Ендокринопатії-нефропатії: клініко-діагностичні аспекти

Нирки як мультифункціональний орган із широкою розгалуженістю та інтенсивністю кровообігу реагують на патологічні стани інших органів і систем організму, особливо ендокринної системи. Функціональна спорідненість нирок та залоз внутрішньої секреції полягає в їх спільній ролі в регуляції артеріального тиску (АТ), водно-сольового обміну, участі в обміні білків, вуглеводів, ліпідів, вітаміну D тощо. Нирки виступають як екскреторний орган і як орган внутрішньої секреції (ренін, простагландини, еритропоетин).

Труднощі оцінки взаємоінтеграції ренальної та ендокринної патології виникають насамперед на етапі диференціальної діагностики симптомів, що характерні і для первинних уражень нирок, і для вторинної (функціональної, органічної) ендокринно зумовленої їх патології: сечовий синдром (СС), периферичні набряки, артеріальна гіпертензія (АГ). Доводиться мати на увазі, що у хворого можуть бути взаємонезалежні нефропатії та ендокринопатії.

Виправданою є думка, у тому числі і з позицій нефрології, що сучасна практична й наукова медицина з усіх ендокринопатій найбільшу увагу приділяє цукровому діабету (ЦД). Кожні 10–15 років кількість хворих на ЦД подвоюється, до 2025 р. у розвинених країнах прогнозується збільшення захворюваності на 170 %. У понад 50 % хворих на ЦД 1-го типу розвивається діабетична нефропатія (ДН), що призводить до того, що в розвинених країнах із доступністю методів нирковозамісної терапії кожен 3-й хворий на гемодіалізі — це пацієнт у термінальній стадії ДН. Тому є виправданим великий потік наукової інформації на предмет ДН, у зв’язку з чим ми в цій роботі оминаємо це питання.

Та все ж принагідно звертаємо увагу, що ризик ураження нирок у хворих на ЦД полягає в розвитку не тільки ДН, але й інших патологічних станів, що вимагає відповідно пильного контролю за хворим із боку ендокринолога, нефролога.

Гострий діабетичний кетоацидоз може негативно відбиватися на функціональному стані нирок у зв’язку з можливим виникненням гіповолемії, порушенням водно-електролітного балансу. У цьому ж випадку може мінятися колометричний показник креатинінемії (через накопичення хроматогенів) із встановленням помилково завищених величин.

Хворим на ЦД може загрожувати некетонемічна гіперосмолярна кома як наслідок гострої дегідратації, спричиненої осмотичним діурезом. У такого хворого має місце гостра гіперглікемія, підвищення осмолярності плазми без явного кетоацидозу. Така симптоматика може виникати без попереднього встановлення діагнозу ЦД в анамнезі, особливо на тлі гострих інфекцій, судинно-мозкових розладів, інфаркту міокарда, після аліментарних зловживань.

Серед хронічних патологічних станів сечової системи, що ускладнюють перебіг ЦД, надають значення розвиткові нейрогенного сечового міхура, що супроводжується неповним випорожненням останнього і є одним із проявів загальнонейрогенних ускладнень ЦД.

Нейрогенний сечовий міхур, спричиняючи порушення уродинаміки, призводить до уретерогідронефрозу, некротичного папіліту.

Хворим на ЦД частіше загрожує виникнення інтерстиціального нефриту, зумовленого тривалою ішемією інтерстицію в результаті гіалінового переродження ниркових артеріол, перигломерулярних капілярів. У таких хворих раніше й частіше розвивається атеросклеротичний нефроангіосклероз. Схильність до інфікування, особливо на тлі порушення уродинаміки, створює передумови для виникнення пієлонефриту, частіше двобічного, малосимптомного.

Клінічний нефрологічний досвід показує, що існує категорія хворих ендокринологічного профілю, які за наявності вищеперерахованих симптомів уперше в ролі пацієнта потрапляють у поле зору нефролога. Не у всіх мають місце класичні ознаки ендокринопатії, описані в підручниках, посібниках, довідниках. Дуже часто власне клінічний досвід підказує лікареві активно виявляти симптоми хвороби з невстановленим чи помилковим діагнозом.

