Опыт применения представителя симвастатинов Вабадина фирмы «Берлин-хеми» у пациентов пожилого возраста с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа

При метаболическом синдроме увеличивается риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку вступают в силу наиболее мощные факторы риска — ар­териальная гипертензия и гиперхолестеринемия, гиперинсулинемия/гипергликемия и избыточная мас­са тела. С другой стороны, одной из патогенетических основ атеросклероза и ИБС считается гиперхолестеринемия. Более того, среди известных в настоящее время факторов  риска атеросклероза наиболее значимыми являются нарушение липидного спектра крови, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и возраст. Поэтому, пытаясь снизить или нормализовать нарушения липидного спектра крови, мы априори проводим как первичную, так и вторичную профилакти-ку атеросклероза и ИБС [1].

Наиболее часто и эффектив- но применяемыми гиполипидеми-ческими лекарственными препаратами являются статины. Статины включены в современные рекомендации по лечению пациентов с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, лиц, перенесших мозговые катастрофы. Во многих контролируемых рандомизированных исследованиях (4S, HPS, GREACE и др.) показано, что при приеме статинов снижается риск развития острого коронарного синдрома и значительно повышает­- ся выживаемость. Область использования статинов с каждым годом расширяется.

Среди представителей статинов симвастатин является одним  из наиболее изученных препаратов, эффективность которого доказана во многих исследованиях [2,  3]. На рынке Украины симвастатин представлен многими компаниями, в том числе препаратом Ваба- дин фирмы «Берлин-Хеми».

Симвастатин является ингибитором 3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзим А (HMG-CoA) редуктазы. Он показан при несмешанной гиперхолестеринемии (тип IIа) или смешанной гиперлипидемии (ти- пы IIb и III). По данным исследований, симвастатин снижает концентрацию холестерина липопротеи-дов низкой плотности (ХС ЛПНП). Вместе с тем он незначительно повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и уменьшает уровни триглицеридов (ТГ) в плазме крови. Диапазон доз составляет 5–80 мг/сутки при пероральном однократном приеме в вечернее время. Для лечения гиперхолестеринемии обычная начальная доза составляет 10–20 мг/сутки. Пациенты, которым необходимо значительное понижение ХС ЛПНП (более чем 45 %), могут начать прием с 20–40 мг/сутки в качестве однократной дозы в вечернее время. При высоком риске коронарной болезни сердца обычная доза симвастатина составляет от 20 до 40 мг/сутки даже при отсутствии гиперлипидемии.

Согласно рекомендациям Рабочей группы по проблеме метаболического синдрома, сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний Украинской ассоциации кардиологов и Украинской ассоциации эндокринологов, статины являются препаратами первого ряда для снижения повышенного уровня ХС ЛПНП у пациентов с сахарным диабетом. Больным сахарным диабетом при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца терапию статинами следует назначать независимо от исходного уровня ХС ЛПНП [4].

Частота назначения препара- тов этой группы зависит от их эффективности и безопасности. Не- маловажное значение имеет стоимость препарата. Эффективность и безопасность применения статинов доказаны во многих крупных рандомизированных исследованиях (IDEAL, A to Z, 4S) [2, 3]. Во многом благодаря этим исследованиям частота назначения статинов увеличилась, хотя в Украине она остает- ся крайне низкой, составляя около  1 % [5].

Показания к применению ста- тинов у пожилых возрастают, поскольку при старении увеличивает- ся частота атеросклеротических поражений. С другой стороны, фармакокинетика и фармакодинамика препаратов имеют возрастные особенности, обусловленные возрастными изменениями функционирования организма.

Целью работы была оценка эффективности применения Вабадина у пациентов пожилого возраста  с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа.

