Оценка эффективности антигипертензивной терапии у больных с гипертонической болезнью с учетом исследования психологического статуса.

Гипертоническая болезнь (ГБ) является одной из ведущих проблем современной кардиологии в связи с широкой распространенностью и частым развитием ее у лиц работоспособного возраста. Эффективность лечения артериальной гипертензии (АГ) зависит от правильного подбора антигипертензивных средств, адекватного воздействия на обратимые факторы риска и мероприятий, направленных на улучшение качества жизни и психологического статуса пациентов [11, 12]. Это связано, прежде всего, с участием психологических факторов в патогенезе и течении ГБ, а также с их влиянием на прогноз заболевания и приверженность к антигипертензивной терапии [4, 5, 7]. Поиск возможностей коррекции психопатологических изменений под влиянием широко используемых антигипертензивных средств, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы и диуретики, приобретает значение также ввиду возможного появления нежелательных побочных эффектов при дополнительном назначении больным с ГБ психотропных препаратов [11]. В то же время эффективность антигипертензивной терапии в популяции может также снижаться при гипердиагностике АГ, при так называемой "гипертензии белого халата" (ГБХ) [6].

Целью исследования явилась оптимизация лечения больных с гипертонической болезнью с учетом динамики психологического статуса и психологических предикторов эффективности антигипертензивной терапии.

Материал и методы

Обследованы 154 пациента (58 мужчин и 96 женщин) в возрасте в среднем (52,9±0,7) года с повышенным артериальным давлением (АД). Контрольную группу (n=31) составили практически здоровые лица – 12 мужчин и 19 женщин – в возрасте в среднем (51,5±2,4) года.

Для оценки тяжести ГБ и антигипертензивного эффекта использовали клинико-анамнестические данные, результаты общеклинического обследования, суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппарата "АВРМ-02" ("Meditech", Венгрия). Исследование психологического статуса проводили с использованием отечественного варианта теста MMPI в модификации Ф.Б. Березина [2] и адаптированной шкалы самооценки реактивной и личностной тревоги Спилбергера [1].

Данные СМАД подтвердили наличие АГ у 127 обследованных (средний возраст (53,3±0,8) года, в том числе 47 мужчин и 80 женщин с ГБ, мягкая, умеренная и тяжелая АГ выявлена соответственно в 51, 44 и 32 случаях). Больным на протяжении 12 нед проводили антигипертензивную терапию ИАПФ эналаприлом (эднит, "Gedeon Richter", Венгрия) в дозе 5–40 мг/сут (1-я группа, n=33) в сочетании с гидрохлоротиазидом в дозе 12,5–25 мг/сут (2-я группа, n=49) и атенололом в дозе 25–100 мг/сут (3-я группа, n=45).

Опросник MMPI, содержащий набор из 377 утверждений, включает 3 оценочные (L, F и K) и 10 клинических шкал, с помощью которых оцениваются ипохондрические тенденции (1-я шкала), тревога и депрессивные тенденции (2-я), склонность к истероидным реакциям (3-я), паранойяльные (6-я), психастенические (7-я), шизоидные (8-я), гипоманиакальные особенности (9-я), уровень социальной адаптации (4-я), выраженность мужских и женских черт характера (5-я), степень экстра- и интраверсии (0-я шкала) [2]. Графическое выражение оценок каждой из исследуемых тенденций составляет определяемый MMPI профиль личности. Тест Спилбергера, состоящий из 40 суждений и 4 вариантов ответа на них, используют для определения уровня реактивной (в данный момент) и личностной тревожности как базовой черты личности [1].

Для анализа и статистической обработки полученных данных использовали методы вариационной статистики на основе программного пакета "Statistica 5.0 for Windows".

Результаты и их обсуждение

У больных с ГБ наряду с более высокими показателями СМАД отмечали изменения психологического статуса: более высокие показатели 1-й шкалы MMPI, 2-й, 3-й, 6-й, 7-й, 8-й и F шкал, а также реактивной и личностной тревоги, что свидетельствует о повышенном уровне невротизации с выраженной тревогой, ипохондрической фиксацией, склонностью к демонстрации тяжести состояния, сниженным настроением, психастеничностью, эмоциональной ригидностью, замкнутостью, подозрительностью.

