Структурно-функціональні зміни міокарда лівого шлуночка, добового профілю артеріального тиску та рівня кальційрегулюючих гормонів у пацієнтів з гіпертонічною хворобою.

Мембранна концепція патогенезу артеріальної гіпертензії (АГ) пов'язує початок захворювання з порушенням структури та іонотранспортної функції клітинних мембран [7]. Унаслідок генетично зумовленої мембранопатії посилюється потік іонів кальцію (Са2+) всередину клітини, що викликає її перевантаження кальцієм ("кальцієвий парадокс"), підвищення контрактильності гладком'язових клітин судин і артеріального тиску (АТ). Цей механізм виникнення АГ отримав додаткове підтвердження завдяки винайденню антагоністів кальцію, які блокують повільні потенціалзалежні кальцієві канали L-типу [12].

Важливість вмісту кальцію для реалізації більшості біологічних процесів в організмі визначає надійна багатоступенева система регуляції кальцієвого обміну [4]. Провідну роль у регуляції обміну кальцію відводять гормону прищитоподібних залоз – паратгормону та гормону щитоподібної залози – кальцитоніну. Відомо, що у фізіологічних умовах зміни концентрації кальцію в сироватці крові регулює рівень секреції паратгормону, тобто існує зворотний зв'язок між функціональною активністю прищитоподібних залоз і вмістом кальцію в крові [13]. Секреція кальцитоніну зумовлена підвищеним рівнем Са2+ в сироватці крові і спостерігається тільки при значній гіперкальціємії [5].

Поодинокі дослідження рівнів кальцитоніну і паратгормону у хворих з АГ проводилися лише з урахуванням ступеня гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ). Вони показали, що з підвищенням АТ зростає вміст кальцитоніну в крові, в той час як рівень паратгормону змінюється недостовірно [3]. На цей час немає робіт, за якими можна було б охарактеризувати роль кальцитоніну в розвитку АГ, а також недостатньо вивчено структурно-функціональне ремоделювання серця залежно від функціонального стану щитоподібної та прищитоподібних залоз [1]. С. Кушаковский [6], поділяючи хворих з АГ на різні клініко-патогенетичні форми, виділяє "кальційзалежний" варіант як наслідок вторинного гіперпаратиреозу у відповідь на екзогенний дефіцит кальцію. У літературі також відсутня інформація про зв'язок добового профілю АТ і функціональної активності щитоподібної та прищитоподібних залоз.

Метою роботи було вивчення добового профілю артеріального тиску, рівня кальційрегулюючих гормонів та структурно-функціонального стану лівого шлуночка і їх можливих взаємозв'язків у хворих з гіпертонічною хворобою різних стадій.

Матеріал і методи

Обстежено 61 хворого з гіпертонічною хворобою (ГХ) – 38 жінок і 23 чоловіків віком 24– 72 роки (у середньому (49,86±2,89) року), які перебували на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні ЦМКЛ м. Івано-Франківська. За класифікацією залежно від уражень органів-мішеней, рекомендованою Українським науковим товариством кардіологів (1999) і ухваленою VI Конгресом кардіологів України (2000), ГХ І стадії діагностована у 12 хворих, ІІ стадії – у 31, ІІІ стадії – у 18 хворих. Контрольну групу становили 10 практично здорових осіб.

Добове моніторування АТ (ДМАТ) проводили за допомогою апарата "Cardiotens-01" ("Meditech", Угорщина). Протокол включав вимірювання АТ кожні 15 хв удень (6.00–23.00) і кожні 30 хв уночі (23.00–6.00). Результативними вважали дослідження з понад 50 якісними вимірюваннями протягом доби. За допомогою комп'ютерної програми для кожного дослідження обчислювали середній добовий, денний та нічний АТ, часовий індекс (ЧІ) гіпертензії – відсоток результатів вимірювань, що перевищують норму (при АГ – понад 50 %), та добовий індекс (ДI). Хворі, в яких ступінь зниження АТ у нічний період порівняно з денним становив 10–20 %, належали до типу "dipper", менше 10 % – "non-dipper", більше 20 % – "over-dipper", 0 % і менше – "night-peaker".

Окрім проведення загальноклінічних обстежень, усім хворим імуноферментним методом визначали рівні в сироватці крові паратгормону за допомогою набору "І-PTH ELISA Kit" (США) та кальцитоніну – за допомогою набору "Calcitonin ELISA Kit" (США).

