Результати опитування лікарів, що лікують пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Відомо, що для запобігання виникненню серцево-судинних ускладнень, ураження органів-мішеней та покращання якості життя необхідно, перш за все, знижувати артеріальний тиск (АТ). У багатьох дослідженнях було показано, що, на жаль, контроль артеріальної гіпертензії (АГ) залишається у всіх країнах світу ще недостатнім [7, 8, 11]. До недавнього часу діяло "правило половини", коли тільки 50 % людей з підвищеним АТ знали про наявність у них АГ, 50 % з них лікувалися та 50 % з них контролювали АТ [2, 9]. За даними NHANES III (National Health and Nutrition Survey), що включали показники 1991–1994 рр., у США тільки 24,4 % пацієнтів з АГ досягали цільового рівня АТ – менше 140/90 мм рт. ст. У інших країнах ситуація була не кращою: в Канаді – 16 %, в Індії – 9 %, в Англії – 6 %, в Росії – 5,7 % [11]. На теперішній час у деяких країнах ситуація покращилася. Так, у США за даними 1999–2000 рр. знають про АГ 70 % хворих на АГ, лікується з них 59 % та 34 % досягають цільового АТ. В Україні за даними епідеміологічних досліджень поширеність АГ становить 29,3 % серед міського населення та 36,8 % серед сільського населення [4]. Знають про наявність АГ 80,8 % хворих у міській популяції та 66,1 % у сільській. Лікуються відповідно 48,6 та 37,4 %, а контролюють АТ відповідно 18,7 та 8,0 %. При цьому, чоловіки значно гірше контролюють АТ – лише 9 та 2,7 % пацієнтів у міській та сільській популяції. За даними італійських дослідників, тільки 33,4 % пацієнтів контролюють АТ, причому контроль систолічного АТ (САТ) значно гірший, ніж діастолічного (ДАТ) АТ [5]. У 2003 р. були опубліковані дані аналізу популяційних досліджень у різних країнах щодо поширеності АГ у світі, згідно з яким найменшою частота АГ була в сільських районах Індії (3,4 % чоловіків та 6,8 % жінок), а найбільшою – в Польщі (68,9 % чоловіків, 72,5 % жінок) [6, 8]. Знають про наявність захворювання від 25,2 % хворих на АГ в Кореї до 75 % на Барбадосі. Лікуються – від 10,7 % пацієнтів у Мексиці до 66 % на Барбадосі. Контролюють АТ (менше 140/90 мм рт. ст.) – від 5,4 % у Кореї до 58 % на Барбадосі. Висновками цього аналізу були – АГ є дуже поширеним захворюванням як у країнах, що розвиваються, так і в країнах економічно розвинених; велика кількість хворих не знає про наявність у них захворювання, а в тих, що лікуються, контроль АТ є неадекватним; необхідно проводити на популяційному рівні заходи, спрямовані на підвищення якості діагностики та лікування АГ, освіти пацієнта.

Взагалі причини недостатнього контролю АТ класифікують на пацієнт-залежні (наявність кількох захворювань, генетичні фактори, фактори зовнішнього середовища, прихильність до лікування), препарат-залежні (монотерапія ефективна тільки у 50 % пацієнтів, прийом ліків призводить до активації систем контррегуляції, прихильність до лікування – одноразовий прийом), лікар-залежні (призначення ефективних доз, застосування немедикаментозної терапії). Заходи ж, спрямовані на покращання контролю АТ, можна розділити на: пов'язані із самим пацієнтом (забезпечення прихильності хворого до лікування), пов'язані з лікарем (забезпечення послідовності лікування – від дільничного терапевта до спеціаліста з лікування АГ, зацікавленість у результатах своєї роботи, підвищення освіти лікаря), пов'язані із системою охорони здоров'я (впровадження страхової медицини, національні програми з лікування та профілактики АГ, освіта пацієнта через рекламу на телебаченні, друковані матеріали, заохочення лікарів до підвищення ефективності лікування АГ, забезпечення системи освіти та підвищення кваліфікації лікарів тощо).