У 17,5 % пациентов с повышенным АД при измерении стандартным способом и среднесуточными показателями АД по данным СМАД, не достигающими 125/80 мм рт. ст., отмечали ГБХ [6]. По результатам теста MMPI, у них наблюдали дисгармоничность профиля личности и, по сравнению с контрольной группой, достоверно более высокие показатели 1-й, 3-й, 7-й и F шкал (соответственно (63,9±1,5), (64,5±1,5), (61,8±1,6), (59,7±1,3) Т-балла и (51,5±2,1), (49,1±1,7), (48,3±2,1), (46,2±1,6) Т-балла; Р<0,001), свидетельствующие о выраженности ипохондрических, истероидных и психастенических черт, а также реактивной и личностной тревожности, из чего следует, что ГБХ является по сути не специфической реакцией, а проявлением общей повышенной реактивности организма на стрессовые воздействия.

Результаты антигипертензивной терапии продемонстрировали высокую эффективность лечения эналаприлом и его сочетанием с гидрохлоротиазидом и(или) атенололом. Так, на фоне терапии в течение 12 нед антигипертензивный эффект был достигнут у 70,2 % пациентов (в 1-й, 2-й, 3-й группах соответственно – у 68,7, 70,4 и 70,8 %). Отмечено снижение большинства показателей СМАД, характеризующих АД во все периоды суток, а также нормализацию в среднем степени ночного снижения АД с уменьшением числа лиц с патологическим профилем АД; вариабельность АД существенно не изменилась. Переносимость препаратов расценена как хорошая (только в 2 случаях потребовалась отмена эналаприла, умеренная брадикардия лишь в нескольких случаях вызвала снижение дозы атенолола).

В проведенном исследовании изучали предикторы эффективности антигипертензивной терапии. У больных с последующим неудовлетворительным результатом монотерапии эналаприлом (1-я группа) отмечали более высокие показатели вариабельности САД (соответственно (18,4±2,2) и (14,2±0,8) мм рт. ст.; Р<0,05) и ДАД ((12,8±0,8) и (9,9±0,7) мм рт. ст.; Р<0,05) в дневное время; у пациентов, принимавших комбинированные режимы терапии (2-я и 3-я группы), характерных особенностей результатов СМАД не отмечено. Возраст и давность заболевания у больных сравниваемых групп достоверно не различались.

Психологический статус до начала лечения больных, у которых курс терапии в течение 3 мес оказался неэффективным, характеризовался более низкими, чем у пациентов с достигнутым антигипертензивным эффектом, показателями 9-й шкалы MMPI (соответственно (43,3±5,2) и (59,7±1,7) Т-балла; Р<0,01) и высокими – 0-й шкалы ((63,06±1,60) и (47,0±2,2) Т-балла; Р<0,01), что свидетельствует о более низком уровне активности и оптимизма, недостаточной вере в благоприятный исход заболевания, затруднениях при межличностных контактах, в частности, в установлении контакта с врачом.

Необходимость длительного приема антигипертензивных лекарственных средств с возможным появлением побочных эффектов может приводить к ухудшению качества жизни пациентов и уменьшению приверженности к терапии [8]. Из 127 больных с ГБ, которым была назначена терапия, 26 (20,5 %) прекратили регулярный прием лекарственных препаратов в срок до 1 мес. Они были моложе пациентов, приверженных к антигипертензивной терапии (средний возраст соответственно (49,6±2,0) и (54,4±0,9) года, Р<0,05), у них отмечали более низкие исходные казуальные показатели САД и такие показатели СМАД, как ИВ ДАД, средние ночные САД, ИВ и ИП АД. Выявлены более высокие по сравнению с пациентами, непрерывно лечившимися в течение 3 мес, значения 4-й (соответственно (60,0±2,0) и (50,6±0,8) T-балла; Р<0,001) и 8-й шкал MMPI ((65,5±1,8) и (58,7±1,3) T-балла; Р<0,05), что указывает на склонность к соблюдению "психической дистанции" с окружающим миром, нежелание соблюдать общепринятые нормы, трудности социально-психологической адаптации. Вероятно, эти особенности, определяя отношение к болезни и лечению, являются препятствием к адекватному сотрудничеству.

Согласно полученным результатам, на фоне проводимой терапии на протяжении 12 нед психологическое состояние улучшилось у 85,1 % пациентов, что выражалось в снижении показателей 1-й, 2-й, 6-й, 7-й, 8-й и 0-й шкал MMPI, а также уровня реактивной и личностной тревоги по данным теста Спилбергера. Полученные данные указывают на уменьшение выраженности невротических черт личности больных с ГБ, в частности на снижение тревоги и внутреннего напряжения, психастенических и ипохондрических расстройств, аффективной ригидности, подозрительности, улучшение настроения больных.

