 % випадків. У хворих із спонтанною гіперінсулінемією рівень С-РП підвищений у 8 разів і становить 3,60 ± 0,60 мг/л (р < 0,05), рівень ФНП-a підвищений на 36,56 % — 9,48 ± 1,13 пг/мл  (р < 0,05), мікроальбумінурія виявляється у 50,0 % випадків.

Таким чином, підвищення показників С-РП понад 2,0 мг/л, ФНП-a понад 8,0 пг/мл та наявність мікроальбумінурії в умовах гіпер­інсулінемії свідчать про запальне ураження органів-мішеней серця і нирок у хворих на МС.

Розроблено й апробовано «Спосіб оцінки важкості перебігу метаболічного синдрому у хворих з постінфарктним кардіосклерозом» [12], сутність якого полягає у визначенні концентрації циркулюючого в крові альдостерону у взаємозв’язку з рівнем ЕІ в умовах ПГТТ, наявністю дисліпідемії та мікроальбумінурії у хворих на АГ з постінфарктним кардіосклерозом та з МС.

Установлено, що у хворих із МС та постінфарктним кардіосклерозом у 60,00 % випадків виявляється підвищений рівень циркулюючого альдостерону в крові — понад 20,0 % порівняно з контролем (120 пг/мл) (р < 0,05). Зокрема, у хворих із реактивною гіперінсулінемією рівень циркулюючого альдостерону в крові підвищений на 25 %, із спонтанною гіперінсулінемією — на 34 % відповідно порівняно з контролем (р < 0,05).

Таким чином, запропонований спосіб оцінки тяжкості перебігу МС дозволяє вважати гіперальдостеронемію характерною діагностичною ознакою МС. Визначення зв’язку гіперальдостеронемії з гіперінсулінемією у хворих із постінфарктним кардіосклерозом обґрунтовує доцільність корекції медикаментозного лікування і включення в лікувальний комплекс антагоніста альдостерону.

За 2001–2004 роки було проведено оцінку антигіпертензивної ефективності еналаприлу в 137 хворих із МС за показниками ДМАТ упродовж 4 років. Добра антигіпертензивна ефективність (середньодобовий АТ < 130/80 мм рт.ст.) через 1 рік терапії спостерігалась у 99 (72,3 %) хворих, через 2 роки — у 102 (74,45 %) хворих.

Через 3 роки відзначена тенденція до зменшення ефективності, оскільки контроль АТ було досягнуто в 90 (65,7 %) випадках. На нашу думку, це пов’язано з розвитком феномену «вислизування» антигіпертензивного ефекту. Отримані результати свідчать, що в умовах тривалого застосування іАПФ, зокрема еналаприлу, недостатня антигіпертензивна ефективність характерна для хворих на АГ із синдромом інсулінорезистентності з гіперінсулінемією та гіперхолестеринемією.

Через 4 роки у хворих на АГ ІІ–ІІІ стадії бажаний антигіпертензивний ефект еналаприлу відзначався лише у 37 хворих (28,24 %) із 131 обстеженого, у решти 94 (77,76 %) ефект був недостатнім.

Надалі ми провели аналіз можливих причин недостатнього антигіпертензивного ефекту еналаприлу з урахуванням компонентів МС. Установлено, що тяжкість перебігу АГ із підвищенням середньодобових рівнів АТ збільшується по мірі наростання рівня ЕІ в крові та збільшення ступеня інсулінорезистентності із прогресуванням від реактивної до спонтанної гіперінсулінемії.

За 2001–2010 роки розроблено й апробовано «Спосіб оптимізації лікування хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом шляхом корекції чутливості до інсуліну» [13]. Пропонується диференційований підхід до комплексного застосування антигіпертензивних засобів — еналаприлу та гідрохлортіазиду в малих фіксованих дозах у поєднанні з аторвастатином у хворих на АГ із МС з урахуванням гіперінсулінемії, чутливості до інсуліну та рівня циркулюючих b-рецепторів інсуліну. Застосування комплексної антигіпертензивної терапії із включенням ліпідо­знижувального засобу аторвастатину сприяло досягненню цільового АТ < 140/90 мм рт.ст. у 52,0 % випадків у хворих із спонтанною гіпер­інсулінемією. Достатній гіпотензивний ефект супроводжувався достовірним зниженням рівнів циркулюючого ЕІ на 51,0 %, b-рецепторів до інсуліну — на 50,0 % та показника інсулінорезистентності за індексом НОМА-ІR — на 57,0 % порівняно з базальними рівнями  (р < 0,05), що свідчить про регрес інсулінорезистентності та підвищення чутливості інсулінових b-рецепторів до інсуліну внаслідок плейотропного впливу аторвастатину [9].

