Школа хворого на гіпертонічну хворобу як фактор підвищення ефективності лікування артеріальної гіпертензії

Серцево-судинна патологія й, зокрема, артеріальна гіпертензія (АГ), як в усьому світі, так і в Україні, сьогодні є найпоширенішим неін-фекційним захворюванням і основною причиною смертності та інвалідизації хворих [3–6, 14].

У цих умовах особливої актуальності набувають довготривалі популяційні програми боротьби з АГ [3, 4, 6]. В Україні з 1999 р. діє Національна програма профілактики і лікування АГ [5], пріоритетними напрямками якої є: інформаційне забезпечення населення щодо небезпеки АГ та її наслідків; активне формування здорового способу життя; усунення або обмеження негативного впливу факторів ризику (ФР); наукові дослі-дження, спрямовані на вивчення механізмів виникнення АГ, запобігання розвитку ускладнень, поліпшення якості життя (ЯЖ) хворих на АГ.

Проте проблема впровадження результатів цих досліджень у практику охорони здоров'я ще не вирішена. Так, за даними офіційної статистики, знають про наявність АГ 76,5 % сільських і 79 % міських жителів України, з них лікуються відповідно 42,1 і 50,5 %, а ефективно лікуються – тільки 6,4 і 17,7 % [4]. Іншими словами, ефективного контролю АГ, згідно з Національними рекомендаціями [3], у більшості хворих не досягають.

Низька прихильність пацієнтів до лікування, пов'язана з багатьма суб'єктивними й об'єктивними причинами, визнається сьогодні більшістю фахівців як найбільш суттєва перешкода для успішного лікування хворих з АГ [1, 2, 7–9, 11, 12].

Актуальним напрямом у формуванні прогресивних підходів щодо подолання проблем, пов'язаних з неефективністю лікування АГ, є застосування освітніх програм для пацієнтів, що вже стає стандартом у лікуванні цієї категорії хворих [1, 2, 8, 9, 11]. Світовий досвід наочно демонструє не тільки високу клінічну, а й економічну ефективність цієї форми роботи [1, 2, 7, 8, 12]. Так, низка зарубіжних досліджень показала, що навчання пацієнтів за спеціальною структурованою програмою з епідеміології, клінічних і терапевтичних аспектів АГ більш ніж у половини хворих сприяє досягненню цільового рівня артеріального тиску (АТ) та підвищенню прихильності до лікування [7, 8], достовірному зниженню АТ і зростанню частоти проведення самоконтролю АТ [12].

Водночас, у доступній вітчизняній літературі проблеми організації та впровадження освітніх програм з навчання хворих основам самоконтролю АГ, на наш погляд, недостатньо висвітлені.

Метою дослідження була оцінка клінічної ефективності реалізації освітньої програми навчання пацієнтів за результатами роботи школи хворого на гіпертонічну хворобу (ШГХ) упродовж 9 міс у межах виконання Національної програми профілактики і лікування АГ в Україні.

Матеріал і методи

ШГХ організовано на клінічній базі кафедри терапії, фізіотерапії і курортології Запорізької медичної академії післядипломної освіти (медсанчастина комбінату "Запоріжсталь" та заводу "Дніпроспецсталь").

За 9 міс в умовах терапевтичної клініки кафедри проведено профілактичне консультування та обстежено 104 хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ), з подальшим їх проспективним спостереженням.

Пацієнтів було розподілено на дві групи: 1-ша (основна) – 58 хворих, що пройшли навчання в ШГХ, 2-га (група порівняння) – 46 осіб, що не брали участі в освітній програмі ШГХ. Групи обстежуваних достовірно не відрізнялися за статтю, віком, тривалістю захворювання, рівнем АТ, основними клінічними проявами і структурою супутньої патології.

Критерії включення в дослідження: наявність ГХ, добровільна згода хворих на навчання у ШГХ. Критерії виключення з дослідження: вік понад 75 років, виражені прояви дисциркуляторної енцефалопатії III стадії з інтелектуально-мнестичними розладами. ГХ верифіковано за критеріями ВООЗ [14], Європейського товариства кардіологів [6] та відповідно до Національних рекомендацій з профілактики і лікування АГ [3].

Для оцінки клінічної ефективності застосування освітньої програми на вихідному етапі і після курсу навчання у ШГХ методом анкетування пацієнтів за допомогою спеціально розроблених опитувальників визначали такі параметри: інформованість про наявність АГ (ступінь підвищення АТ, стадія АГ); інформованість про ФР; прихильність до лікування; досягнення цільового рівня АТ [4]; показники ЯЖ; частота гіпертензивних кризів (ГК) та пов'язаних з ними госпіта-лізацій; самостійний контроль АТ.

