Есенціальна артеріальна гіпертензія у жінок у період постменопаузи: особливості кальцієвого обміну та стану мінеральної щільності кісткової тканини.

Значення артеріальної гіпертензії (АГ) як фактора ризику серцево-судинних захворювань у жінок таке саме велике, як і у чоловіків [2, 9, 10], але серед великої кількості публікацій про АГ даних щодо статевих відмінностей недостатньо. За повідомленнями ВООЗ, в Європі частота розвитку АГ у жінок віком 35–64 років збільшилася з 13,1 до 36,2 % [11]. Патофізіологічні зміни при АГ, як і фактори ризику її розвитку, в чоловіків і жінок принципово не відрізняються. Проте у жінок є деякі особливості механізмів розвитку АГ під впливом менопаузи, яка супроводжує вікове зниження функції яєчників.

За даними деяких авторів, гіпертонічна хвороба або есенціальна АГ належить до так званих «кальцій-дефіцитних» захворювань людини [7, 8]. При АГ спостерігають різні порушення обміну кальцію [3, 4]. Вважають, що при АГ підвищується активність паратиреоїдного гормону [1, 6], що є, очевидно, наслідком зниження кишкової абсорбції кальцію і спрямоване на підтримання кальціємії шляхом збільшення реабсорбції кальцію у нефроні та перерозподілу іонів між різними депо організму. Досліджень, присвячених АГ у поєднанні з порушеннями розподілу кальцію в організмі чоловіків і жінок, зокрема в кістковому депо, досить мало.

Метою нашої роботи було вивчення особливостей кальцієвого обміну та стану мінеральної щільності кісткової тканини при есенціальній артеріальній гіпертензії у жінок у постменопаузальний період.

Матеріал і методи

У дослідження включено 154 хворих на есенціальну АГ віком 34–62 років і середньою тривалістю захворювання (7,2±3,4) року. Всім хворим проведено загальноклінічне та лабораторно-інструментальне обстеження. Концентрацію кальцію в крові і добову кальціурію визначали стандартизованими методами, рівень паратиреоїдного гормону – імуноферментним методом. Мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ) визначали за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра «DXA» («Lunar», США). Аналізували такі показники: МЩКТ поперекового відділу хребта (в г/см2), відносні показники в одиницях стандартних відхилень (SD): Т – від рівня у здорових молодих людей, Z – щодо здорових людей відповідної вікової групи. Результати вимірювань оцінювали за критеріями ВООЗ.

Обстежено 117 (75,9 %) жінок, з них 93 (60,4 %) – у період постменопаузи, і 37 (24,1 %) чоловіків. У 14 (9,1 %) хворих відзначали есенціальну АГ І стадії, у 123 (79,9 %) – ІІ стадії, у 17 (11,0 %) хворих – ІІІ стадії. До контрольної групи увійшли 30 практично здорових осіб, зіставних за віком і статтю. Крім клінічних ознак основного захворювання, у 42 (27,3 %) хворих з АГ, переважно в жінок у постменопаузальний період, відзначали біль у спині і осалгії, які, на думку деяких авторів, можуть бути проявом трабекулярних мікропереломів кісток [5]. На наявність в анамнезі протягом останніх 5–10 років переломів кісток вказували 11 (7,1 %) пацієнтів.

Статистичну обробку результатів виконували за допомогою пакету програм «Statistica for Windows 5.0» (США). Рангові та параметричні показники порівнювали за допомогою критеріїв Манна-Уїтні та Вілкоксона, кореляційні зв'язки визначали за лінійною кореляцією (r-критерій Пірсона). Для визначення предикторів тяжкості остеодефіциту було проведено багатофакторний покроковий (forward stepwise) аналіз.

