Ремоделювання та функціональний стан лівого шлуночка у хворих з ізольованою систолічною гіпертензією.

Патологічне підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) спостерігається протягом життя у більшої частини населення розвинених країн [4]. Оскільки з віком у популяції зростає рівень САТ і знижується або не змінюється рівень діастолічного артеріального тиску (ДАТ), у похилому і, особливо, старечому віці домінує ізольована систолічна гіпертензія (ІСГ), яка є потужним фактором ризику серцево-судинної захворюваності та смертності [10]. В осіб похилого віку артеріальна гіпертензія (АГ) залишається потужним фактором ризику виникнення інсульту, серцевої недостатності та ішемічної хвороби серця (ІХС), що зумовлює важливість зниження підвищених рівнів САТ i пульсового артеріального тиску (АТ) [9]. Передумовою успішної профілактики ускладнень АГ є також корекція уражень органів-мішеней, у тому числі гіпертрофії та дисфункції серцевого м'яза. Але, на відміну від ізольованої діастолічної та систоло-діастолічної АГ (СДАГ), особливості структурно-функціональних змін міокарда та можливості їх зворотного розвитку при ІСГ в осіб похилого віку до цього часу з'ясовані недостатньо.

Метою дослідження була оцінка ремоделювання та функціонального стану лівого шлуночка у хворих з ізольованою систолічною гіпертензією порівняно з пацієнтами із систоло-діастолічною артеріальною гіпертензією і здоровими особами середнього та похилого віку, встановлення факторів формування гіпертрофії лівого шлуночка на тлі ізольованої систолічної гіпертензії.

Матеріал і методи

У дослідження включено 67 пацієнтів з ІСГ, послідовно обстежених у регіональному кардіологічному центрі (39 чоловіків і 28 жінок, віком 46–76 років). Серед них 56 хворих із стійким підвищенням САТ 1-го і 11 – 2-го ступеня. У 53 пацієнтів діагностували супутню ІХС з дифузним кардіосклерозом і/або стенокардією напруження І або ІІ функціональних класів (ФК) за класифікацією Канадського серцево-судинного товариства. У 42 пацієнтів виявляли ознаки серцевої недостатності І або ІІ ФК за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації. У 34 хворих реєстрували гіперхолестеринемію, у 27 – ожиріння 1-го або 2-го ступеня, у 19 – куріння, в 6 – компенсований цукровий діабет 2-го типу, 7 пацієнтів раніше перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку. Загалом, у 49 (73,1 %) пацієнтів додатковий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень АГ оцінили як дуже високий, у 18 (26,9 %) – як високий. На момент контрольного дослідження хворі не отримували регулярної антигіпертензивної терапії принаймні протягом 4 тиж.

Окремо обстежено 47 пацієнтів із СДАГ (24 – з підвищенням АТ 1-го і 23 – 2-го ступеня): 34 чоловіки і 13 жінок віком 43–77 років, а також 19 практично здорових осіб віком 50–74 роки. В дослідження не включали хворих із симптоматичними АГ, підвищенням АТ 3-го ступеня, декомпенсованою серцевою недостатністю, вадами клапанного апарату серця, після перенесеного інфаркту міокарда або нестабільної стенокардії, з вираженою дилатацією (кінцеводіастолічний розмір (КДР) понад 6,0 см) або систолічною дисфункцією (фракція викиду (ФВ) менше 40 %) лівого шлуночка (ЛШ), фібриляцією передсердь, частою екстрасистолією, постійно-зворотними тахікардіями, вираженою синусовою тахікардією (понад 100 скорочень за 1 хв) або брадикардією (менше 55 скорочень за 1 хв), хронічними обструктивними захворюваннями легень, тиреотоксикозом.

Діагноз ІСГ або СДАГ базувався на двох офісних вимірюваннях АТ, здійснених за допомогою ртутного сфігмоманометра у сидячому положенні хворого під час кожного з двох візитів до лікаря з інтервалом не більше 2 тиж. У розрахунок включали середній показник АТ. ІСГ діагностували у випадку підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і більше при рівні ДАТ менше 90 мм рт. ст. Ступінь підвищення АТ у хворих із СДАГ встановлювали за вищим показником АТ (САТ або ДАТ).

