Алгоритм лечения больных с выраженным болевым синдромом с использованием мягких методик мануальной терапии при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

Рецидивирующей болью в спине страдают до 80 % людей во всем мире [5]. В общей структуре заболеваний данная патология занимает одну из ведущих позиций, что обусловливает медицинскую и социальную актуальность изучения этой проблемы.

 Классическая схема лечения неврологических проявлений вертеброгенной патологии представляет, как правило, различные комбинации применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стероидных гормонов, витаминов группы В, физиотерапевтических методов лечения [4].

Однако такой стандартный подход к лечению пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночного столба, не приводит к значительному улучшению состояния здоровья больного, уменьшению рецидивов заболевания и к тому же далеко не безвреден для других органов и систем организма.

В течение почти 30 лет в специализированном неврологическом отделении КУ «Запорожская областная клиническая больница», являющемся клинической базой кафедры нервных болезней Запорожской академии последипломного образования, в лечении вертеброгенной патологии широко используется метод мануальной терапии (МТ) [2, 3, 6, 10, 11].

Отделение было создано под руководством профессора А.В. Клименко и являлось пионером использования мануальной терапии в лечении неврологических проявлений вертеброгенной патологии. Клиника поддерживала и поддерживает тесные научные связи с ведущими научными и медицинскими учреждениями Украины и зарубежья. На протяжении многих лет являлась всесоюзной, а затем и украинской школой мануальной терапии. В клинике подготовлены и защищены 12 кандидатских и 2 докторские диссертации, посвященные проблемам вертеброневрологии. За время работы клиники накоплен значительный практический опыт в лечении неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. За время существования отделения проведено лечение более 20 тысяч больных, страдающих остеохондрозом позвоночника. Разработаны эффективные лечебные комплексы с включением мануальной терапии для лечения рефлекторных и компрессионных корешковых синдромов. Расширены показания для использования МТ.

 С учетом расширения показаний для применения МТ— увеличения возрастных пределов для использования этого метода лечения, лечения радикулоишемий, грыжевой дисковой патологии — мы предпочитаем использовать мягкие методики МТ [12, 13, 15]. Предпочтение отдается различным видам массажа: сегментарному, точечному, мобилизациям, мышечным тракциям, пост­изометрической релаксации мышц (ПИРМ), постреципрокной релаксации (ПРР). Манипуляции практически не используются, особенно с длинными рычагами и директные манипуляции. Особенно это актуально для больных, имеющих остеопороз позвоночника, грубый деформирующий спондилез, оссификацию задней продольной связки, грыжи дисков на шейном уровне позвоночника.

В данной работе мы проанализировали лечение 87 больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Всем больным были проведены предварительные общеклинические, нейроортопедические [1, 17], лабораторные и рентгенологические исследования. Всем пациентам также проводилось обследование методами КТ и МРТ и рентгеноспондилография [8]. У всех обследованных рентгенологически выявлен остеохондроз различной степени выраженности (Подрушняк, 1975) [9] и грыжевые выпячивания дисков на шейном и поясничном уровнях. Из них рефлекторные синдромы (цервикалгии, цервикобрахиалгии, торакалгии, люмбалгии, люмбоишиалгии) были диагностированы у 56 человек, корешковые компрессионные синдромы — у 31 человека. Оценка выраженности вертеброгенной боли по ВАШ [7, 14] — от 6 до 10 баллов.

Всем больным МТ проводилась по щадящим методикам. Полностью были исключены манипуляции, как коротко-, так и длиннорычаговые. Предпочтение отдавалось точечному и сегментарному массажу, мышечным тракциям, мобилизациям. Использовались как общепринятые приемы, описанные многими авторами [2, 3, 6, 10, 11, 15], так и разработанные нами. Сеансы проводились в течение дня через каждые 2–3 часа. Это позволило нам полностью отказаться от применения у больных лекарственных препаратов и свести к минимуму физиотерапевтическое лечение.

В качестве примера приводим следующие наблюдения.