Результати та їх обговорення

В обстежених хворих спостерігали тенденцію до зниження вмісту загального кальцію. Добова екскреція кальцію підвищена порівняно з контролем, проте не виходить за межі норми. Найбільш виражену гіпокальціємію (2,09 (2,02–2,14) ммоль/л) реєстрували у хворих з есенціальною АГ ІІІ стадії, що достовірно відрізняється від показника контрольної групи, а також у хворих з есенціальною АГ І стадії. Зниження рівня кальцію у хворих з есенціальною АГ асоціюється з підвищенням екскреції кальцію з сечею, яка є достовірно вищою при есенціальній АГ ІІ і ІІІ стадії порівняно з такою як у контрольній групі, так і у хворих з есенціальною АГ І стадії. Рівні кальціємії і кальціурії у чоловіків і жінок достовірно не відрізнялися.

Рівень циркулюючого ПТГ в обстежених хворих був у межах норми, проте значуще перевищував такий у контрольній групі. Найвищі показники ПТГ реєстрували у групі хворих з есенціальною АГ ІІІ стадії. У пацієнтів з есенціальною АГ ІІ та ІІІ стадії активність лужної фосфатази була більшою, ніж у контрольній групі і у хворих з есенціальною АГ І стадії, що може свідчити про активацію кісткової резорбції і процесів ремоделювання кісткової тканини у цих хворих.

Дослідження стану МЩКТ у хворих на есенціальну АГ показало зростання частоти виявлення демінералізації кісткової тканини при есенціальній АГ ІІ стадії, причому частка пацієнтів зі встановленим остеодефіцитом становила 63,8 %. Остеопенія та остеопороз були найбільш поширеними при есенціальній АГ ІІІ стадії (відповідно 55,9 і 29,4 %). У хворих з есенціальною АГ І стадії МЩКТ становила 1,156 (1,115–1,170) г/см2 і суттєво не відрізнялася від нормальних показників. У хворих з есенціальною АГ ІІ і ІІІ стадії МЩКТ становила відповідно 1,098 (0,989–1,156) і 0,964 (0,894–1,050) г/см2 (Р<0,05). Параметри Т і Z були достовірно нижчими у пацієнтів з есенціальною АГ ІІ і ІІІ стадій, ніж у пацієнтів з есенціальною АГ І стадії.

Встановлено кореляційні зв'язки між основними показниками мінеральної насиченості кісткової тканини та рівнями систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску. Найвищі від'ємні коефіцієнти кореляції виявилися між параметром Т і САТ (r =-0,51) та ДАТ (r =-1,47), а також між МЩКТ і САТ (r =-0,38) та ДАТ (r =-0,36).

Оскільки існує статистично значущий зв'язок стадії АГ з віком, то для оцінки їх значення як предикторів тяжкості остеодефіциту було проведено багатофакторний аналіз методом множинної лінійної регресії. Такий аналіз об'єднаної вибірки хворих (чоловіків і жінок) засвідчив, що як вік, так і стадія АГ є незалежними предикторами вираженості остеодефіциту у хворих (Р<0,001). При введенні в рівняння регресії, крім віку, фактора ступеня АГ значення коригованого R2 зростає від 0,236 до 0,436, тобто вдається описати більшу частку (43,6 %) дисперсії тяжкості остеодефіциту, а стандартизований коефіцієнт b для ступеня навіть більший, ніж для стадії, – відповідно 0,602 і 0,371.

Проаналізовано частоту розвитку і ступінь порушень МЩКТ у обстежених пацієнтів з есенціальною АГ різної статі, з огляду на те, що стать є важливим чинником впливу на втрату кісткової маси у різні періоди життя [5]. Остеопенічний синдром незалежно від ступеня тяжкості виявляли практично з однаковою частотою серед хворих чоловіків і жінок – відповідно у 47,6 і 46,7 %. Щодо остеопорозу, то у жінок його виявляли більш як удвічі частіше, ніж у хворих чоловічої статі (у жінок – 16,6 % випадків, у чоловіків – 7,8 %). А збільшену МЩКТ, тобто остеосклероз, частіше виявляли у чоловіків (8,7 %), ніж у жінок (3,6 %).

Нами проаналізована частота змін МЩКТ у жінок з АГ залежно від стану менструальної функції. У постменопаузальний період кількість жінок з нормальною МЩКТ у 4 рази менша, ніж така у жінок репродуктивного віку, а також зменшується кількість хворих з підвищеною кістковою масою і більш як у 6 разів зростає кількість жінок з остеопорозом.