Усім хворим проводили комплексне клініко-інструментальне й лабораторне обстеження з метою уточнення генезу АГ, стадії ГХ та ступеня підвищення АТ, визначення ступеня тяжкості ураження органів-мішеней, ризику розвитку ускладнень.

Протягом періоду спостереження хворі обох груп отримували комплекс індивідуалізованої антигіпертензивної терапії відповідно до сучасних стандартів лікування АГ [3, 6] із включенням раціонального режиму, дієти, медикаментозних засобів: діуретиків, бета-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністів кальцію, антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ та ін. – за показаннями.

Для оцінки показників ЯЖ використовували опитувальник – Short Form (SF-36) [13] за шкалами: фізичне функціонування; рольове фізичне функціонування; біль; загальний стан здоров'я; життєздатність; соціальне функціонування; ро-льове емоційне функціонування; психічне здоров'я.

Для оцінки прихильності пацієнтів до лікування використовували тест Моріскі–Гріна [10], що включає 4 запитання: 1) чи забували ви коли-небудь прийняти препарати? 2) чи ставитеся ви іноді неуважно до годин прийому ліків? 3) чи пропускаєте ви прийом препаратів, якщо почуваєте себе добре? 4) якщо ви почуваєте себе погано після прийому ліків, чи пропускаєте ви наступний прийом? Відповідь "Так" означає 0 балів, "Ні" – 1 бал. Прихильними до лікування вважали хворих, які набирали 4 бали, не прихильними – менше 3.

Навчання у ШГХ проводили за розробленою нами програмою. Цикл навчання включав 6 занять (двічі на тиждень) тривалістю 90 хв. Групи пацієнтів формувалися на підставі попереднього консультативного відбору за віком, рівнем інтелекту, освіти, інтересам і складалися з 12– 15 осіб. Темами занять були обрані такі.

Методи викладення матеріалу: інтерактивна лекція-бесіда, інтерактивний семінар, практичні заняття з вимірювання АТ, обчислення індексу маси тіла, калорійності раціону та ін. Використовували мультимедійні й інші технічні засоби навчання, методичні розробки, відеофільми, відеоролики, буклети, освітні статті, брошури.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням t-критерію Стьюдента, з достовірністю різниці середніх величин при Р<0,05.

Результати та їх обговорення

За попереднім опитуванням, більшість обстежених вважали оптимальним й ефективним лікуванням таке, що дозволяє контролювати АТ й не змінює ЯЖ.

На початку спостереження про наявність АГ, ступінь та стадію захворювання були інформовані 32 (55,1 %) пацієнти 1-ї та 28 (62,3 %) – 2-ї групи, про ФР ГХ та серцево-судинних захворювань – відповідно 26 (45,3 %) та 15 (33,6 %) хворих. У 17 (29,5 %) осіб 1-ї та у 16 (34,5 %) – 2-ї групи відзначали ГК з лікуванням у стаціонарі 1–2 рази на рік.

Щоденний самоконтроль АТ здійснювали 19 пацієнтів (33,4 %) 1-ї та 13 (27,8 %) – 2-ї групи. Прихильними до лікування за тестом Моріскі–Гріна вважали себе 18 (31,4 %) осіб 1-ї та 12 (26,5 %) – 2-ї групи. Цільового рівня АТ на тлі лікування на початку спостереження досягнуто у 12 (19,4 %) хворих 1-ї та у 7 (15,5 %) – 2-ї групи. Змін ЯЖ при початковому анкетуванні не відзначали лише 9 (13,5 %) пацієнтів основної групи та 6 (11,2 %) хворих групи порівняння.

Результати спостереження протягом 9 міс за хворими на ГХ основної групи, що брали участь в освітній програмі ШГХ, показали достовірне підвищення рівня інформованості пацієнтів про наявність АГ, її ступінь та стадію ГХ з 55,1 до 100 %; про ФР – з 45,3 до 100 %; поліпшення загальної оцінки ЯЖ – з 13,5 до 89,7 % (P<0,001).

Стабілізацію клінічного стану (відсутність загострень, кризів) спостерігали у 77,4 % пацієнтів 1-ї групи. Відзначено позитивну динаміку рівнів систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) АТ: вони знизилися відповідно до (140,6±1,8) та (80,3±1,74) мм рт. ст. Цільових рівнів АТ було досягнуто у 39 (68,1 %) хворих порівняно з 19,4 % до навчання у ШГХ.

Частота ГК і пов'язаних з ними госпіталізацій достовірно знизилася з 29,5 до 9,2 % (P<0,001).