Больная В. 1965 г. р. поступила в клинику 12.05.09. с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника. Интенсивность боли по ВАШ оценена в 8 баллов. Болевой синдром усиливался при перемене положения, незначительной физической нагрузке, а также в ночное время, беспокоило ощущение дискомфорта в шейном отделе позвоночника. Из анамнеза известно: болеет 5 лет. Течение заболевания— рецидивирующее. Настоящее обострение длится 1 неделю, начало без видимой причины. Лечение проводилось в поликлинике по месту жительства с использованием НПВП, анальгетических препаратов, но без эффекта. При обследовании: общеклинические анализы в норме, соматической патологии не выявлено. При нейроортопедическом исследовании: усилен шейный лордоз, функциональный блок (ФБ) в позвоночных двигательных сегментах (ПДС) на уровне С3–С6 2-й степени. Сухожильные рефлексы D = S, чувствительные расстройства не определяются. Положительные симптомы Нери, Фенца. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек С4–С5. Определяются: локально-вертебральная миофиксация, миофасциальные триггерные точки (МТТ) в мышцах шеи и плечевого пояса. При рентгенологическом исследовании: признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника 2-й степени, без признаков нестабильности. МРТ-исследование: протрузия диска С5 4 мм на фоне оссификации передней и задней продольных связок и дегенеративного стеноза канала.

Диагноз: протрузия диска С5, остеохондроз, цервикалгия, хронически рецидивирующее течение, стадия обострения. Выраженный болевой синдром.

Формула диагноза: Fb C3–C5 ARL (D,S) 2 St.

Был разработан следующий план лечения, проводимого в течение дня: первый сеанс — сегментарный массаж заинтересованных мышечных групп, мышечные тракции, ПИРМ глубоких разгибателей шеи в положении экстензии (В.П. Губенко, 2006) и ПРР. Через 2 часа: сегментарный и точечный массаж, мягкотканная мобилизация шейного отдела в латерофлексии, мобилизация С3–С5 в латеро­флекии в положении лежа, мобилизация тракцией шейного отдела позвоночника в положении больного на спине с дальнейшей латерофлексией (К. Левит, 1993), релаксация ротаторов шеи, осевая тракция в положении сидя (Г. Иваничев, 1997). Третий заключительный сеанс через 2 часа: легкий сегментарный массаж, точечный массаж, тракция шейного отдела позвоночника в положении лежа (К.Левит, 1993), позиционная мобилизация в параллельном смещении (Г. Иваничев, 1997) и 3–5-минутный сегментарный массаж.

В результате проведенного лечения болевой вертебральный синдром уменьшился с 8 до 0–1 балла по ВАШ. Восстановлен объем движений в ПДС. Уменьшилась выраженность миофиксации и деформации позвоночного столба. Симптомы натяжения отрицательны.

Больная выписана к труду 22.05.09. Обучена приемам аутоПИРМ. Рекомендованы курсы профилактического массажа 2–3 раза в год, подобран индивидуальный комп­лекс лечебной физкультуры (ЛФК). Рекомендовано санаторно-курортное лечение в профильных санаториях в период ремиссий, диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства.

 Следующий пример иллюстрирует ведение больного с вертеброгенными компрессионным корешковым и рефлекторным синдромами на поясничном уровне позвоночного столба. Больной Ш. 1954 г. р. госпитализирован в клинику 10.03.09 с жалобами на боли в поясничном отделе, иррадиирующие в нижние конечности, больше в левую ногу. Интенсивность болевого вертебрального синдрома по ВАШ оценена в 8–9 баллов. Беспокоило онемение правой нижней конечности. Болевой синдром усиливался при ходьбе, незначительной физической нагрузке и в ночное время. Беспокоило ощущение дискомфорта в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза болезни известно, что боль в позвоночнике беспокоит 18 лет. Течение заболевания рецидивирующее. Настоящее обострение 2 недели, началось без причины. Лечение, проводимое традиционно медикаментозными средствами в поликлинике по месту жительства, без эффекта. При обследовании соматической патологии не выявлено, клинические анализы в пределах нормативных показателей. Нейроортопедическое обследование: уплощен поясничный лордоз, щадящая походка. ФБ в ПДС L2–S1 2-й степени. Ахиллов рефлекс D меньше S. Гипалгезия в зоне иннервации L5, S1 справа. Положительные симптомы Нери, Лассега справа под углом 30 градусов, Мацкевича справа. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек L2–S1. МТТ в мышцах ягодичной области, преимущественно справа. Проведенная рентгеноспондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях показала наличие остеохондроза 2-й степени, больше в ПДС L2–S1. При МРТ-исследовании обнаружены: протрузии дисков L2–L3, L3–L4, грыжа диска L4–L5, пролапс диска L5–S1.

Диагноз: протрузии дисков L2–L3, L3–L4, грыжа диска L4–L5, пролапс диска L5–S1, остеохондроз, корешковый синдром L5,S1 справа, люмбоишиалгия слева, хронически-рецидивирующее течение, стадия обострения. Выраженный болевой синдром.

Формула диагноза: Fb: L5–S1 ARL (D,S) 2 St.