За даними нашої оцінки результатів диспансеризації хворих з АГ в Черкаській області, рутинне активне обстеження пацієнтів протягом року (4 візити пацієнта до лікаря) покращувало контроль АТ – у цілому контроль САТ збільшився на 15,8 %, а контроль ДАТ – на 20,1 %. Проте він залишався все ж таки низьким – загалом тільки 17,9 % пацієнтів мали САТ менше 140 мм рт. ст. та 36,6 % мали ДАТ менше 90 мм рт. ст. [1]. У сільській популяції обстежених контроль САТ був значно нижчим, ніж у міській популяції, – тільки 7,6 % проти 42, 7 % мали САТ менше 140 мм рт. ст. [1]. Серед причин неефективного лікування, виявлених нами, були призначення лікарями низьких доз препаратів, не завжди правильний вибір антигіпертензивного препарату (призначення засобів короткої дії) та недостатнє застосування ефективних комбінованих препаратів. Тому нами було зроблено висновок, що оптимізацію лікування пацієнтів з АГ необхідно починати із навчання лікарів.

Метою дослідження було оцінити за допомогою анонімного анкетування рівень обізнаності лікарів щодо сучасних рекомендацій з лікування артеріальної гіпертензії та виявити основні, на думку опитаних, причини недостатнього контролю артеріального тиску в пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Матеріал і методи

За допомогою розробленої авторами анкети проведено анонімне опитування 66 лікарів, що лікують пацієнтів з АГ у Черкаській області, в тому числі тих (n=30), хто проходив курси підвищення кваліфікації у м. Черкаси на базі філії кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Анкета включала такі запитання: вік; час після закінчення вищого медичного закладу; коли проходили інтернатуру, спеціалізацію та останні курси підвищення кваліфікації; яку спеціальність та категорію маєте; чи берете участь у роботі наукових товариств та конференцій; якими джерелами медичної інформації користуєтеся; чи ознайомлені із Рекомендаціями Українського товариства АГ (2004); якою інформацією користуєтеся для лікування пацієнтів з АГ; яке ставлення до модифікації способу життя у пацієнтів з АГ; що, на думку лікаря, перешкоджає забезпеченню контролю виконання пацієнтом рекомендацій, наданих лікарем; який АТ є цільовим для більшості пацієнтів з АГ; які препарати вважаєте важливими в лікуванні пацієнтів з АГ; які антигіпертензивні препарати частіше призначаєте; які причини повторного візиту пацієнта до лікаря.

На основі отриманих заповнених анкет було створено комп'ютерну базу даних у системі Microsoft Excel. Статистичну обробку проводили за допомогою програми SPSS 13.0. та Microsoft Access.

Результати та їх обговорення

Вік опитаних становив у середньому (49,5±1,2) року, вищі медичні заклади вони закінчили в середньому (25,8±1,2) року тому, пройшли інтернатуру – (23,3±1,1) та спеціалізацію – (15,9±1,5) року тому. Більшість лікарів (47 (71,2 %)) – жінки. За спеціальністю 41 (62,1 %) були терапевтами, 13 (19,7 %) – кардіологами, 3 (4,5 %) – ендокринологами, 1 (1,5 %) – невропатолог, 2 (3 %) – не відповіли на запитання, 7 (10,6 %) – іншими спеціалістами (гастроентерологами, алергологами, лікарями сімейної медицини тощо). Більшість мали першу та вищу категорії – відповідно 25 (37,9 %) та 21 (31,8 %), 11 (16,7 %) – не мали жодної категорії. 28 (42,4 %) були членами наукових товариств, та більшість (57 (86,4 %)) відвідували наукові конференції. На запитання, чи читають вони спеціальну літературу, 43 (65,2 %) відповіли, що читають часто, 13 (19,7 %) – дуже часто та 10 (15,2 %) – інколи. При цьому отримують інформацію з періодичної літератури – 55 (83,3 %) лікарів, з посібників та підручників – 43 (65,2 %), з вітчизняної літератури – 37 (56 %), з монографій – 33 (50 %), з Інтернету – 16 (24,2 %), із зарубіжної літератури – 12 (18,2 %). Відвідування наукових конференцій є джерелом інформації для 25 (37,9 %) лікарів. 18 (27,3 %) та 16 (24,2 %) респондентів відповіли, що рідко та інколи отримують інформацію з наукових конференцій. 3 (4,5 %) ніколи не орієнтуються на інформацію, отриману на конференціях.