У всіх учасників дослідження здійснювали добове моніторування АТ за допомогою приладу «АВРМ-04» («Meditech», Угорщина). За протоколом дослідження, вимірювання АТ виконували через кожні 10 хв у ранкові години, через кожні 15 хв у денні години, через кожні 30 хв у нічні години. Враховували середні показники САТ, ДАТ і пульсового АТ за 24 год, в активний і пасивний періоди доби, а також показники часового індексу. При визначенні циркадного ритму САТ використовували такі показники добового індексу [9]: оптимальне нічне зниження – на 10–20 %, недостатнє – 0–10 %, надмірне – понад 20 %, стійке підвищення АТ уночі – менше 0 %.

Ехокардіографічні вимірювання здійснювали за рекомендаціями Американського товариства з ехокардіографії (ASE) [5]. З парастернального доступу по довгій осі ЛШ у М-режимі визначали КДР ЛШ, товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП) і задньої стінки (ТЗС) ЛШ на рівні стулок мітрального клапана. Масу міокарда (ММ) ЛШ вираховували за формулою ASE-cube:

ММ ЛШ = 1,04 x (КДР ЛШ + ТМШП + ТЗС ЛШ)3 – – 1,04 x (КДР ЛШ)3 – 13,6 [5].

Індекс ММ (ІММ) ЛШ вираховували за формулою:

ІММ ЛШ = ММ ЛШ/ППТ,

де ППТ – площа поверхні тіла.

Відносну товщину стінки (ВТС) ЛШ вираховували як 2 x ТЗС ЛШ/КДР; гранична величина ВТС становила 0,45. ФВ ЛШ визначали за загальноприйнятою методикою в М-режимі. Гіпертрофією ЛШ (ГЛШ) вважали підвищення ІММ ЛШ понад 125 г/м2 [9]. Типи геометричного ремоделювання встановлювали за класифікацією групи R. Devereux [3].

Доплерехокардіографічне дослідження здійснювали в імпульсному та постійному режимах. Трансмітральний потік реєстрували з 4-камерного зображення при розташуванні контрольного об'єму на рівні кінців стулок мітрального клапана. Щоб зменшити коливання положення контрольного об'єму, обстеження починали з рівня кільця мітрального клапана, просуваючись до кінців стулок, та обирали позицію, з якої реєстрували найвищі швидкості потоків [7]. За кривою трансмітрального потоку реєстрували максимальну швидкість раннього (Е) та пізнього (А) наповнення, їх співвідношення (Е/А), час сповільнення піку Е (DесT). Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT) визначали у постійному режимі при положенні променя між передньою стулкою мітрального клапана та вихідним трактом ЛШ [7].

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакету прикладних програм Statistica for Windows 5.0. Оскільки групи були різні за чисельністю і розподіл більшості параметричних показників у них не відповідав закону нормальності (згідно з тестом Шапіро–Вілкса), то їх описували за медіаною (нижній–верхній квартилі) і порівнювали за допомогою непараметричного критерію Манна–Уїтні. Для порівняння якісних характеристик (таблиці частот) застосовували критерій c2.

Результати та їх обговорення

Групи пацієнтів з ІСГ, СДАГ і здорових осіб достовірно не відрізнялися за віком та індексом маси тіла. Частка пацієнтів з ІХС та ускладненнями АГ також не відрізнялася. Рівні систолічного АТ і частота скорочень серця (ЧСС) були незначно, але достовірно вищими в пацієнтів із СДАГ, порівняно з хворими на ІСГ. Проте основні показники структури міокарда у групах пацієнтів з ІСГ і СДАГ істотно не відрізнялися. У пацієнтів із СДАГ виявлено достовірно більш виражені зміни показників діастолічного наповнення ЛШ, зокрема, нижчі значення амплітуди піку Е і співвідношення Е/А. Але співвідношення Е/А у групах обстежених не виходило за межі норми для відповідного віку [2]. Незважаючи на зміни інших доплерехокардіографічних показників (DecT, IVRT), порівняно з контрольною групою, їх рівень також не відповідав визначеним європейськими експертами критеріям діастолічної дисфункції міокарда. Можна припускати, що вказана особливість зумовлена поширеною тенденцією до «псевдонормалізації» структури потоку через мітральний клапан, особливо в пацієнтів похилого віку з поєднанням АГ та ІХС. Водночас, у пацієнтів з ІСГ спостерігали виражені зміни розмірів камер серця, товщини стінок і маси міокарда, а також показників DecT та IVRT, порівняно зі здоровими особами відповідного віку.