В 1-й и 2-й группах достоверное улучшение психологического профиля отмечено по 1-й, 2-й и 7-й шкалам MMPI, отражающим выраженность ипохондрической, тревожно-депрессивной и психастенической симптоматики. Более заметную динамику психологического статуса наблюдали в 3-й группе – снижение показателей 1, 2, 6, 7, 8-й и 0-й шкал. Снижение уровня реактивной и личностной тревоги по данным теста Спилбергера наблюдали во всех группах.

Достоверное ослабление ипохондрических, тревожно-депрессивных и психастенических расстройств (1-я, 2-я и 7-я шкалы) наблюдали как у больных с эффективной антигипертензивной терапией, так и у пациентов с отсутствием адекватного снижения АД. Уменьшение аффективной ригидности, аутичности и связанное с этим улучшение межличностного общения (6-я, 8-я и 0-я шкалы) наблюдали только у лиц, у которых терапия оказалась эффективной.

Психотропные эффекты антигипертензивной терапии, по-видимому, связаны с контролем АД при одно- и двукратном приеме препаратов в течение суток, редкими побочными явлениями, а также влиянием эналаприла и атенолола на центральную нервную систему. Показано снижение метаболизма опиоидных пептидов благодаря блокированию расщепления энкефалинов и пролонгированию их эффектов под действием ИАПФ, снижение активности симпатоадреналовой системы, усиление кровоснабжения головного мозга за счет повышения синтеза оксида азота под действием ИАПФ [3, 9]. Сочетанное применение с гидрохлоротиазидом не уменьшает положительное психологическое влияние эналаприла. Комбинация эналаприла с гидрохлоротиазидом и атенололом усиливает благоприятное воздействие на психологический профиль пациентов благодаря выраженному снижению АД при одновременном более значимом снижении симпатического тонуса под влиянием b-адреноблокатора.

Выводы

При суточном мониторировании артериального давления у 17,5 % лиц с повышенным казуальным артериальным давлением выявляют "гипертензию белого халата". Эти пациенты имеют выраженную ипохондричность, тревожно-мнительные и истероидные черты, повышенное тревожное реагирование на повседневные раздражители.

Положительная динамика показателей суточного мониторирования артериального давления на фоне антигипертензивной терапии в 85,1 % случаев сопровождается улучшением показателей психологического статуса.

Неудовлетворительным результатам антигипертензивной терапии способствуют исходные изменения психологического статуса, характеризующиеся снижением оптимизма и затруднениями при межличностных контактах.

Вероятность отказа от постоянной антигипертензивной терапии возрастает у больных с психологическими особенностями, свидетельствующими о нарушении социально-психологической адаптации, и молодых пациентов с более легким течением заболевания.

Литература

1.Альманах психологических тестов / Под ред. Р.Р. Римского, С.А. Римского. – М.: КСП, 1995. – 400 с.

2.Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности (в клинической медицине и психогигиене). – М.: Медицина, 1976. – 186 с.

3.Глезер Г.А., Шварц Г.Я. Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертонии и недостаточности кровообращения // Кардиология. – 1991. – № 3. – С. 105-110.

4.Остроумова О.Д., Мамаев В.И., Первичко Е.И., Барановская В.В. Артериальная гипертензия и тревожные расстройства // Кардиология. – 2002. – № 2. – C. 95-99.

5.Правило В.С., Белов В.В. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, церебральная гемодинамика и психологические особенности личности: корреляция у молодых мужчин в зависимости от прогноза гипертонической болезни // Терапевт. арх. – 2007. – № 1. – С. 43-46.

6.Angeli F., Verdecchia P., Gattobigio R. et al. White-coat hypertension in adults // Blood Press Monit. – 2005. – Vol. 10 (6). – P. 301-305.

7.Ducher M., Fauvel J.P., Cerutti C. Risk profile in hypertension genesis: A five-year follow-up study // Amer. J. Hypertension. – 2006. – Vol. 19 (8). – P. 775-780.

8.Huggins C.E. Depression linked to poor compliance with antihypertensive regimens. // J. Gen. Intern. Med. – 2002. – Vol. 17. – P. 237-241.

9.Govantes C., Marin J. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on quality of life in hypertensive patients. Pharmacodynamic basis // Fundam. Clin. Pharmacology. – 1996. – Vol. 10. – P. 400-405.

10.Mar J., Rodrнguez-Artalejo F. Which is more important for the efficiency of hypertension treatment: hypertension stage, type of drug or therapeutic compliance? // J. Hypertension. – 2001. – Vol. 19 (1). – P. 149-155.

11.Roerig J.L. Diagnosis and management of generalized anxiety disorder. // J. Amer. Pharm. Assoc. – 1999. – Vol. 39 (6). – P. 811-821.

12.1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines Subcommittee // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 151-185.

Е.А. Соколовская.

Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь.

Укркардіо