Таким чином, опитані лікарі в більшості цікавилися науковою інформацією з питань лікування АГ.

Рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів (2004) читали 57 (86,4 %) респондентів. При цьому більшість відповіли, що повністю дотримуються цих рекомендацій або застосовують у своїй практиці – відповідно 21 (36,8 %) та 19 (33,3 %) лікарів. 15 (26,3 %) та 2 (3,5 %) респонденти мало або зовсім не застосовують зазначені рекомендації при лікуванні хворих з АГ або вважають їх зайвою інформацією.

Вказали, що у своїй практичній діяльності спираються на рекомендації або накази МОЗ України, відповідно 54 (81,8 %) і 52 (78,8 %) лікарі. Це дещо відрізняється від відповідей на попереднє запитання – тільки 70,1 % опитаних лікарів застосовують у своїй практиці положення, викладені у рекомендаціях з лікування та профілактики АГ. Для 30 (45,5 %) лікарів у практичній діяльності має значення інформація, отримана від авторитетів, визнаних у сфері лікування АГ та кардіології, для 24 (36,4 %) – інформація, отримана від представників фармацевтичних компаній, для 22 (33,3 %) – досвід колег по роботі та для 28 (42,4 %) – знання, отримані в інституті.

Більшість – 57 (91,9 %) та 56 (91,8 %) – з тих, що відповіли (n=62 та n=61), вважали, що модифікація способу життя покращує відповідно прогноз захворювання та якість життя у пацієнтів з АГ. Окрім того, 42 (70 %) із 60 респондентів вважали, що спосіб життя має таке ж значення, як і фармакотерапія, 16 (26,7 %) лікарів – менше значення, ніж фармакотерапія. Зміну способу життя рекомендують всі 63 лікарі, які відповіли на запитання, при цьому 16 (25,4 %) з них – не всім пацієнтам, а вибірково. Контролюють виконання рекомендацій часто або дуже часто 30 (48,4 %) лікарів із 62, що відповіли на запитання, 16 (25,8 %) та 13 (21 %) – інколи або рідко, 3 (4 %) – зовсім не контролюють виконання своїх призначень. На запитання, що стримує лікарів контролювати виконання своїх рекомендацій пацієнтом, відповіли лише 35 лікарів. Більшість (10 (28,6 %)) вважають, що це брак часу або завантаженість лікарів, 7 (20 %) – небажання самих пацієнтів, 4 (11,4 %) – відсутність важелів, які б дозволяли лікарю викликати пацієнта на повторний візит, 4 (11,4 %) – відсутність економічного стимулу в лікаря, 2 (5,7 %) – вважають це не справою лікаря, 2 (5,7 %) – відсутність економічних стимулів у пацієнта, 1 (2,9 %) – не знає, як це робити. 4 (11,4 %) лікарі працюють або в стаціонарі, або в системі швидкої допомоги і, на їх думку, не мають змоги слідкувати за пацієнтом тривалий час. 33 (50 %) та 23 (34,8 %) лікарі вважають, що основними причинами повторного візиту до лікаря є ініціатива самого пацієнта або необхідність пацієнта отримати довідку або виписати рецепт. 28 (42,4 %) респондентів самі викликають хворих на повторний огляд. 18 (27,3 %) лікарів вважають, що причиною повторного візиту є диспансеризація.