У пацієнтів з ІСГ важливим чинником формування структурно-функціональних змін міокарда був ступінь підвищення САТ. При ІСГ 2-го ступеня спостерігали більш виражені зміни розмірів лівих камер серця, товщини стінок та ІММ ЛШ. Крім того, поряд з вищими показниками САТ спостерігали більш відчутні зміни показників діастолічного наповнення ЛШ. Утім, частково їх можна було пояснити незначними, але достовірними відмінностями рівня ДАТ.

Для уточнення факторів, які асоціюються з ГЛШ та визначають її формування у хворих з ІСГ, було оцінено кореляційні зв'язки ІММ ЛШ з показниками АТ та іншими параметрами структурно-функціонального стану міокарда. Встановлено, що ІММ ЛШ не залежав від віку обстежених, їх зросту та маси тіла. Водночас, було виявлено достовірний зв'язок ІММ ЛШ з рівнями офісного САТ (r=0,44; p<0,001), пульсового АТ (r=0,45; p<0,001) та середнього САТ за 24 год (r=0,40; p=0,001). Серед показників добового моніторування АТ на ІММ ЛШ впливали рівень САТ у денні (r=0,40; p=0,001) та нічні (r=0,41; р=0,001) години, а також часовий індекс для САТ за 24 год (r=0,35; р<0,01). Не встановлено достовірного зв'язку ІММ ЛШ з показниками ДАТ.

Крім наявних за визначенням змін товщини стінок ЛШ та його КДР, ГЛШ супроводжувалася також іншими змінами структурно-функціонального стану міокарда. Зокрема, було виявлено достовірний зв'язок ІММ ЛШ і діаметра ЛП (r=0,35; р<0,01), часу сповільнення першого піку (r=0,32; р<0,01), а також негативний зв'язок з ФВ ЛШ (r=-0,56; р<0,001) та амплітудою піку А трансмітрального потоку (r=-0,29; р<0,05), що узгоджується з можливою «псевдонормалізацією» потоку через мітральний клапан на тлі підвищення тиску наповнення ЛШ зі збільшенням вираженості ГЛШ.

Далі було оцінено типи геометрії ЛШ у пацієнтів з ІСГ. У 4 пацієнтів виявили нормальну геометрію, в одного – концентричне ремоделювання, в 19 – ексцентричну гіпертрофію, в 43 – концентричну гіпертрофію ЛШ. У пацієнтів із СДАГ зазначені типи ремоделювання ЛШ були зареєстровані відповідно у 2, 3, 10 і 32 пацієнтів (Р=0,46 для відмінностей між групами ІСГ і СДАГ). Отже, в обох групах переважала концентрична ГЛШ, що, очевидно, зумовлено відбором пацієнтів із стійким підвищенням АТ. Частота реєстрації того чи іншого типу ремоделювання ЛШ у хворих з ІСГ достовірно не залежала від статі пацієнтів, індексу маси тіла, ступеня підвищення САТ, а також його добового профілю.

При порівнянні підгруп пацієнтів з ІСГ і концентричним або ексцентричним типами ГЛШ не зареєстровано достовірних відмінностей основних демографічних характеристик, частоти виявлення та вираженості вивчених факторів ризику серцево-судинних захворювань. Зазначені підгрупи не відрізнялися також за рівнями АТ при офісному вимірюванні та добовому моніторуванні. Показник ІММ ЛШ у пацієнтів з концентричною і ексцентричною ГЛШ становив відповідно 147,1 (130,3–162,1) і 119,0 (112,4–137,0) г/м2 (Р<0,001). Незважаючи на відсутність достовірних відмінностей амплітудних показників трансмітрального потоку, а також IVRT, у пацієнтів з концентричною ГЛШ виявили більш виражене збільшення DecT, порівняно з таким в осіб з ексцентричною ГЛШ (відповідно 220 (190–240) і 200 (190–210) мс, Р<0,05).