Підвищена активність ренін-ангіотензинової системи неминуче призводить до стимуляції рецепторів АІІ і, відповідно, до гіперактивності симпатичної нервової системи [9]. З огляду на це заслуговує на увагу активний антигіпертензивний препарат — селективний агоніст  І1-імідазолінових рецепторів моксонідин, що також покращує чутливість до інсуліну.

Дослідження клінічної ефективності моксонідину було проведено у 27 хворих із реактивною і спонтанною гіперінсулінемією [14]. У дослідження не включалися хворі з нормальним рівнем ЕІ в крові. Установлено, що позитивний антигіпертензивний ефект моксонідину в умовах тривалого застосування еналаприлу характерний для хворих із реактивною гіперінсулінемією у 82,0 %, із спонтанною — у 75,0 % (р < 0,05) випадків. Добрий гіпотензивний ефект супроводжувався регресом ендотеліальної дисфункції зі зниженням рівнів Е-1 на 55 % (р < 0,05), ВЕФР — на 44 % (р < 0,05), зменшенням ступеня інсулінорезистентності зі зниженням індексу HOMA-IR на 66 %  (р < 0,05) та зниженням гіперальдостеронемії на 56 % (р < 0,05).

Багатоцентрові дослідження [6] довели високу клінічну ефективність АК у комплексному застосуванні з іАПФ/БРАІІ. За нашими даними, при застосуванні АК лерканідипіну в поєднанні з БРАІІ кандесартаном упродовж 2 тижнів контроль АТ досягався у 60 % випадків серед хворих із нормальним рівнем ЕІ й у 50 % випадків — у хворих із спонтанною гіперінсулінемією. Продовження терапії із включенням статину впродовж 2 місяців сприяло підвищенню ефективності антигіпертензивного лікування. Зокрема, досягнення контролю АТ  (р < 0,05) було відзначено майже в 75 % випадків серед хворих із нормальним рівнем ЕІ в крові та в 70 % випадків — при спонтанній гіперінсулінемії.

За 2009–2010 роки розроблено й апробовано «Спосіб зниження ступеня інсулінорезистентності шляхом застосуванням телмісартану у хворих на артеріальну гіпертензію з серцевою недостатністю та метаболічним синдромом» [15]. Під впливом телмісартану в поєднанні з торасемідом та аторвастатином у хворих на АГ із МС та СН відзначалася позитивна динаміка рівня середньодобового АТ. Зокрема, достатній контроль АТ < 130/80 мм рт.ст. під впливом лікувального комплексу відзначено в 67,00 % випадків (р < 0,05). У решти хворих АТ знизився лише на 4–6 % порівняно з базальним рівнем (р > 0,05).

Проведено аналіз впливу лікування на маркери субклінічного ураження органів-мішеней — ендотеліальну дисфункцію, мікроальбумінурію. Зокрема, рівень sVCАM-1 у крові знизився на 20 %, ТФР-b та рівень мікроальбумінурії — на 24 і 22 % відповідно порівняно з базальними рівнями (р < 0,05).

Таким чином, поєднане антигіпертензивне лікування із включенням телмісартану, торасеміду та аторвастатину сприяє зниженню рівня маркерів ураження органів-мішеней в крові за умови досягнення контролю АТ у хворих на АГ із МС та СН.

Важливим питанням визнається оцінка ризику розвитку серцево-судинних подій (ССП) у первинній і вторинній профілактиці АГ. Терапевтичні втручання як при первинній, так і при вторинній профілактиці можуть змінити профіль загального серцево-судинного ризику, визначити ризик ССП у випадках асимптомного перебігу або ризик повторення ССП у пацієнтів, які вже перенесли інфаркт міокарда або інсульт [4].