У 1-й групі 47 (80,6 %) хворих стали самостійно контролювати АТ і вести щоденник пацієнта з АГ (порівняно з 33,4 % до навчання), що сприяло поліпшенню взаємодії між лікарем і хворим. Прихильними до лікування після курсу навчання в ШГХ вважали себе 45 (78,5 %) пацієнтів порівняно з 18 (31,4 %) на початку (P<0,001).

У групі порівняння також відзначали достовірну позитивну динаміку: суттєво підвищився показник щоденного самоконтролю АТ (58,9 % порівняно з 27,8 %, Р<0,05), поліпшився підбір адекватної антигіпертензивної терапії, однак інформованість пацієнтів про ФР, прихильність до лікування, досягнення цільових рівнів АТ, загальна оцінка ЯЖ залишалися низькими (відпо-відно 35,2; 28,9 та 17,8 %). Частота ГК недостовірно зменшилася (з 34,5 до 33,8 %) в осіб з ГХ I та II стадії. Рівні САТ і ДАТ знизилися несуттєво – відповідно до (158,9±1,69) та (96,1±2,06) мм рт. ст.

При оцінці вихідних показників ЯЖ було виявлене їх зниження порівняно з віковою нормою за всіма параметрами в обох групах обстежених. Найбільш виражене відхилення від вікової норми відзначали за шкалами: фізичне функціонування (на 33,6 %), рольове фізичне функціонування (на 56,7 %), рольове емоційне функціонування (на 41,9 %). Такі показники, як біль, загальний стан здоров'я, життєздатність, соціальне функціонування і психічне здоров'я, на початковому етапі також були нижчими за вікову норму, але не достовірно.

Після проведеного навчання пацієнтів у ШГХ достовірно покращилися показники ЯЖ за всіма шкалами опитувальника SF-36 (табл. 2). Так, досягнуто достовірне підвищення показника фізичного функціонування порівняно з вихідним рівнем на 13,2 бала, що корелювало з клінічно вираженим збільшенням толерантності до фізичного навантаження (Р<0,05) та паралельним зростанням показників рольового фізичного функціонування на 11,3 бала (Р<0,05) й рольового емоційного функціонування – на 11,8 бала (Р<0,05).

Після навчання у ШГХ суттєво (на 15,4 бала, Р<0,001) підвищився показник болю (при оцінці цього показника використовується зворотний рахунок значень), що достовірно корелювало з регресом клінічних проявів та суб'єктивної вираженості больового синдрому: зменшенням частоти та інтенсивності головного і ангінозного болю.

Після курсу навчання в ШГХ у пацієнтів 1-ї групи відзначено достовірне зростання показника психічного здоров'я пацієнтів на 9,9 бала (Р<0,05), що свідчить про поліпшення та стабілізацію психічного стану хворих на ГХ як позитивний фактор ефективності контролю АГ.

Достовірне підвищення показника загальної оцінки здоров'я на 7,8 бала (Р<0,05) порівняно з вихідними значеннями також характеризувало результативність навчання пацієнтів у ШГХ.

Суттєве зростання показника життєздатності на 13,4 бала (Р<0,05) свідчило про підвищення енергійності пацієнтів, рівня їх життєвої активності після курсу навчання в ШГХ. Важливо, що ці зміни спостерігали переважно у хворих похилого віку.

У групі порівняння також відзначали позитивну динаміку показників ЯЖ (фізичне функціо-нування, рольове фізичне функціонування, рольове емоційне функціонування, біль, життє-здатність), але різниця показників була не достовірною. Відзначено недостовірне погіршення ЯЖ у пацієнтів з ГХ II і III стадії за рахунок збільшення частоти ГК.

Таким чином, результати проведених дослі-джень демонструють високу клінічну ефектив-ність впровадження освітньої програми в ШГХ в умовах терапевтичної клініки.

На користь результативності навчання сві-дчать позитивні зміни з інформованості та підвищення мотивації пацієнтів з АГ до оздоровлення. Показано, що впровадження освітніх програм для пацієнтів з ГХ достовірно підвищує (майже вдвічі) прихильність пацієнтів до лікування, суттєво покращує показники ЯЖ хворих.

Навчання у ШГХ супроводжувалося значним (більш ніж утричі) збільшенням кількості пацієн-тів, які досягли цільового рівня АТ (критерій адекватності терапії АГ), що збігається з даними літератури [8].

Покращання показників ЯЖ при навчанні у ШГХ певною мірою можна пов'язати з досягненням у більшості пацієнтів цільового рівня А. Це підтверджується даними дослідження НОТ [15], в якому виявлено достовірне поліпшення ЯЖ у пацієнтів з досягнутим у результаті терапії рівнем ДАТ менше 85 мм рт. ст., порівняно з групою, в якій рівень ДАТ був більше 90 мм рт. ст.