Ехокардіографічне дослідження виконували на апараті "Logоc-500" (Німеччина) з визначенням товщини міжшлуночкової перегородки (ТМШП), задньої стінки (ТЗС) ЛШ, фракції викиду (ФВ), розміру лівого передсердя (ЛП), кінцеводіастолічного (КДО) та кінцевосистолічного (КСО) об'єму ЛШ. Масу міокарда (ММ) ЛШ визначали за формулою згідно з рекомендаціями Американського товариства з ехокардіографії (ASE-convention):

ММ ЛШ=0,8x1,04x[(ТМШП+КДР+ТЗС ЛШд)3 – КДР3]+0,6.

Індекс ММ (ІММ) ЛШ визначали, поділивши ММ ЛШ на площу поверхні тіла. Ознаками гіпертрофії ЛШ вважали величину ІММ ЛШ більше 110 г/м2 для жінок і більше 125 г/м2 для чоловіків або величину ММ ЛШ більше 225 г.

Результати досліджень обробляли статистично за допомогою програми Statistica 5,0 з обчисленням середньої арифметичної похибки, використанням t-критерію Стьюдента та проведенням кореляційного аналізу.

Результати та їх обговорення

Середні значення показників ДМАТ наведено в табл. 1. У хворих з ГБ І стадії показники систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) АТ – середньодобові (доб), середньоденні (д) та середньонічні (н) – статистично достовірно перевищували такі в осіб контрольної групи на 11–17 %, причому рівні АТ були значно вищими вночі, ніж удень. Якщо середньоденний САТ перевищував нормативні показники на 15,4 %, а середньоденний ДАТ – на 13,4 % (Р<0,01), то середньонічні показники були вищими, ніж в осіб контрольної групи, відповідно на 17,1 і 15,1 % (Р<0,01). ЧІ у хворих на ГХ І стадії становив (58,9±2,71) %. Половина пацієнтів мала добовий профіль АТ "dipper", 25 % – "over-dipper" і 25 % – "non-dipper".

ММ ЛШ у хворих на ГХ І стадії з профілем "non-dipper" була в 1,7 разу більшою, ніж у пацієнтів з профілем "dipper" (Р<0,01). За даними Є.П. Свіщенко [10], при підвищенні середнього АТ на 10 мм рт. ст. маса ЛШ збільшується на 20 г, а середньодобовий АТ (за даними ДМАТ) тісно корелює з ММ ЛШ. ФВ – показник систолічної функції ЛШ – у хворих з добовим профілем АТ "dipper" і "non-dipper" була не зміненою і суттєво не відрізнялася, що пояснюється механізмом підтримання насосної функції серця та посиленням його скоротливості при ГХ.

Рівень паратгормону у всіх обстежених не перевищував меж норми, але у хворих на ГХ ІІІ стадії він був достовірно вищим (Р<0,05), ніж у пацієнтів з ГХ І і ІІ стадії (табл. 2). Враховуючи можливу роль кальційрегулюючих гормонів у підтриманні рівня кальцієвого гомеостазу, ми проаналізували динаміку рівнів паратгормону і кальцитоніну у хворих на ГХ залежно від добового профілю АТ. Зокрема, у хворих на ГХ І стадії з добовим профілем "non-dipper" рівень паратгормону був в 1,6 разу більшим (Р<0,001), ніж у хворих з профілем "dipper", і в той же час не перевищував такий у здорових. З іншого боку, рівні паратгормону, які відповідають показникам від середини норми до верхньої границі, за даними В.В. Коломієць і співавторів [5], W.G. Goodman і співавторів [13], свідчать про безсимптомний перебіг гіперфункції прищитоподібних залоз. Рівень кальцитоніну у всіх хворих на ГХ І стадії був вищим у 2,7 разу порівняно з таким у осіб контрольної групи, в пацієнтів з добовим профілем АТ "non-dipper" – в 1,2 разу більшим, ніж у хворих з профілем "dipper".

В обстежених з ГХ ІІ стадії середньодобовий САТ (див. табл. 1) перевищував показники осіб контрольної групи на 36,13 мм рт. ст., а ДАТ – на 18,6 мм рт. ст. (Р<0,001). У хворих і осіб контрольної групи різниця середньоденних рівнів САТ і ДАТ була вдвічі вищою, ніж середньонічних. Порівняно з пацієнтами з ГХ І стадії у хворих на ГХ ІІ стадії виявлено більшу питому вагу осіб з добовим профілем АТ "non-dipper" (32,2 %) та наявність хворих з профілем "night-peaker" (22,6 %).