Оцінку профілю серцево-судинного ризику у хворих на АГ рекомендується проводити з використанням системи Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів із профілактики серцево-судинних захворювань (2003, 2007) [5]. Система SCORE базується на таких факторах: стать, вік, куріння, систолічний АТ (САТ), загальний холестерин (ХС) або відношення ХС до ХС ліпопротеїдів високої щільності.

Нами проведено визначення 10-річного ризику ССП за системою SCORE у 150 хворих на АГ ІІ–ІІІ стадії з МС. Залежно від схеми лікування хворих розділили на 2 групи. У 1-шу групу включені 60 хворих на АГ із МС та СН, які отримували телмісартан у дозі 40–80 мг/добу, торасемід/індапамід. Залежно від рівня SCORE хворих розділили на 3 категорії: 1-ша категорія — 35 (58,34 %) хворих з індексом SCORE 0–4 % (низький рівень ризику ССП); 2-га категорія — 20 пацієнтів (33,33 %) з індексом SCORE 5–9 % (високий рівень ризику ССП); 3-тя категорія — 5 хворих (8,33 %) з індексом SCORE ≥ 10 % (надвисокий рівень ризику ССП).

У хворих 1-ї групи під впливом лікування відзначалася позитивна динаміка показника індексу SCORE за рахунок зниження САТ і рівня загального ХС у крові. У жодному випадку не відбулося збільшення індексу SCORE. Кількість хворих 1-ї категорії з низьким рівнем SCORE збільшилася до 45 (75,0 %). Кількість хворих 2-ї категорії зменшилася до 12 (20,0 %), 3-ї категорії — до 3 (5,0 %) випадків.

У 2-гу групу включили 90 хворих з АГ ІІ–ІІІ стадії з МС. Залежно від типу лікування пацієнтів розділили на 2 підгрупи. У підгрупу А включили 40 хворих, які отримували еналаприл + індапамід + аторвастатин; у підгрупу Б ввійшли 50 хворих, які отримували амлодипін/фелодипін + ірбесартан + аторвастатин. У 1-шу категорію підгрупи А ввійшли 22 (55,0 %) хворі з індексом SCORE 0–4 %; у 2-гу категорію — 15 (37,5 %) з індексом SCORE 5–9 %; у 3-тю категорію — 3 (7,5 %) з індексом SCORE ≥ 10 % (надвисокий рівень ризику ССП). У підгрупу Б було включено 24 (48,0 %); 19 (38,0 %); 7 (14,0 %) хворих відповідно.

У хворих 2-ї групи також спостерігалася позитивна динаміка показника індексу SCORE за рахунок зниження САТ та рівня ХС у крові. У підгрупі А відзначено збільшення кількості хворих 2-ї категорії до 17 (42,5 %) та зменшення хворих 3-ї категорії до 1 (2,5 %). У підгрупі Б при застосуванні комплексу амлодипін/фелодипін + ірбесартан + аторвастатин у всіх категоріях хворих спостерігалася більш виражена позитивна динаміка показника SCORE. Після лікування кількість хворих 1-ї категорії збільшилася до 29 (58,0 %), кількість хворих 2-ї категорії зменшилася до 18 (36,0 %), 3-ї категорії — до 3 (6,0 %).

Отже, при застосуванні комплексу  БРАІІ + діуретик + аторвастатин у хворих на АГ із МС та СН відзначається позитивна динаміка індексу SCORE за рахунок зниження систолічного АТ і рівня ХС у крові. Застосування комплексу АК + БРАІІ + аторвастатин у хворих на АГ із МС сприяє істотному зниженню ризику фатальних наслідків за умови стабілізації АТ на рівні цільового < 140/90 мм рт.ст. та зниження рівня ХС < 4,5 ммоль/л.

Результати НДР упроваджені в медичну практику й навчальний процес на терапевтичних кафедрах Івано-Франківського національного медичного університету.

За 2007–2010 роки результати НДР висвітлені в матеріалах і доповідалися на 12 міжнародних конгресах Європейського, Американського, Російського товариств з АГ, СН, на VIII–ХІ конгресах кардіологів України та на 15 науково-практичних конференціях (Київ, Полтава, Харків, Івано-Франківськ, Тернопіль, Чернівці, Луганськ).

Опубліковано 160 наукових праць, із них 1 підручник, 37 статей у профільних журналах, 37 іноземних публікацій, 6 патентів, 1 методичні рекомендації, 2 інформаційні листи, 4 рацпропозиції.