Материал и методы

Обследованы 32 больных пожилого возраста, проходивших амбу- латорное лечение в Институте геронтологии АМН Украины. Кри- териями включения в исследова- ние были возраст старше 60 лет,  диагностированная дислипиде- мия и наличие у пациента метаболического синдрома или сахарного диабета 2-го типа. Метаболический синдром констатировали при выявлении 3 или более критериев, рекомендованных АТР III (2001): 1) окружность талии у мужчин свыше 102 см и у женщин свыше 88 см; 2) уровень ТГ > 1,7 ммоль/л;  3) уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,03 ммоль/л и у женщин менее 1,29 ммоль/л; 4) АД > 130/> 85 мм рт.ст.; 5) уровень глюкозы в плазме натощак > 6,1 ммоль/л. Средний возраст обследованных составил 68,5 ± 1,5 года. У всех пациен- тов были такие факторы риска, как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и нарушение  толерантности к глюкозе. Сахарный диабет 2-го типа выявлен у 11 больных. Обследованные принимали базисную терапию, которая включала антигипертензивный препарат группы ингибиторов АПФ и ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сутки. Больные сахарным диабетом получали сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины. В исследование не включали пациентов с известной повышенной чувствительностью к симвастатину и с известными активными заболевания-ми гепатобилиарной системы, почечной недостаточностью и острым панкреатитом в анамнезе.

У большинства больных (68 %) дислипидемия была диагностирована нами впервые. Остальные пациенты принимали гиполипидемические препараты эпизодически и прекратили их прием не позже чем за полгода до исследования.

Для изучения гиполипидемического эффекта оценивалась ди-намика показателей липидограм-мы: общий ХС (ОХС), ХС ЛПНП,  ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, ТГ, индекс атерогенности.

Для контроля безопасности прие-ма Вабадина оценивали активность креатинфосфокиназы (КФК), аланинаминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы и уровень креатинина в сыворотке крови. До и после лечения измеряли артериальное давление, массу тела и окружность талии.

Пациенты принимали Вабадин фирмы «Берлин-Хеми» в течение 4 недель в дозе 20 мг в вечернее время. Если за этот период не был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП (< 2,6 ммоль/л), доза препарата  удваивалась и пациенты еще 4 недели принимали 40 мг Вабадина [6].

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Учитывая нормальное распределение  показателей, результаты представлены в виде средней (М) ± ошибка  средней (m). Достоверность измене- ния показателей в каждой группе оце- нивали с использованием критерия t при уровне достоверности р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При приеме Вабадина в течение 4 недель в дозе 20 мг/сут целевые значения ХС ЛПНП были достигнуты у 22 пациентов (64,7 %). У остальных 10 больных в связи с недостаточной эффективностью доза симвастатина увеличена до 40 мг/сут. После 4 недель приема этой дозы целевые значения ХС ЛПНП получены еще у 7 пациентов. Таким образом, в целом  по группе снижение уровней ХС ЛПНП до 2,6 ммоль/л было достигнуто у 90,6 % пациентов, что подтверждает высокий гиполипидемический эффект препарата.

При анализе исходных значений показателей липидограмммы выявлено, что уровни общего холесте-рина, ХС ЛПНП и триглицеридов значительно превышали нормальные уровни согласно рекомендациям Европейского общества кардио- логов (2003) [7] (табл. 1). На фо- не применения Вабадина в дозе  20 мг/сут отмечено достоверное  (р < 0,01) снижение уровня общего ХС на 31 %, ХС ЛПНП — на 42 %.  На фоне применения Вабадина отмечено достоверное снижение уровня ТГ на 22 % (р < 0,05) и незначительное повышение уровня ХС ЛПВП на 4 %.

Увеличение дозы препарата до  40 мг приводило к усилению гипо-липидемического эффекта, в основном — к более значительному снижению общего ХС и ХС ЛПНП (табл. 2).

Необходимо отметить, что целевой уровень ХС ЛПНП при 4-недельном приеме препарата в до- зе 20 мг/сут не был достигнут у 7 из 11 больных сахарным диабетом 2-го типа. У них снижение общего ХС и ХС ЛПНП было несколько меньше, чем по группе в целом (на 25 и  35 % против 31 и 42 % соответствен-но) (табл. 3).

Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей [8] и сопоставимы с данными, полученными при лечении оригинальным симвастатином зокор (табл. 4). По нашим данным, Вабадин даже несколько превосходил оригинальный препарат в плане снижения общего ХС и ХС ЛПНП. Однако в плане повышения ХС ЛПВП Вабадин уступает зокору.