Таким чином, менша половина лікарів контролюють виконання рекомендацій щодо модифікації способу життя, хоча більшість визнає роль немедикаментозної терапії у комплексному лікуванні пацієнтів з АГ. Найчастіше причиною цього, на думку опитаних, є відсутність зацікавленості лікаря (брак часу та відсутність економічних стимулів).

На запитання, який рівень АТ вважається цільовим для більшості пацієнтів з АГ, 30 (45,5 %) опитаних відповіли, що це рівень 130/80 мм рт. ст. та менше, 32 (48,5 %) – 140/90 мм рт. ст., 3 (4,5 %) – менше 160/90 мм рт. ст., 1 (1,5 %) – менше 160/100 мм рт. ст. Тобто, більшість лікарів є обізнаними щодо рівня АТ, який має бути у пацієнта з АГ для запобігання виникненню ускладнень, але, як показало наше попереднє дослідження, на практиці в цьому регіоні цільового рівня АТ досягали лише в 17,9 % пацієнтів.

Найбільш важливими препаратами в лікуванні АГ 62 (93,9 %) лікарі вважають бета-адреноблокатори та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), 60 (90,9 %) – антагоністи кальцію, 42 (63,6 %) – блокатори рецепторів ангіотензину ІІ, 28 (42,4 %) – статини, 22 (33,3 %) – антиагреганти, 16 (24,2 %) – альфа-адреноблокатори. Препарати, які за визначенням самих лікарів вони найчастіше призначають хворим з АГ, та ті, що були призначені реально при оцінці результатів диспансеризації [1], представлені в таблиці. Бачимо, що перелік препаратів, вибраних лікарями, за даними опитування, відрізняється від тих, які за нашими даними призначають у реальній практиці. Згідно з відповідями самих лікарів вони значно частіше використовують у своїй практиці сучасні препарати, які навіть не згадувалися при оцінці фактичного призначення ліків. Тобто, більшість лікарів знають про рекомендовані сучасні препарати для лікування АГ, але в практичній діяльності частіше користуються іншими препаратами. Слід зазначити, що лікарі усвідомлюють це і у своїх відповідях стараються "прикрасити" свою діяльність. При цьому, дози препаратів, що частіше призначаються за словами самих лікарів, є значно меншими, ніж рекомендовані компаніями-виробниками. Так, метопролол призначається в середньому в дозах – 50–75 мг, лосартан – 38 мг, ірбесартан – 75 мг, леркарнідипін – 7,5 мг, фозиноприл – 5 мг, лізиноприл – 7,5 мг, тоді як рекомендованими є відповідно дози – 100, 50–100, 150, 10–20, 10–20, 10–20 мг. Тобто, за словами самих же лікарів, призначення є не агресивними. 12 % лікарів визнають, що призначають для постійного прийому дигідропіридинові антагоністи кальцію короткої дії. 14 (21,2 %) респондентів вважають за необхідне призначати препарати центральної дії (які саме не вказали), які на теперішній момент не є препаратами першого ряду і можуть застосовуватися лише тоді, коли інші групи антигіпертензивних препаратів не достатньо ефективні. 13 (19,7 %) опитаних рекомендують своїм пацієнтам з АГ метаболічні препарати, які не є необхідними в лікуванні АГ.

Таким чином, більшість лікарів і обізнані щодо рекомендацій з лікування АГ, але не застосовують свої знання в практичній діяльності, і, окрім того, потребують підвищення рівня освіти щодо ефективних доз антигіпертензивних препаратів та необхідності рекомендувати пацієнту (і контролювати) модифікацію способу життя.