Отримані дані свідчать про те, що у жінок у постменопаузальний період виявляли достовірно більшу втрату кісткової маси у поперековому відділі хребта, ніж у пацієнток зі збереженою менструальною функцією.

Залежно від тривалості постменопаузального періоду, показник Т і МЩКТ виявилися найнижчими в ранній період постменопаузи (до 3 років) і становили відповідно -1,28 (-(1,52–0,93)) ум. од. і 1,012 (0,946–1,072) г/см2, а також у пізній постменопаузальний період з тривалістю понад 10 років.

При багатофакторному аналізі у жінок з есенціальною АГ при введенні в регресію, крім факторів віку, ступеня або стадії АГ, тривалості захворювання, додатково фактора менопаузи, незалежним предиктором прогресування остеопорозу є саме фактор настання менопаузи (P=0,01). При цьому незалежними предикторами залишаються тривалість захворювання і ступінь підвищення артеріального тиску, а вплив фактора віку стає значно слабшим порівняно з перерахованими вище факторами, і при багатофакторному аналізі вік у жінок у постменопаузальний період не визначають як незалежний предиктор прогресування остеопорозу.

Таким чином, можна стверджувати, що менопауза з притаманними їй гормональними змінами є одним із факторів ризику прогресування демінералізації кісткової тканини у хворих жінок з есенціальною АГ і має суттєвий вплив на процеси ремоделювання кісткової тканини. Прогресування остеопенії і остеопорозу у хворих на АГ зумовлено впливом не тільки таких факторів, як стать, вік, постменопауза, а й негативним впливом самої АГ та порушеннями кальцієвого обміну, які спостерігаються при есенціальній АГ.

Висновки

При прогресуванні есенціальної АГ спостерігали демінералізацію кісткової тканини, підвищення рівня паратиреоїдного гормону і зниження рівня кальцію в крові та збільшення екскреції кальцію з сечею.

У жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією в постменопаузальний період виявлено достовірне зниження мінеральної щільності кісткової тканини і збільшення частоти розвитку остеопорозу порівняно з пацієнтками репродуктивного віку.

Незалежними предикторами прогресування остеопорозу в жінок з есенціальною артеріальною гіпертензією є фактор настання менопаузи і ступінь підвищення артеріального тиску.

Література

1.Головач І.Ю., Попович В.І. Гіперпаратиреоз: стан проблеми на сучасному етапі // Лік. справа. – 2003. – № 3–4. – С. 3-10.

2.Давыдова И.В. Риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в аспекте гормонального континуума // Укр. мед. вісник. – 2006. – № 9. – С. 44-48.

3.Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Мальцев В.И. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. – К.: Морион, 2007. – 160 с.

4.Коломієць В.В., Боброва О.В. Есенціальна гіпертензія і гомеостаз кальцію. – К., 1998. – 196 с.

5.Поворознюк В.В., Григор'єва Н.В. Менопауза та остеопороз. – К., 2002. – 356 с.

6.Рыжов Д.Б., Клюева Н.З., Чурина С.К. Паратиреоидный гипертензивный фактор в плазме крови больных эссенциальной и симптоматической (почечной) артериальной гипертензией // Артер. гипертензия. – 1996. – № 2. – С. 50-53.

7.Fujita T. Osteoporosis: present, past and future // Osteoporosis Int. – 1997. – Vol. 7 (Suppl. 3). – P. 6-9.

8.Lopes-Miranda-Gonsales V., Aleixandre de Artinano M.A. Alterationes del metabolismo del calcio en la hipertension arterial // Med. Clin. Bark. – 1998. – Vol. 111, № 18. – P. 701-709.

9.Lori Mosca, Carole L. Banka, Emelia J. Benjamin et al. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update // Circulation. – 2007. – Vol. 15. – P. 1481-1501.

10.Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S. et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1003-1010.

11.Von Eiff A. W. The effect of estrogens and progestins on blood pressure regulations of normotensive women // J. Amer. Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 109. – P. 887-892.

Н.І. Ярема.

Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського.

Укркардіо