Алгоритм лечения в течение дня: 1-й сеанс включал в себя сегментарный и точечный массаж, тракцию в положении лежа на животе, мобилизацию поясничных ПДС в сгибании, ПИРМ разгибателей спины в положении лежа на спине (Г. Иваничев, 1997). 2-й сеанс через два часа: сегментарный массаж заинтересованных мышечных групп, мобилизация на поясничном отделе в положении лежа на боку (К. Левит 1993), ПИРМ разгибателей спины в положении на животе (Г. Иваничев 1997), сегментарный массаж. 3-й сеанс через два часа: точечный массаж, ПИРМ мышц-ротаторов туловища, прямой мышцы бедра, грушевидной мышцы, абдукторов бедра, длинных и коротких мышц аддукторов бедра (В.П. Губенко, 2006), сегментарный массаж. После проведенного курса лечения болевой вертебральный синдром по ВАШ уменьшился до 0–1 балла.

Восстановлен объем движений в блокированных ПДС, симптомы натяжения отрицательные. Уменьшилась выраженность миофиксации и деформации позвоночного столба, чувствительные расстройства. 23.03.09 пациент выписан к труду. Рекомендовано: диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства, профилактические курсы массажа 2 раза в год, санаторно-курортное лечение на радоновых, сероводородных, грязевых курортах в период ремиссий. Индивидуально подобран комплекс ЛФК.

Таким образом, проанализировав результаты лечения этой группы пациентов, а положительный результат лечения был достигнут у 84 (96,55 %) больных, мы пришли к выводу о необходимости рекомендовать предложенный лечебный алгоритм для лечения больных с выраженным болевым вертеброгенным синдромом в условиях стационара, что составляет серьезную альтернативу нейрохирургическим вмешательствам на межпозвоночных дисках. Кроме того, применяя мягкие методики МТ, мы не получили ни одного осложнения при использовании этого метода лечения.

Литература1. Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека.— Иваново: МИК, 1996. — 112 с.2. Губенко В.П. Мануальная терапия в вертеброневрологии.— К.: Медицина, 2006. — 496 с.3. Иваничев Г. Мануальная терапия. — Казань, 1997. — 448 с.4. Клименко А.В., Ярковая С.В., Каленова И.В., КрикотаЕ.Н. Новые аспекты ведения больных с остеохондрозом // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 2. — С.58-61.5. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: клиника, диагностика. — Мн.: Беларусь, 2000. — 315 с.6. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. — М.: Медицина, 1993. — 512 с.7. Ли И.В., Клочева Е.Г., Шабров А.В., Пирогова С.В., Виноградова Л.Ю., Федорова Т.Ф. Оценка эффективности комбинированного воздействия импульсного магнитного поля и нейроимпульсных токов в лечении больных полинейропатией// Вестн. Санкт-петербургского университета. — 2009. — Вып.1.— С. 11.8. Орел А.М. Рентгендиагностика позвоночника для мануальных терапевтов.— М.: Видар, 2006. — Т. 1. — 312 с.9. Подрушняк Е.П. Диагностика, профилактика и лечение остеохондроза позвоночника у людей различного возраста. — Киев, 1975. — 28 с.10 Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. — М.: Медицина, 2008. — 408 с.11. Стоддард А. Учебник остеопатических техник. — Алма-Ата: Дон — Аркаим, 2002. — 304 с.12. Федосеев С.В. Мануальная терапия в лечении дорсалгий: современные тенденции и некоторые аспекты терапевтической тактики // Сучасні досягнення та подальші шляхи розвитку рефлексотерапії і нетрадиційної медицини в Україні. — Київ, 2006. — С. 225-228.13. Чикуров Ю.В. Мягкие техники в мануальной медицине.— М.: Триада Х, 2003. — 144 с.14. Breivik H., Borehgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain// British Journal of Anesthesia. — 2008. — 101(1). — Р.17-24.15. Creighton D.S., Viti G., Krauss J. Use of Translatoric Mobilization in a Patient with Cervical Spondilotic Degeneration: A Case Report// The Journal Manual&Manipulative Therapy. — 2005. — Vol. 13, № 1. — Р. 10-26.16. Cleland J.A., Flynn T.W., Childs J.D., Eberhart S. The Audible from Thoracic Spine Thrust Manipulation and Its Relation to Short-Term Outcomes in Patients with Neck Pain // The Journal Manual&Manipulative Therapy. — 2007. — Vol. 15, № 3 — Р.143-154.17. Harman K., Hubley-Kozel C.L., Butler H. Effectiveness of an Exersise Program to Improve Forward Head Posture in Normal Adults: A Randomized, Controlled 10-Week Trial // The Journal Manual&Manipulative Therapy. — 2005. — Vol. 13, № 3. — Р.163-176.