Рівень паратгормону у хворих на ГХ ІІ стадії з добовим профілем "non-dipper" був у 2,1 разу вищим, ніж в обстежених з профілем "dipper", і на 19,1 % (Р<0,01) вищим, ніж у пацієнтів з типом "night-peaker". Аналогічними були зміни вмісту кальцитоніну: його рівень у хворих з добовим профілем АТ "non-dipper" був в 1,8 разу вищим порівняно з таким у пацієнтів з добовим профілем "dipper" та в 1,3 разу вищим, ніж в осіб з профілем "night-peaker". Ці дані узгоджуються з експериментальним дослідженням на щурах з АГ [8], а підвищення концентрації кальцитоніну підтверджує гіпотезу про порушення гормональної регуляції обміну Са2+ при експериментальній АГ.

У всіх хворих з ГХ ІІ стадії ММ ЛШ та ІММ ЛШ перевищували аналогічні показники в осіб контрольної групи на 15 % (табл. 4). У пацієнтів з патологічними типами добового профілю АТ "non-dipper" і "night-peaker" порівняно з хворими з профілем "dipper" ММ ЛШ була відповідно на 14,4 % (Р<0,05) і 15 % (Р<0,01) більшою. Діаметр ЛП, показник систолічної функції ЛШ (ФВ), КДО ЛШ та КСО ЛШ у хворих на ГХ ІІ стадії з різними типами добових кривих АТ суттєво не відрізнялися.

У хворих на ГХ ІІІ стадії не відзначено зниження АТ у нічний та денний періоди, а серед типів добових кривих переважав "night-peaker" – 33,3 % пацієнтів. У них спостерігали більшу ММ ЛШ – на 12,1 % порівняно з пацієнтами, що належали до типу "dipper", і на 7,4 % – порівняно з "non-dipper".

Прогресуюче збільшення ММ ЛШ, за даними Д.В. Преображенського і співавторів [9] – це, з одного боку, компенсаторна реакція, спрямована на покращання функціонального стану серця, а з другого – фактор ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Різниця показника ФВ – критерію насосної функції – у пацієнтів з різними типами добових кривих АТ була недостовірною, що пояснюється відсутністю серцевої декомпенсації за систолічним типом в обстежених хворих. Діаметр ЛП у хворих на ГХ ІІ та ІІІ стадії збільшувався відповідно на 8 та 14 % (Р<0,05), що свідчить про розвиток діастолічної дисфункції, але не залежав від добового профілю АГ. Показники КДО та КСО ЛШ достовірно відрізнялися лише у хворих з ГХ ІІІ стадії, що також свідчить про наявність вираженої діастолічної дисфункції ЛШ у цієї категорії пацієнтів [2].

Рівень паратгормону у хворих на ГХ ІІІ стадії залежав від типу добового профілю АТ: в осіб з типом добових кривих "non-dipper" був у 3,2 разу вищим, ніж у пацієнтів з профілем "dipper" (Р<0,01), і в 1,5 разу вищим, ніж у осіб, що належали до типу "night-peaker" (Р<0,05). Аналогічну тенденцію спостерігали і при дослідженні рівня кальцитоніну.

Між ступенем нічного зниження САТ і ДАТ та структурними змінами міокарда встановлено прямий кореляційний зв'язок між недостатнім зниженням у нічний час САТ і ДАТ та ММ ЛШ у хворих на ГХ ІІ стадії, зокрема між САТ і ММ ЛШ (r=0,43, t=2,12, p<0,05), ДАТ і ММ ЛШ (r=0,42, t=1,83). Аналогічну залежність також спостерігали у хворих на ГХ ІІІ стадії. Встановлено прямий кореляційний зв'язок між ММ ЛШ і середньонічним САТ (r=0,53, t=2,17, p<0,05) та ІММ ЛШ і середньонічним САТ (r=0,5, t=2,5, p<0,05).

Вищенаведені дані підтверджують думку інших дослідників про те, що вираженість гіпертрофії ЛШ пов'язана з різницею показників нічного і денного АТ, яка характеризує добовий ритм АТ [11]. Нами також встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем паратгормону та зростанням ММ ЛШ при всіх стадіях ГХ: у осіб з ГХ І стадії – r=0,64, t=2,64, ІІ стадії – r=0,41, t=1,68, ІІІ стадії – r=0,61, t=2,02 (р<0,05).

Серед можливих причин безсимптомної гіперфункції прищитоподібних залоз у хворих з ГХ можна виділити гіперреактивність симпатичної нервової системи, в результаті чого симпатикотонія стимулює секрецію паратгормону [14].