Освітня технологія з використанням програми ШГХ позитивно впливала на зниження частоти ускладнень АГ. Так, у групі слухачів ШГХ достовірно (втричі) знизилася частота ГК та пов'язаних з ними госпіталізацій.

Таким чином, на підставі проведеного до-слідження показано, що впровадження освітніх програм для пацієнтів з ГХ є вагомим додатковим резервом підвищення якості лікування цієї категорії хворих та ефективного контролю АТ.

Використання освітньої медичної профілактичної технології, спрямованої на багатофакторну профілактику АГ при навчанні пацієнтів у ШГХ, сприяє досягненню кінцевої мети реалізації Національної програми профілактики і лікування АГ в Україні: зниженню захворюваності населення на АГ, ішемічну хворобу серця, судинні ураження мозку, смертності від ускладнень АГ, підвищенню тривалості і ЯЖ хворих на серцево-судинні захворювання.

Висновки

Навчання пацієнтів з гіпертонічною хворобою за освітньою медичною профілактичною програмою у школі хворого на гіпертонічну хворобу сприяє підвищенню інформованості, формуванню активної позиції хворих щодо лікування й профілактики артеріальної гіпертензії, оптимізації способу життя.

Навчання у школі хворого на гіпертонічну хворобу за розробленою авторами методикою сприяє ранньому виявленню і профілактиці ускладнень артеріальної гіпертензії, адекватному контролю артеріального тиску, зниженню частоти гіпертензивних кризів та госпіталізацій, підвищенню якості життя пацієнтів з гіпертонічною хворобою.

Навчання пацієнтів у школі хворого на гіпертонічну хворобу є ефективним додатковим методом комплексної терапії хворих на гіпертонічну хворобу і перспективою для подальшого наукового розроблення і впровадження в практику роботи стаціонарних та амбулаторно-поліклінічних установ.

Література

1.Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая и ишемическая болезнь сердца: Руководство для врачей, обучающих пациентов в школе больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. – М.: Медицина, 2003. – 336 c.

2.Конради А.О., Соболева А.В., Максимова П.А. и др. Обучение больных гипертонической болезнью – бессмысленная трата времени или реальный инструмент повышения качества контроля заболевания? // Артериальная гипертензия. – 2002. – Т. 6, № 8. – С. 217-220.

3.Рекомендації Української Асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії // Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України. – К., 2004. – 86 с.

4.Сіренко Ю.М. Значення контролю артеріального тиску при артеріальній гіпертензії // Здоров'я України. – 2006. – № 17 (150). – С. 12.

5.Смірнова І.П., Горбась І.М. Результати реалізації програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії // Нова медицина. – 2004. – № 4 (15). – С. 12-14.

6.Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. – 2003. – Vol. 21. – P. 1011-1053.

7.Cuspidi C., Lonati L., Sampieri L. et al. To better know hypertension: educational meetings for hypertensive patients // Blood Pressure. – 2000. – Vol. 9. – P. 255-259.

8.Cuspidi C., Sampieri L., Macca G. et al. Improvement of patients knowledge by a single educational meeting on hypertension patients // Bratisl. Lek Listy. – 2003. – Vol. 15, № 1. – P. 57-61.

9.Horvathova H., Kimlikova K., Balazovjech I., Kyselovic I. Compliance and the therapeutic effect in patients with arterial hypertension // Bratisl. Lek Listy. – 2003. – Vol. 104, № 4–5. – P. 149-154.

10.Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence // Med. Care. – 1986. – Vol. 24. – P. 67-73.

11.Neutel J., Smith D. Improving patient compliance: a major goal in the management of hypertension // J. Clin. Hyperten-sion. – 2003. – Vol. 5. – P. 127-132.

12.Waeber B., Burnier M., Brunner H.R. How to impruve ad- herence with prescribed treatment in hypertensive patients? // J. Cardiovasc. Pharmacol. – 2000. – Vol. 36 (Suppl. 3). – P. 23-26.

13.Ware J.E., Snow K.K., Kosinsky M., Gandek B. SF-36. Health Status Survey. Manual and interpretation Guide. – Boston, 1993.

14.WHO–ISH Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the management of mild hypertension // J. Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – P. 151-183.

15.Wiklund I., Hailing K., Ryden-Bergsten T., Fletcher A. Does lowering the blood pressure improves the mood? Quality of life results from the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study // Blood Pressure. – 1997. – Vol. 6, № 6. – P. 357-364.

О.І. Токаренко, О.Є. Алипова, О.С. Чабанна.

Запорізька медична академія післядипломної освіти.

Украинский кардиологический журнал