Однією з ендокринопатій що стає причиною нефропатії, є первинний гіперальдостеронізм (ПГА). Найчастіше підвищення продукції альдостерону в організмі є наслідком однобічної, рідше двобічної гормоноактивної доброякісної пухлини кори надниркової залози, її гіперплазії, ще рідше — злоякісної пухлини кори надниркової залози. Основними механізмами ураження нирок при ПГА є гіпокаліємія, а також гіпернатріємія з підвищенням АТ. Виникає гіпокаліємічна вакуольна тубулопатія, що проявляється олужненням сечі, протеїнурією, гіпо-, ізостенурією, ніктурією, поліурією, полідипсією. Ренальний синдром — один із класичної тріади синдромів ПГА, що включає ще нервово-м’язовий та гіпертензивний синдроми з відповідними скаргами пацієнта та клінічно-лабораторними показниками, які й дозволяють запідозрити і встановити гіперальдостеронову природу нефропатії. Y.W. Conn, ім’я якого носить ПГА, свого часу (1964) подав перелік і частоту ознак його позаренальних симптомів: у всіх пацієнтів спостерігається АГ, гіпокаліємія, у понад 50% хворих — зміни ЕКГ, м’язова слабкість, гіпернатріємія, ретинопатія, і рідше — ще понад 10 інших симптомів.

На тлі ПГА у хворих частіше виникає пієлонефрит, розвивається інтерстиціальний склероз, артеріосклероз нирок, що унеможливлює нормалізацію АТ після усунення пухлини.

Залежно від величини пухлини в наднирковій залозі її можна діагностувати за допомогою УЗД, КТГ, МРТ. Остаточно діагноз верифікується визначенням активності альдостерону в крові, крові вен надниркових залоз.

Рідкісним у клінічній практиці є синдром Барттера, в основі якого лежить гіперальдостеронізм, підвищена секреція реніну, але при нормальному АТ. Успадковується синдром за аутосомно-рецесивним типом, проявляється клінічно з раннього дитячого віку вираженими диспептичними симптомами, поліурією, затримкою росту й розвитку. У нирках формується вакуольна дистрофія канальцевого епітелію, тубулоінтерстиціальний фіброз, нефрокальциноз.

Вторинне ураження ниркової паренхіми, зумовлене первинною патологією надниркових залоз, виникає в результаті підвищеної продукції катехоламінів пухлиною хромафінної тканини нейроектодермального походження — феохромоцитомою. У 10 % хворих із симптоматикою феохромоцитоми джерелом гіперпродукції катехоламінів може бути екстраадреналове розростання хромафінної субстанції (парагангліоми). Поєднання АГ і СС може привести хворого до нефролога. АГ у таких хворих найчастіше має пароксизмальний характер, хоча може бути й постійною з періодичними гіпертонічними кризами. Активний збір скарг хворого може встановити переважання синдромів постійних або періодичних (на тлі гіпертензивного пароксизму): серцево-судинного, психовегетативного, ендокринно-обмінного, шлунково-кишкового. На тлі пароксизму приблизно у 20 % хворих виявляють гіперглікемію, іноді — лейкоцитоз із лімфоцитозом, з еозинофілією. Режим перебігу АГ залежить від переважання продукції хромафінною субстанцією адреналіну чи норадреналіну. Вважають, що існує сімейна схильність до виникнення феохромоцитоми (30 %).

Діагноз уточнюють за допомогою апаратно-візуальних методів, підтверджують визначенням добової екскреції з сечею продуктів метаболізму катехоламінів (метадреналіну, норметадреналіну, ванілілмигдалевої кислоти) через тиждень після відміни препаратів, які можуть впливати на їх секрецію (блокатори b-адренорецепторів, адреностимулятори, інгібітори моноамінооксидази та ін.). Допоміжне значення можуть мати проби з глюкагоном, з гістаміном (якщо АТ не перевищує 160 мм рт.ст.), клофеліном, фентоламіном, тропафеном.