Проведене дослідження свідчить про тяжкість ураження серця у хворих з ІСГ переважно старших вікових груп. Хоча наявність у 92,5 % пацієнтів ехокардіографічних ознак ГЛШ можна частково пов'язати з віком обстежених, домінування концентричної гіпертрофії – найбільш небезпечного типу ремоделювання [6] – повністю узгоджується з характеристикою додаткового серцево-судинного ризику у хворих з ІСГ як високого або дуже високого [1]. Очевидно, формування того чи іншого типу ремоделювання ЛШ більше залежало не від добового профілю АТ, а від наявності супутніх захворювань, передусім ІХС.

На особливу увагу заслуговують показники діастолічного наповнення ЛШ в обстежених пацієнтів. Найбільш виражені зміни структури трансмітрального потоку були виявлені в пацієнтів із СДАГ, а також у пацієнтів з ІСГ 2-го ступеня. Отримані дані свідчать про те, що факторами формування порушень діастолічної функції ЛШ можуть бути виражене підвищення САТ і підвищення ДАТ. З іншого боку, зміни доплерехокардіографічних показників могли частково бути пов'язані з віком обстежених. Їх невідповідність формальним критеріям діастолічної дисфункції міокарда скоріше свідчить не про незначну частку пацієнтів з порушеннями діастолічної функції ЛШ, а про обмеження оцінки цих порушень за характеристиками потоку через мітральний клапан [8].

Таким чином, ГЛШ спостерігають у більшості пацієнтів з ІСГ старших вікових груп, причому найчастіше – концентричну ГЛШ. Формування ГЛШ у хворих з ІСГ тісно пов'язане зі ступенем підвищення САТ. Збільшення ІММ ЛШ супроводжується дилатацією ЛП, погіршенням насосної функції ЛШ та порушенням діастолічного наповнення ЛШ. Зміни структури трансмітрального потоку більш виражені при СДАГ, ніж при ІСГ.

Література

1.Cuspidi C., Ambrosioni E., Mancia G. et al. Role of echocardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk in patients with essential hypertension: the Assessment of Prognostic Risk Observational Survey // J. Hypertension. – 2002. – Vol. 20. – P. 1307-1314.

2.European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure // Eur. Heart J. – 1998. – Vol. 19. – P. 990-1003.

3.Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Amer. Coll. Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550-1558.

4.Kaplan N.M. Clinical hypertension. – 7th ed. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. – 638 p.

5.Levy D., Svage D., Garrison R.I. et al. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy (The Framingham Heart Study) // Amer. J. Cardiology. – 1987. – Vol. 59. – P. 956-960.

6.Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C. et al. Left ventricular concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients // Hypertension. – 2004. – Vol. 43. – P. 731-738.

7.Nishimura R.A., Abel M.D., Tajik A.I. et al. Assessment of diastolic function of the heart: background and current applications of Doppler-echocardiography. Part I. Physiologic and pathophysiologic features // Mayo Clin. Proceed. – 1989. – Vol. 64. – P. 71-81.

8.Ogunyankin K.O., Burggraf G.W., Abiose A.K., Malik P.G. Validity of revised Doppler echocardiographic algorithms and composite clinical and angiographic data in diagnosis of diastolic dysfunction // Echocardiography. – 2006. – Vol. 23. – P. 817-828.

9.The Task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 1462-1536.

10.Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S. et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study // J. Amer. Med. Assoc. – 2002. – Vol. 287. – P. 1003-1010.

О.Б. Децик, О.Й. Жарінов, І.М. Тумак.

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ; Львівський обласний кардіологічний центр МОЗ України.

Украинский кардиологический журнал