Загалом, немедикаментозні методи лікування застосовують у світовій клінічній практиці не дуже часто. Так, за даними великого епідеміологічного дослідження в США, в якому було проаналізовано дані 137,4 млн візитів з приводу АГ, рекомендації щодо дієти отримували лише 35 % пацієнтів, щодо підвищення фізичної активності – 26 %, тоді як за останніми рекомендаціями з лікування АГ (2007) модифікація способу життя має проводитися у всіх хворих з АГ [3, 11]. Найчастіше для зниження АТ у США призначають інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ – у 28 % випадків, діуретики та антагоністи кальцію – у 23 %, b-адреноблокатори – у 15 %. В Україні, за даними відділення популяційних досліджень ННЦ "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска", найчастіше також призначаються інгібітори АПФ – 35 % у міській популяції та 36,9 % у сільській [4]. Проте лідером серед інгібіторів АПФ є каптоприл, який для забезпечення контролю АТ необхідно приймати як мінімум тричі на день, що значно зменшує прихильність хворого до лікування. Значно рідше (в 5 %) призначають у нашій країні діуретики та набагато частіше, особливо в сільській місцевості (16,5 %), – препарати центральної дії, серед яких дуже поширеними є клонідин та похідні раувольфії. Частота призначення комбінованої терапії в США становить 43,8 %, тоді як у м. Києві – 33,3 %. При цьому, як за даними нашого, так і епідеміологічних досліджень, лідерами серед комбінованих препаратів у нашій країні є комбінація каптоприлу з гідрохлоротіазидом, атенололу з гідрохлоротіазидом та похідних раувольфії (адельфан, кристепін, норматенс), тобто комбінації, що значно рідше застосовують у клінічній практиці інших країн.

За даними дослідження Е. Ambrosioni, часто причинами неефективного лікування пацієнтів з АГ в Італії були недостатньо агресивна антигіпертензивна терапія, що призначається лікарями загальної практики, та низька прихильність пацієнтів до рекомендацій щодо зміни способу життя [5]. Спеціальні заняття з лікарями, роз'яснення їм суті рекомендацій Європейського товариства АГ зумовили збільшення через рік контролю АТ на 19,3 % – до 52,7 % (53,6 % хворих мали САТ менше 140 мм рт. ст. та 90,5 % мали ДАТ менше 90 мм рт. ст.). За даними дослідження M. Persson і співавторів, лікарі загальної практики недооцінюють серцево-судинний ризик та не поспішають призначати антигіпертензивні препарати, незважаючи навіть на очевидне підвищення АТ [10]. Тому, на думку авторів цих досліджень, підвищення освіти лікарів є дуже важливим напрямком покращання контролю АТ. У нашому дослідженні більшість опитаних лікарів знали про стандарти лікування хворих з АГ, але через суб'єктивні причини не використовували їх у своїй практичній діяльності.

Більшість опитаних нами лікарів – 56 (84,8 %) – вважають, що пацієнт з АГ може жити довгим повноцінним життям, у 36 (54,5 %) – пацієнти викликають співчуття, у 14 (21,2 %) – нічого не викликають, у 13 (19,7 %) – почуття симпатії, у 3 (4,5 %) – роздратування. Більшість лікарів (32 (48,5 %)) вважають, що пацієнти лише інколи неправильно виконують призначення лікарів, 29 (43,9 %) – часто неправильно. На думку 63 (95,5 %) респондентів, неправильний прийом препаратів зумовлений великою для пацієнтів ціною ліків, 35 (53 %) – незручною схемою прийому препаратів, 32 (48,5 %) – освітою пацієнта, 25 (37,9 %) – відсутністю контролю призначень з боку лікаря, 22 (33,3 %) – віком пацієнтів. Лише 17 (25,8 %) опитаних пов'язують неправильний прийом з відсутністю у пацієнта віри в компетентність лікаря.