Поєднання АГ із СС може зустрічатися у хворих із синдромом Кушинга, зумовленим гіперпродукцією кортизолу, викликаною аденомою гіпофіза або змінами гіпоталамуса з підвищенням продукції АКТГ. Виникає затримка нирками натрію, води, збільшення маси внутрішньосудинної рідини, надмірна продукція ангіотензину ІІ. Зовнішні ознаки синдрому (ожиріння, округлість обличчя, багрова смугастість шкіри, гіпертрихоз, гірсутизм) такі, що хворі цієї категорії виправдано залишаються під спостереженням ендокринологів.

Незначно виражений СС, зумовлений АГ хворих на акромегалію, маніфестну своїми зовнішніми симптомами, найчастіше обґрунтовано пов’язується з первинним, основним захворюванням. У хворих цієї категорії знаходять гіпертрофію ниркових клубочків із збільшенням розмірів нирок, підвищення рівня клубочкової фільтрації.

У випадках первинної (хвороба Аддісона) або вторинної (після тривалого вживання глюкокортикоїдів) недостатності функції надниркових залоз у хворих виникає поліурія з підвищенням екскреції натрію, з можливістю артеріальної гіпотензії.

Поліурія зі зниженням відносної щільності сечі (до 1001–1002) з вимушеною полідипсією — основний симптом нецукрового діабету, результат дефіциту антидіуретичного гормону (АДГ). У тяжких випадках перебігу захворювання у хворих зменшується маса й підвищується температура тіла, знижується АТ. Допоміжними в діагностиці можуть бути наявні в анамнезі черепно-мозкові травми, інші ураження мозку. Підтверджується діагноз визначенням активності АДГ в крові.

Хворі на первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) потрапляють первинно в поле зору нефролога у зв’язку з наявністю АГ і СС. ПГПТ (хвороба Реклінгаузена) виникає в результаті підвищеної продукції та секреції паратгормону, спричинених переважно (85 %) пухлиною прищитоподібної залози, що призводить до виникнення високої гіперкальціємії. Остання в переважній більшості випадків спричиняє виникнення нефролітіазу, у 7–15 % випадків — нефрокальцинозу. Вважають, що ПГПТ є причиною нефролітіазу в 5–10 % випадків. Має значення спадкове обтяження.

Морфологічно нефрокальциноз, що може супроводжувати і нефролітіаз, проявляється гіалінозом клубочків, атрофією канальців, обструкцією прямих канальців солями кальцію. Нирки ішемізовані, чутливі до інфікування. Ренальна симптоматика, крім СС, проявляється гіпоізостенурією, поліурією.

Гіперкальціємія, кальциноз інших органів призводить до виникнення широкого спектра скарг та об’єктивних клінічних проявів із боку центральної та периферичної нервової системи, системи травлення, серцево-судинної, кісткового апарату.

Діагноз уточнюється на підставі клінічної симптоматики, встановлення гіперкальціємії, гіперкальційурезу, гіпофосфатемії, гіперхлоремічного метаболічного ацидозу, підвищення активності лужної фосфатази крові, рівня паратгормону в крові, даних сцинтиграфії прищитоподібних залоз. Нефрокальциноз підтверджується ультразвуковим обстеженням нирок.

Патологія щитоподібної залози супроводжується переважно функціональними порушеннями з боку нирок. Гіпертиреоз — підвищенням ниркового кровообігу, клубочкової фільтрації, діурезу. Гіпотиреоз призводить до зниження ниркового кровообігу та клубочкової фільтрації. У випадках розвитку набряків і (рідко) протеїнурії може виникати помилкове припущення про наявність у хворого гломерулонефриту.

