Випадок із практики. Поєднання синдрому Мак-Кюна — Олбрайта з акромегалією

Синдром Мак-Кюна — Олбрайта зустрічається спорадично, і, за даними  літератури, він уражає осіб обох статей з однаковою частотою.

Фіброзна дисплазія (синдром Мак-Кюна — Олбрайта) характеризується дисемінованим фіброзним остеїтом, появою ділянок пігментації шкіри й ендокринних зсувів з передчасним статевим дозріванням (ПСД) у дівчаток.

Довгий час етіологія синдрому була невідомою, проте за останніми даними, основним патогенетичним механізмом розвитку різноманітних органних і метаболічних порушень при цьому синдромі вважається мутація гена Gsa-протеїну (a-субодиниці гуанін-нуклеотид-зв’язуючого протеїну), що відіграє критичну роль у нормальному трансмембранному сигналі шляхом зв’язування рецепторів поверхні клітини до чисельних лігандів (тропних гормонів, включаючи ЛГ і ФСГ, нейротрансмітерів) із внутрішньоклітинним ефектором — аденілатциклазою. Поява мутантних форм G-білків призводить до постійної активації цАМФ, що не потребує присутності тропних гормонів, і автономної гормональної секреції, а особливо естрогенів у персистуючому фолікулі. Аналогічним чином можлива активація й інших ендокринних залоз при синдромі Мак-Кюна — Олбрайта. Мутація гена носить соматичний характер, відбувається в період раннього ембріогенезу. Мутантний ген має мозаїчний розподіл, що визначає поширеність і вираженість патологічних змін.

Синдром Мак-Кюна — Олбрайта характеризується тріадою симптомів: пігментні плями з характерними географічними контурами; поліосальна фіброзно-кістозна дисплазія; ендокринні порушення, найчастіше ПСД. Проте окрім ПСД можуть зустрічатися й інші ендокринні порушення: двобічна адреналова гіперплазія, тиреотоксикоз неімунного генезу, вузловий і дифузний еутиреоїдний зоб, гіперпаратиреоз, гормонопродукуючі аденоми гіпофіза. Фіброзна дисплазія не піддається патогенетичному лікуванню.

Наводимо клінічний випадок синдрому Мак-Кюна— Олбрайта, до якого приєдналися ендокринні порушення.

Хворий К., 26 років, народився від першої вагітності, доношеним. На даний час зріст — 198 см, маса тіла — 90 кг, інвалід І групи. Надійшов до ендокринологічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні 27.12.2010 р. зі скаргами на частий біль голови, запаморочення, загальну слабкість, погіршення зору, посилення деформації кісток черепа (збільшення їх у розмірі) та збільшення кистей рук і стоп (потовщення кісток), помірну сухість шкіри.

Анамнез хвороби. До чотирирічного віку вважався здоровою дитиною, відрізняючись від однолітків тільки більшим зростом. Але вже 12.07.1988 року пацієнт отримав закритий перелом лівої променевої кістки, а через рік — 25.12.1989 року був виявлений консолідований перелом правої променевої кістки, що, як правило, не буває у цілком здорових дітей. З шести років у хворого почали відмічатися зміни кісткової системи лівої половини тіла. Консультований в ОХМАТДИТ, де виставлений синдром Олбрайта. У 8 років пацієнт при падінні отримав закритий перелом лівої стегнової кістки зі зміщенням. У лютому 1993 року прооперований з приводу кісти нижньої щелепи у відділенні стоматології.

У 1996 році у хворого діагностовано багатовузловий нетоксичний зоб, з приводу якого був прооперований в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка (проведено субтотальну резекцію щитоподібної залози). З тих пір отримує L-тироксин у добовій дозі 100–150 мкг залежно від пори року та рівня тиреотропного гормону (ТТГ). У тому ж році пацієнта взято на облік в КНДІ стоматології, а в 1997 році — в КНДІ онкології та радіології. Якщо прослідкувати анамнез далі, то в 1998 році у хворого стався патологічний перелом лівої стегнової кістки, а в 1999 році встановлено, що цей перелом неправильно консолідований. У зв’язку з цим через рік хворому проведена в КНДІ ортопедії та травматології коригуюча остеотомія лівої стегнової кістки на вершині деформації з металоостеосинтезом, видаленням фіброзного вогнища з пластикою алотрансплантатом і керамічним гідроксіапатитом.

Анамнез життя. За даними амбулаторної картки хворий неодноразово лікувався з приводу загострення хронічного гастродуоденіту, хронічного холециститу, хронічного пієлонефриту. В анамнезі також вегетосудинна дистонія, системний остеопороз, дискінезія жовчовивідних шляхів.