Отримано грант Європейського товариства з АГ за 2010 рік за роботу Orynchak M.A., Nei- ko V.Е., Gaman I.O. Markers of inflammation under combined therapy with statin in hypertensives with metabolic syndrome / Abstracts of XХ European Meeting of Hypertension. — Oslo, 2010. – Poster 237. Poster presentation.

У виконанні НДР брали участь професори Н.М. Середюк, І.П. Вакалюк, М.А. Оринчак (відповідальний виконавець), В.Є. Нейко,  Р.І. Яцишин, доценти Д.П. Александрук, Н.Р. Артеменко, О.С. Човганюк, Н.В. Скрипник, В.Н. Середюк, асистенти І.І. Вакалюк, О.М. Шеремета, Р.І. Белегай, Н.В. Губіна, аспіранти О.І. Кочержат, І.О. Гаман, лікар-інтерн М.М. Стойка, лікар О.Ю. Палій.

Висновки

У роботі наведено оцінку предикторів серцево-судинних подій у хворих на АГ із МС без ЦД та обґрунтовано диференційовані підходи до комбінованого лікування хворих на АГ із МС з урахуванням рівня інсуліну в крові.

1. Для хворих на АГ характерна гіперінсулінемія у 60 % випадків при одночасному виявленні порушення толерантності до глюкози лише в 15 % випадків. Причому реактивна гіперінсулінемія характерна для 36 %, спонтанна — для 25 % хворих на АГ із МС без цукрового діабету.

2. У хворих на АГ із МС рівень циркулюючих у крові маркерів ураження органів-мішеней — С-РП, ФНП-a, sVCAM-1, ТФР-b, мікроальбумінурія збільшуються з наростанням ступеня тяжкості інсулінорезистентності за показниками реактивної і спонтанної гіперінсулінемії та HOMA-IR.

3. У хворих на АГ із МС та постінфарктним кардіосклерозом підвищений рівень циркулюючого альдостерону в крові виявляється в 60 % випадків, прогресує зі збільшенням кількості компонентів МС, що дозволяє вважати цей показник діагностичним критерієм МС у хворих із постінфарктним кардіосклерозом. Основні маркери раннього субклінічного ураження органів-мішеней, такі як мікроальбумінурія, збільшення рівня циркулюючих альдостерону та ФНП-a в крові, найчастіше виявляються у хворих із реактивною та спонтанною гіперінсулінемією.

4. Для досягнення контролю АТ у хворих на АГ рекомендується призначати лікувальні комплекси з урахування рівня ЕІ в крові:

— при нормальному рівні ЕІ в крові — комплекси: лерканідипін + кандесартан + статин; еналаприл + індапамід + статин; телмісартан + діуретик + статин; небіволол + еналаприл + статин;

— при реактивній (стимульованій цукром) гіперінсулінемії — комплекси: еналаприл + моксонідин; еналаприл + індапамід + статин; телмісартан + діуретик + статин; небіволол + еналаприл + статин;

— при спонтанній (натще) гіперінсулінемії — комплекси: лерканідипін + кандесартан + статин; еналаприл + моксонідин; еналаприл + індапамід + статин; телмісартан + діуретик + статин; небіволол + еналаприл + статин.

Перспективи подальших досліджень. Отримані результати обґрунтовують доцільність продовження епідеміологічного дослідження з метою з’ясування регіональних особливостей і чинників ризику розвитку АГ та подальшого аналізу показників здоров’я населення Прикарпаття й десятирічного виживання хворих на АГ. Для впровадження сучасних засобів діагностики, профілактики, лікування й реабілітації хворих на АГ та її ускладнень необхідно дослідити ефективність сучасних лікувальних технологій у різних вікових групах хворих на АГ за показниками ДМАТ, Ехо-, допплер-КГ, вуглеводного, ліпідного й пуринового обмінів, нейрогуморальної та ендотеліальної регуляції й окисно-відновних процесів. Необхідно провести оцінку клінічної ефективності включення статинів та антиагрегантів у комплексне лікування хворих на АГ. Необхідно визначити потребу в медикаментозних засобах та специфікацію для лікування хворих на АГ та її ускладнень на прикладі Прикарпатського регіону.