Таким чином, у результаті проведеного дослідження виявили порушення добового ритму АТ у вигляді недостатнього нічного зниження САТ і ДАТ, підвищення середніх величин САТ і ДАТ, збільшення ЧІ гіпертензії з прогресуванням ГХ. Гіпертрофія ЛШ як маркер прогресування ГХ залежить від добового профілю АТ. Вивчення концентрації кальційрегулюючих гормонів залежно від різних типів добових кривих АТ показало найбільшу залежність між недостатнім зниженням АТ у нічний час та підвищенням рівня паратгормону більше середньостатистичної норми у хворих з профілем АТ "non-dipper" та "night-peaker".

Висновки

У хворих з гіпертонічною хворобою встановлено недостатнє фізіологічне нічне зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску, а з прогресуванням захворювання – збільшення часового індексу гіпертензії. Середньонічні рівні систолічного і діастолічного артеріального тиску в пацієнтів з гіпертонічною хворобою всіх трьох стадій перевищують середньоденні показники.

Гіпертрофія лівого шлуночка як маркер прогресування артеріальної гіпертензії залежить від добового профілю артеріального тиску. Середньодобовий артеріальний тиск тісно корелює з величиною маси міокарда лівого шлуночка. Маса міокарда лівого шлуночка залежить від типу добового профілю артеріального тиску: є достовірно більшою в пацієнтів з патологічними типами "non-dipper" та "night-peaker", ніж у хворих з добовим профілем "dipper".

Формування артеріальної гіпертензії супроводжується, крім структурно-функціональних змін міокарда, безсимптомною гіперфункцією прищитоподібних залоз та підвищеною концентрацією кальцитоніну.

Одержана стійка кореляція між недостатнім зниженням АТ у нічний час та підвищеною концентрацією паратгормону більше середньостатистичної норми у хворих з добовим профілем "non-dipper" та "night-peaker".

Література

1.Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей / Под редакцией И.И. Дедова. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.

2.Булкина О.С., Талицкий К.А., Карпов Ю.А. Гипертрофия миокарда левого желудочка как модифицируемый фактор риска: новые возможности коррекции // Кардиология. – 2006. – № 3. – С. 68-72.

3.Бобров В.А., Поливода С.Н. Метаболизм кальция при вариантных формах гипертрофии "гипертензивного" сердца // Кардиология. – 1992. – Т. 32, № 1. – С. 42-45.

4.Ван-Цвайтен П.А. Плодотворное взаимодействие фармакологических, патофизиологических и клинических исследований гипертонии // Междунар. мед. журн. – 2001. – № 3. – С. 209-218.

5.Коломієць В.В., Боброва О.В. Есенціальна гіпертензія і гомеостаз кальцію: Монографія. – К.: Четверта хвиля, 1998. – 196 с.

6.Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь): Причины, механизмы, клиника, лечение. – СПб: Сотис, 2002.

7.Постнов Ю.В. О роли кальциевой перегрузки митохондрий и энергетического дефицита в патогенезе первичной артериальной гипертензии // Кардиология. – 2001. – № 1. – С. 3-9.

8.Постнов Ю.В. Недостаточность образования АТФ в связи с кальциевой перегрузкой митохондрий как источник повышения артериального давления при первичной гипертензии // Кардиология. – 2005. – № 10. – С. 4-11.

9.Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. и др. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность // Кардиология. – 2003. – № 10. – С. 99-104.

10.Свищенко Е.П. Проблема гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией // Укр. мед. часопис. – 2001. – № 1 (21). – С. 6-8.

11.Сєркова В., Горобець Н., Андрушко І. Добовий ритм артеріального тиску й ураження органів-мішеней у хворих із артеріальною гіпертензією // Ліки. – 2005. – № 7-8. – С. 112-114.

12.Abernethy D.R. Schwartz J.B. Drug therapy. Calcium-antagonist drugs // New Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341. – P. 1447-1457.

13.Goodman W.G., Veldhuis J.D., Belin T.R. et al. Suppressive effect of calcium on parathyroid hormone release in adynamic renal osteodystrophy and secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. – 1997. – Vol. 51. – P. 1590-1595.

14.Popovtzer M.M., Knochel J.P., Kumar R. Disoders of calcium, phosphorus, vitamin D and parathyroid hormone activity // Renal and electrolyte disoders. – 1996. – Р. 211.

І.Г. Купновицька, Н.В. Губіна.

Івано-Франківський державний медичний університет.

Украинский кардиологический журнал