Гиполипидемическая эффективность Вабадина сопоставима с таковой при применении другой группы статинов — аторвастатинов.

Безопасность Вабадина оценивалась по изменениям уровней КФК, трансаминаз и креатинина сыворотки крови. Средние значения этих показателей в процессе лечения существенно не изменились. Только при использовании дозы 40 мг/сут  в одном случае имело место незначительное (в пределах, не превышающих двукратную верхнюю границу нормы) повышение уровней трансаминаз сыворотки крови. Хо- тя во всех инструкциях к статинам  (и симвастатину в частности) среди побочных эффектов отмечаются явления гепатотоксичности, по мнению некоторых исследователей, повышение трансаминаз на фоне приема статинов является следствием захвата и метаболизма ХС ЛПНП гепатоцитами, снижением уровней нуклеарного фактора кВ, нитротирозина [9]. Эти вопросы дискутируются. Но при тщательном отборе больных для лечения статинами можно уменьшить риск их неблагоприятного воздействия на функциональное состояние печени.

В результате лечения достоверно снизились цифры диастолического артериального давления. Показатели таких величин, как масса тела и окружность талии, не изменились.

Снижение АД при приеме статинов может быть связано с улучшением реологических свойств крови, гиполипидемическим действием, а также с благоприятным влиянием на функцию эндотелия, улучшением микроциркуляции [10, 11].

Таким образом, генерический симвастатин фирмы «Берлин-Хе-ми» Вабадин продемонстрировал высокую эффективность и без-опасность у пациентов пожилого возраста с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го  типа.

Литература1. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendation of the second joint task force of European and other Societies of coronary prevention // Eur. Heart J. — 1998. — Vol. 19. — P. 1434-1503.2. Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J. et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose sim-vastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL stady: a randomized controlled trial // JAMA. — 2005. — 294 (19). — Р. 2537-2445.3. De Lemos J.A., Biazing M.A., Wiviott S.D. et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial // JAMA. — 2004. — 292 (11). — Р. 1307-1316.4. Діагностика і лікування метаболічного синдрому, цукрового діабету, предіабету і серцево-судинних захворювань: методичні рекомендації / Українська асоціація кардіологів і Українська асоціація ендокринологів; уклад.: О.І. Мітченко, В.В. Корпачев та ін. — К., 2009. — 29 с.5. Митченко Е.И. Актуальность метаболического синдрома в профилактике острых сердечно-сосудистых событий: преувеличение риска или недооценка очевидного? // Український кардіологічний журнал. — 2009. — Додаток 1. — С. 185-191.6. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C., N.B., Brewer H.B., Jr, Clark L.T., Hunningha- ke D.B., Pasternak R.C., Smith S.C., Jr, Stone N.J., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. NCEP Report // Circulation. — 2004. — 110. — 227-239.7. Eur. Heart J. — 2003. — 24. — 1601-1610.8. Jones P.H., Davidsone M.H., Stein E.A. et al. and STELLAR Study Group. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvaststin, simvastatin and pravastatin across doses (STELLAR Trial) // Am. J. Cardiol. — 2003. — 92. — 152-160.9. Ilke Sipahi, E. Murat Tuzcu, Paul Schoenhagen, Katherine E. Wolski, Stephen J. Nicholls, Craig Balog, Timothy D. Crowe, Steven E. Nissen. Effects of Normal, Pre-Hypertensive, and Hypertensive Blood Pressure Levels on Progression of Coronary Atherosclerosis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — 48. — 833-838.10. Strey C.H., Young J.M., Lainchbury J.H., Frampton C.M., Nicholls M.G., Richards A.M., Scott R.S. Short-term statin treatment improves endothelial function and patients with non-ischemic heart failure // Heart. — 2006 Nov. — 92 (11). — 1603-9.11. örem C., Uydu H.A., Yilmaz R., Gökce M., Baykan M., Eminagaoglu S. and örem A. The Effects of Atorvastatin Treatment on the Fibrinolytic System in Dyslipidemic Patients // Jpn. Heart J. — 2004. — 45. — 977-987.