В останнє десятиріччя приділяють увагу можливості виникнення ураження нирок у хворих з ожирінням, метаболічним синдромом. Ціла низка ендокринно-обмінних порушень (ЦД, дисліпідемія, інсулінорезистентність, лептинорезистентність, підвищення активності прозапальних цитокінів, ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та ін.), АГ призводять до дистрофії, склерозу елементів ниркової паренхіми, до підвищення ризику уражень нирок інфекційної та іншої етіології.

Опосередковане відношення до можливостей ураження нирок мають усі гормони, гормональні препарати, що викликають АГ. Такий ризик існує в разі тривалого (понад півроку) вживання жінками гормональних контрацептивів. Контрацептиви, особливо в разі підвищеного вживання солі, призводять до збільшення ШКФ, фільтраційної фракції, підвищують чутливість до хлористого натрію тубулярного апарату нирок.

Можлива функціональна реакція з боку нирок на атипову продукцію й секрецію гормонів злоякісними пухлинами різної локалізації: АКТГ (рак легень, стравоходу, простати, слинної, підшлункової, грудної, вилочкової залози, яєчника), ренін (рак легень, підшлункової залози), АДГ (рак стравоходу, дванадцятипалої кишки, підшлункової залози, легень, товстої кишки, яєчника, жовчних шляхів, назофарингеальної ділянки).

Початкові диференціально-діагностичні сумніви можуть виникати в разі наявності у хворих набрякового синдрому, переважно набряків лиця. Відсутність відхилень у показниках аналізу сечі, гіпоальбумінемії дозволяє заперечити ренопатологічну причину набряків. Йдеться про ендокринно зумовлений процес (гіперренінемічний гіперальдостеронізм), що спостерігається майже виключно у жінок, переважно в період пременопаузи, і відомий в літературі під численними найменуваннями (синдром ідіопатичних набряків, первинний адіуретизм, гідропексичний синдром, синдром Пархона та ін.). Підтвердження/заперечення його вимагає поглибленого ендокринологічного та нефрологічного обстеження.

При патологічних станах нирок в стадії хронічної ниркової недостатності (ХНН) доводиться брати до уваги порушення ендокринного гомеостазу у всіх його ланках. Не всі ці відхилення мають клінічне значення, не всі потребують активної корекції.

Увагу слід приділяти хворим на ДН, у яких у стадії ХНН підвищується рівень інсуліну в крові у зв’язку зі зниженням його деградації в нирках (зниження продукції інсулінази), з послабленням зв’язку з білками (гіпоальбумінемія); у результаті — зменшення гіперглікемії, глюкозурії. Отже, слід корегувати дозу введення інсуліну.

Ще більшої уваги потребують хворі на стадії ХНН у зв’язку з можливістю формування вторинного гіперпаратиреозу, що виникає як наслідок гіпокальціємії в результаті втрати кальцію кишечником, дефіциту вітаміну 1,25(ОН)2D3, синтез якого значно знижений. Виникає загроза остеомаляції, остеопорозу, потреба в призначені препаратів вітаміну D з метою уникнення гіперпродукції паратгормону.

Первинна синдромна діагностика уражень нирок при ендокринопатіях вимагає від практичного лікаря широкої обізнаності щодо взаємозв’язків між різними патологічними станами організму. Нозологічна діагностика здійснюється на рівні консультативної допомоги з боку нефролога, ендокринолога.

Раннє встановлення та уточнення діагнозу з наступними належними лікувальними заходами можуть запобігти прогресуванню перебігу патологічних процесів і навіть сприяти повному одужанню хворого.