Таким чином, усупереч рекомендаціям з профілактики та лікування АГ, близько 30 % лікарів не рекомендують своїм пацієнтам корекцію способу життя та тільки 48,4 % з тих, що надають рекомендації, контролюють їх виконання, 21 % лікарів вважають за необхідне призначати препарати центральної дії як препарати першого ряду, та 19,7 % лікарів вважають, що в лікуванні пацієнтів з АГ одними із основних препаратів є препарати метаболічної дії. Дози препаратів, як за визначенням самих лікарів, так і при фактичному аналізі призначень антигіпертензивної терапії, є значно меншими, ніж рекомендовані виробником. Це дозволяє стверджувати, що покращання освіти лікарів є необхідним фактором підвищення ефективності контролю АТ. Окрім цього, для покращання якості лікування пацієнтів з АГ, на думку опитаних лікарів, необхідно зробити більш доступними для пацієнта сучасні засоби, призначати зручну схему терапії, роз'яснювати пацієнту необхідність лікування (підвищення освіти) та контролю лікарем його призначень.

Висновки

Більшість опитаних лікарів знають про сучасні рекомендації щодо лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, але в практичній діяльності не дуже активно застосовують свої знання.

Всупереч рекомендаціям з профілактики та лікування АГ, близько 30 % лікарів не рекомендують своїм пацієнтам корекцію способу життя та тільки 48,4 % з тих, що надають рекомендації, контролюють їх виконання, 21 % лікарів вважають за необхідне призначати препарати центральної дії як препарати першого ряду та 19,7 % лікарів вважають, що в лікуванні пацієнтів з артеріальною гіпертензією одними з основних препаратів є препарати метаболічної дії. Дози антигіпертензивних препаратів, що за твердженням самих лікарів, вони призначають своїм пацієнтам для контролю артеріального тиску, є значно меншими, ніж рекомендовані компаніями-виробниками, та майже збігаються з даними фактичного призначення ліків.

Для покращання ефективності лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією, на думку опитаних лікарів, необхідно зробити більш доступними для пацієнта сучасні засоби, призначати зручну схему терапії, роз'яснювати пацієнту необхідність лікування (підвищення освіти) та контролю лікарем його призначень.

Література

1.Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Казмирук В.І. Оцінка ефективності лікування хворих на артеріальну гіпертензію: результати однорічної диспансеризації у Черкаській області // Серце і судини. –2007. – № 2. – С. 47-54.

2.Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство. – К.: Морион, 2001. – 527 с.

3.Коваленко В.М., Сіренко Ю.М. Реалізація національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Укр. мед. часопис. – 2003. – № 5. – С. 97-103.

4.Сіренко Ю.М., Горбась І.М., Смирнова І.П. Динаміка статистично-епідеміологічних показників реалізації Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 1. – С. 9-13.

5.Ambrosioni E., Leonetti G., Pessine A. et al. Patterns of hypertension management in Italy: results of a pharmacoepidemiological survey on antihypertensive therapy: Scientific Committee of the Italian Pharmacoepidemiological Survey on Antihypertensive Therapy // J. Hypertension. – 2000. – Vol. 18. – P. 1691-1699.

6.Bonds D., Palla S., Bertoni A. et al. Hypertension treatment in the ambulatory setting: comparison by race and gender in a National survey // J. Clin. Hypertension. – 2004. – Vol. 6. – P. 223-230.

7.Gerbino P., Bramley T., Nightengale B. et al. Effect of medication compliance with antihypertensive therapy on blood pressure control // Amer. J. Hypertension. – 2004. – Vol. 17. – P. 222.

8.Kearney P., Whelton M., Reynolds K. еt al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 22. – P. 11-19.

9.Marques-Vidal P., Tuomilehto J.. Hypertension awareness, treatment and control in community: is the 'rule of haves' still valid? // J. Hum. Hypertension. – 1997. – Vol. 11. – P. 213-220.

10.Persson M., Carlberg B., Tavelin B., Lindholm L. Doctor's estimation of cardiovascular risk and willingness to give drug treatment in hypertension: fair risk assessment but defensive treatment policy // J. Hypertension. – 2004. – Vol. 22. – P. 65-71.

11.2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2007. – Vol. 25. – P. 1105-1187.

Ю.М. Сіренко, Г.Д. Радченко, В.І. Казмирук.

Національний науковий центр "Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска" АМН України, м. Київ.

Головне управління охорони здоров'я Черкаської обласної держадміністрації.

Укркардіо