Об’єктивно. Загальний стан хворого середньої тяжкості. Шкіра дещо суха, з пігментацією навколо очей, на задній поверхні шиї із помірно зазубреними краями по типу географічної карти. Виражена деформація голови (голова значно збільшена в сагітальному та в поперечному розмірах, виражені надбрівні дуги, ліва частина щелепи виступає вперед, що деформує обличчя), деформація грудної клітки (випинання лівої половини грудної клітки назад — кіфосколіоз). Кисті рук збільшені в об’ємі, також відмічається потовщення кісток нижніх кінцівок у поперечнику. У легенях — везикулярне дихання з дещо жорстким відтінком, ЧД 18/хв. Серце— тони ритмічні, звучні, ЧСС— 72/хв, АТ 115/70 мм рт.ст. Живіт тяжко пропальпувати через деформовану грудну клітку та кістки тазу. Печінка при пальпації не збільшена. Синдром Пастернацького негативний з обох сторін. Фізіологічні відправлення — схильність до запорів. Деформація лівого кульшового суглоба, рухи в ньому обмежені. У ділянці щитоподібної залози післяопераційний рубець, гіперпігментований.

Дані додаткового обстеження. Загальний аналіз крові: Нb — 101 г/л, ер. — 3,42 х 109/л, лейк. — 4,9 х 109/л; п.— 1, с. — 43, е. — 2, л. — 40, м. — 14; ШОЕ — 27 мм/год.

Загальний білок сироватки крові — 65,6 г/л, загальний білірубін — 18,1 мкмоль/л, АСТ — 26,9 ОД, АЛТ— 13,4ОД, калій — 4,23 ммоль/л, заг. кальцій — 2,24ммоль/л, сироваткове залізо — 18,0 ммоль/л.

Глюкоза крові — 5,5 ммоль/л; кортизол крові — 92,2нг/мл (N 50,0–230,0); соматотропін — 42,6 нг/л (N 0–7); ТТГ — 5,34 мМО/мл (N 0,39–6,16).

УЗД щитоподібної залози. Права частка — кукса 1,0см, ліва частка — видалена. Капсула гіперехогенна. Тканина залози гіпоехогенна, ехоструктура з ділянками різної ехогенності, контур кукси деформований. Шийні лімфовузли не збільшені. Висновок: стан після субтотальної резекції щитоподібної залози.

КТ головного мозку — відмічається значне потовщення кісток склепіння черепа (до 3–4,5 см). Турецьке сідло значно збільшене в розмірах, деформоване. Спинка сідла не визначається. Чітких ознак додаткових утворень у селярній ділянці не виявлено. Вогнищ патологічної щільності мозкової речовини та об’ємних утворень головного мозку не встановлено. Шлуночкова система звужена, симетрична. Підпавутинні простори конвексу не виражені. Серединні структури мозку не зміщені. Висновок: виражений гіперостоз кісток склепіння черепа. Ознаки об’ємного процесу в ділянці турецького сідла. Явища внутрішьочерепної гіпертензії.

Огляд окуліста: очне дно — диск зорового нерва блідо-рожевий, межі з носових сторін завуальовані, фізіологічна екскавація дещо звужена. Судини звивисті, вени повнокровні. Периферія без патологічних змін. Поля зору в межах норми. Порушення контрастної чутливості.

Діагноз: а) основний: синдром Мак-Кюна — Олбрайта. Вроджена фіброзна дистрофія кісткової системи. Системний змішаний остеопороз. Стан після множинних переломів кісток та металоостеосинтезу. Акромегалія, аденома гіпофіза;

б) супутній: післяопераційний гіпотиреоз, тяжка форма, стадія медикаментозної субкомпенсації (субтотальна резекція щитоподібної залози з приводу багатовузлового зоба, 1996 р.).

Хворому призначено бромкриптин 5 мг за наростаючою схемою до 10 мг на добу.

Проконсультований нейрохірургом, який рекомендував подальше спостереження та лікування в КНДІ нейрохірургії.

Висновок. Даний клінічний випадок заслуговує на увагу тому, що за наявності синдрому Мак-Кюна — Олбрайта спостерігаються ендокринні порушення. У більшості випадків стимулюється продукція соматотропного гормону, тому ще до закінчення статевого розвитку можуть виникнути симптоми акромегалії. У наведеній історії хвороби уже в молодому віці у пацієнта розвинулась акромегалія, яка призвела до значної деформації скелета. Особливо постраждав череп, склепіння якого має товщину від 3,0 до 4,5 см, що є рідкісним навіть для акромегалії і призводить до компресії головного мозку.

Враховуючи вищенаведене, хворим з цим синдромом слід визначати рівень соматотропного синдрому і у випадку його підвищення застосовувати інгібітори цього гормону, щоб попередити розвиток акромегалії.