Литература1. Бален С.А., Шалаева А.А. Состояние почек у больных с нарушением функции щитовидной железы // Врачеб. дело. — 1966. — № 7. — C. 130-131.2. Борисов А.В., Мордик А.И, Борисова Е.В. и др. Коррекция вторичного гиперпаратиреоза внутривенным введением альфакальцидола у пациентов на программном гемодиализе // Нефрология и диализ. — 2009. — Т. 11, № 3. — С. 236-241.3. Гормоны и почки / Под. ред. Б.М. Бреннера, Дж.Г. Стейна. — М.: Медицина, 1983. — 335 с.4. Колесник Н. Синдром идиопатических отеков // Доктор.— 2001. — № 6. — С. 30.5. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Светлова Г.В. Клиника, диагностика и лечение феохромоцитомы // Врачеб. дело. — 1971. — № 6. — С. 99-102.6. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И. Опухоли хромаффинной ткани/феохромоцитомы // Лікув. та діагн. — 2001. — №2.— С. 39-45.7. Лапчинська І.І. Ураження нирок при первинному гіперальдостеронізмі. Ураження нирок при феохромоцитомі. Ураження нирок при гіперпаратиреоїдизмі // Клінічна нефрологія / За ред. Л.А. Пирога. — К.: Здоров’я. — 2004. — С.360-374.8. Никула Т.Д. Хронічна ниркова недостатність. — К.: За друга, 2001. — С. 168-171.9. Перцева Т.А., Рокутова М.К. Ожирение и метаболический синдром: связь с ренальной дисфункцией // Урологія. — 2010. — № 1. — С. 52-58.10. Пиріг Л.А. Синдром Барттера // Нефрологія / За ред. Л.А. Пирога. — К.: Здоров’я, 1992. — С. 229-231.11. Пиріг Л.А. Вторинні нефропатії // Лікування та діагностика. — 2002. — № 2. — С. 31-35.12. Пиріг Л.А. Цукровий діабет і патологія нирок // Doctor.— 2003. — № 5. — С. 32-34.13. Пиріг Л.А. Діагностичні та лікувальні помилки в нефрологічній практиці // Ваше здоров’я. — 2004. — № 7.14. Пиріг Л.А. Патологія внутрішньої секреції та обміну речовин в практиці лікаря-нефролога // Ліки України. — 2010.15. Порожный П.Г. Фунциональная способность почек у больных с различным состоянием щитовидной железы // Врачеб. дело. — 1966. — № 4. — С. 48-50.16. Ратнер Н.А., Герасимова Е.Н., Герасименко П.П. Гипер­альдостеронизм. — М.: Медицина, 1968. — 180 с.17. Сиренко Ю. Диагностика и лечение артериальной гипертензии эндокринного генеза // Ліки України. — 2004. — №7–8.— С. 5.18. Тотрова Э.А. Механизм изменения клубочковой фильтрации при экспериментальном гипертиреозе // Врач. дело. — 970. — № 7. — С. 33-36.19. Целуйко В.И., Мищук Н.Е. Вторичная артериальная гипертензия // Ліки України. — 2010. — № 1. — С. 5-12.20. Шідловський В.О., Дейкало І.М., Боднар Я.Я., Твердо-хліб В.В. Клінічно-лабораторна діагностика і хірургічне лікування ниркової форми первинного гіперпаратиреозу // Астa med. leopoliensia. — 2006. — T. 12, № 1. — С. 53-56.21. Росс Е.Дж. Альдостерон в клинической и экспериментальной медицине. — Ленинград: Медгиз, 1962. — 136 с.22. Funder J.W., Carey R.M., Fardella C. et al. Первичный гиперальдостеронизм. Клинические рекомендации // Міжнар. ендокринол журнал. — 2009. — № 4. — С. 99-111.23. Joshinaga K. Diagnosis of adrenal hypertensions // Jap. Circulat. J. — 1973. — Vol. 37. — P. 1045-1048.24. Manger W.M. Diagnosis and management of pheochromocytoma recent advances and current concepts // Kidn. Int. — 2006. — Vol. 70. — Suppl. 104. — S. 30-35.25. Pechere-Bertschi A., Maillard M., Stalder H. Renal hemodynamic and tubular responses to salt in women using oral contraceptives // Kidn. Int. — 2003. — Vol. 64, № 4. — P. 1374-1380.26. Schaefer F., Ritz E. Endocrine disorders in chronic renal failure // Oxford textbook of Clin. Nephrology. — Oxford; N. York; Tokyo. — 1992. — Vol. 2 — P. 1317-1329.